PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro Nomor 15 Kudus Kode Pos 59311
Telp. (0291) 438152 Faks (0291) 435030
Email : dinkes@kuduskab.go.id Website : dinkes.kuduskab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 002/BAST.MASKIN.PKM/02.26/2021440/ /04.04/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. EMY RUYANAH : Kepala UPT Puskesmas Jekulo Kudus dengan alamat
JI. Raya Kudus Pati Km 10 No. 24 Klaing Jekulo
Kudus dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk
dan atas nama UPT Puskesmas Jekulo , yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes : Plt. Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Bidang
Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan selaku
Pejabat Pembuat Komitmen dengan alamat di Jl.
Diponegoro No. 15 Kudus dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Kudus, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor

002/PPK/BAPF.MASKIN.PKM/02.26/2021 tanggal 6 Januari 2021 Pekerjaan Belanja Jasa
Perawatan dan Pengobatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Tahun 2020 Kegiatan Pelayanan
dan Pembiayaan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan untuk kegiatan Pelayanan dan
Pembiayaan Kesehatan pekerjaan Belanja Jasa Perawatan dan Pengobatan Masyarakat
Miskin di Puskesmas Tahun 2020 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus dengan baik
dan lengkap sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor
002/PPK/BAPF.MASKIN.PKM/02.26/2021 tanggal 6 Januari 2021

Apabila dikemudian hari setelah diadakannya pemeriksaan baik intern maupun ekstern
2. ternyata ditemukan penyimpangan ataupun ketidak sempurnaan dari pekerjaan tersebut,
maka PIHAK KESATU masih bertanggungjawab atas hasil pekerjaan, termasuk didalamnya
kualitas /mutu atas hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat sebenarnya dan ditandatangani di atas
materai Rp.10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) dalam rangkap 4 (empat), lembar pertama

dan lembar kedua masing –masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan lembar-lembar
selanjutnya untuk Dinas / Instansi terkait .

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas Jekulo
KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN
SUMBER DAYA KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. ANDINI ARIDEWI , M.Kes dr. EMY RUYANAH

Pembina NIP.19680208 200904 2 001
NIP. 19731008 200501 2 009