Berkas RKM Tubuhan Rev 1

USULAN KEGIATAN
KEGIATAN INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DALAM PENGENDALIAN STUNTING DAN TB
MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
Disusun oleh:
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
KKM_1341 TUBUHAN
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) DESA TUBUHAN

KECAMATAN KENOHAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN 2021
BUPATI KUTAI KARTANEGARA
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Edi Damansyah, M.Si
Jabatan : Bupati Kutai Kartanegara
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada
Daerah Lokus Stanting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan bekerja
sama dengan Kabupaten Kutai Kartanegara dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
pengendalian Stunting dan TB secara akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana jamban sehat dan sarana cuci alat/bahan
pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya serta intervensi lainnya untuk rumah sehat
yang akan terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat pencapaian akses
sanitasi tahun 2021.
3. Bersedia untuk menerapkan Juknis Intervensi Kesehatan Lingkungan. Demikian surat
Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Tenggarong
Pada tanggal :
BUPATI KUTAI KARTANEGARA
Drs. Edi Damansyah, M.Si

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan H.R Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telpon (021)5201590 Pswt. Dirjen 2201, Setditjn 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905
Dit Kesjor 7909, Dit Gizi Masyarakat, Dit Promkes dan Dayamas 84826
Faxsimile (021)52031177
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK MASYARAKAT
(SELAKU PENANGGUNG JAWAB SWAKELOLA)
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh sembilan bulan Maret tahun dua ribu dua satu, yang
bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Muksin
Jabatan : Kepala Desa
NIK : 6402090102730001
Alamat Kantor : Jl. Bangdes RT. 04 No. 16 Desa Tubuhan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk tahun
anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban dan sarana jamban
sehat dan sarana cuci alat/bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya serta intervensi
lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa
melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA
sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan
swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan
dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang saling
menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-masing
pihak dalam rangka peningkatan kualitas sanitasi lingkungan pada daerah sulit melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut :
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/Alat Pangan
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga
4. Tempat Sampah Terpilah, dan
5. Ventilasi dan atau Genteng Kaca
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Pengadaan Barang/Jasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan
Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut pihak kedua,
yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK
penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat)
Desa.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA
PASAL 5
4. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung
mulai tanggal dua puluh sembilan Maret tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan tanggal
dua puluh enam Juli tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu
tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
5. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera
ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini,
maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau
berakhir.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan
dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Muksin

NIP. 196512131991012001
Faxsimile (021)52031177
PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
Tanggal : 30 Maret 2021
Pada hari ini selasa tanggal tiga puluh bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl.
HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan
12950, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor :
HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14 Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : Yunus

Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Tubuhan Kecamatan Kenohan
Kab/Kota Kutai Kartanegara Propinsi Kalimantan Timur yang berkedudukan di
Desa Tubuhan (alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor :
6402090108860001(NIK), berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Tubuhan
nomor : 09.2005/06/SK-KKM/TBH-KN/III/2021 tanggal dua puluh enam, bertindak
untuk dan atas nama masyarakat Desa Tubuhan selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Kedua belah pihak memperhatikan :

1. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM);
3. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
4. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola;
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
7. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5
April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi
Tahun 2020;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan
Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah
untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya
beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat
dari dampak penyebaran virus covid-19;
11. Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian
Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021;
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan
Revisi DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021;
13. Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/390/2021 tanggal 21
Januari 2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa (PKTD)
Pengelolaan Intervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan TB Tahun
2021 ;
14. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
Desa Tubuhan Nomor : 09.2005/06/SK-KKM/TBH-KN/III/2021 tanggal 26 Maret 2021;
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna
membiayai pelaksanaan kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian
Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang tertuang
dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Tubuhan Tahun 2021 sesuai yang tertera di
bawah ini :
Paraf Pihak Pertama ………… Paraf Pihak Kedua …………
No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Biaya Upah Kerja (30%) 1 PT 45.000.000 Maksimal
2. Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT 97.500.000 Minimal
bahan/alat pangan, instalasi pengolahan
air limbah cair rumah tangga, tempat
sampah terpilah dan ventilasi dan atau
genteng kaca (65%)
3. Pemberdayaan masyarakat / rapat dan 1 PT 7.500.000 Maksimal
administrasi (5%)
Total Dana 150.000.000
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak
dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis
Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
4). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Tubuhan
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)
Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM Yunus

NIP 197007301994031001 Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
TAHUN 2021
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana
cuci bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah
terpilah dan ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat desa
Tubuhan
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa Tubuhan Kecamatan Kenohan Kab. Kutai
Kartanegara dipilih oleh kepala Desa setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.
II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM;
d) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat
(sebagai bentuk transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim Persiapan
a) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang
memenuhi syarat kepada masyarakat;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat
bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi lingkungan;
c) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB
sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana
lainnya yang dipilih masyarakat;
d) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana
cuci bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat
desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari :
 Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
 Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
 RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan
fasilitator teknis yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);
e) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
k) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat, Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan;
4. Tim Pelaksana
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
f) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
g) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis):
h) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;
4. Tim Pengawas
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0%, 70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
c) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
d) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
e) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan;
f) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan
teknis kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47
pada juknis);
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan
1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk
untuk pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
4. “amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama;
5. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara
bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang
berasal dari masyarakat desa/kelurahan;
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka
pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.
V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Tubuhan
dapat melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan
bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.
VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Tubuhan sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah).
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana
Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja
Direktorat Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :
a. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000) maksimal
b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal
c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000)
maksimal
2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian :
a. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal
b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal
c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000) maksimal
Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan
telah diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli)
3) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM,
Bendahara KKM)
4) Melampirkan usulan pembangunan sarana
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,-
6) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang
ditandatangani oleh Ketua KKM
7) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
8) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada
Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku
penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft
copy.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan
dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan
oleh Kepala Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan
3) Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas
sanitarian dan ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota.
4) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,-
6) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
7) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan
kepada Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan
Pangan selaku penanggungjawab kegiatan melalui alamat email :
pktdstbmplus@gmail.com berupa soft copy.
VII. Sumber Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima
puluh juta rupiah).
VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama
Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.
IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
X. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat desa;
XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk
perjanjian kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas
adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan
itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan
melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang
wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan
syarat kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp.
10.000,-
XVI. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat khusus
dan pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu
oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan
(amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja
Sama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan
baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan Tubuhan selaku PIHAK KEDUA
agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan
dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020.


NIP 197007301994031001 Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
TAHUN 2021
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut :
6. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
7. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
8. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana
cuci bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah
terpilah dan ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat desa
Tubuhan
9. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa Tubuhan Kecamatan Kenohan Kab. Kutai
Kartanegara dipilih oleh kepala Desa setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
10. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.
II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

5. Ketua
f) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
g) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
h) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM;
i) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
j) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan;
6. Bendahara
c) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
d) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat
(sebagai bentuk transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
7. Tim Persiapan
l) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang
memenuhi syarat kepada masyarakat;
m) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat
bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi lingkungan;
n) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB
sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana
lainnya yang dipilih masyarakat;
o) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana
cuci bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat
desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari :
 Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
 Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
 RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan
fasilitator teknis yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);
p) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
q) Merekrut tenaga kerja;
r) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
s) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
t) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
u) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
v) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat, Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan;
8. Tim Pelaksana
j) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
k) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
l) Membuat laporan tentang keadaan material;
m) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
n) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
o) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
p) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis):
q) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
r) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;
9. Tim Pengawas
g) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
h) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0%, 70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
j) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
k) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan;
l) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan
teknis kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47
pada juknis);
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

6. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk
untuk pembayaran upah harian dan administrasi;
7. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
8. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama;
9. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara
bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Tenaga Pelaksana.

3. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang
berasal dari masyarakat desa/kelurahan;
4. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka
pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.
V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Tubuhan
dapat melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan
bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.
VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Tubuhan sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah).
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana
Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja
Direktorat Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :

d. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000) maksimal
e. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal
f. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000) maksimal
2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian :
c. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal
d. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal
c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000) maksimal
Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
9) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan
telah diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
10) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli)
11) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM,
Bendahara KKM)
12) Melampirkan usulan pembangunan sarana
13) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,-
14) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang
15) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
16) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada
copy.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
8) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
9) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan
dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan
oleh Kepala Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat
10) Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas
sanitarian dan ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota.
11) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang
12) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,-
13) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
14) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
copy.
VII. Sumber Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima
puluh juta rupiah).
VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
4. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
5. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
6. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.
IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :
5. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
6. Penangguhan pembayaran;
7. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
8. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
X. Transparansi
3. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
4. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat desa;
XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

5. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
6. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk
perjanjian kesepakatan;
7. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
8. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
XII. Jangka Waktu Pelaksanan

3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas
adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
4. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

3. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
d) Bencana Alam
e) Kebakaran
f) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
4. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan
itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
XIV. Penyelesaian perselisihan.

4. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
5. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan
melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang
wakil, yaitu :
d. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
e. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
f. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
6. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
XV. Bea Materai
Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan
syarat kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp.
10.000,-
XVI. Lain-Lain
3. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat khusus
dan pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu
oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan
(amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja
Sama.
4. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan
baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan Tubuhan selaku PIHAK KEDUA
agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan
dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020.


NIP 197007301994031001 Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
Alamat : Jln. Bangdes RT. 04 No. 16 Desa Tubuhan Kode pos : 75564
Tubuhan, 22 Maret 2021

Nomor : 01/KKM/TBH-KN/III2021
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.:
1. Camat Kenohan
2. Babinkantibnas Kenohan
3. Babinsa Kenohan
4. Ketua BPD Tubuhan
5. Ketua LPM Tubuhan
6. Kepala Pusban Tubuhan
7. ……………………….
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Maret 2021

Waktu : 09.00 wita s/d Selesai
Tempat : Kantor Desa Tubuhan
Acara : Kegiatan Sosialisasi Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2021
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN
Tembusan :
1. Camat Kenohan
2. Kepala Puskesmas Kahala Kec. Kenohan
3. Arsip
KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Provinsi : Kalimantan Timur
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Kecamatan : Kenohan
Desa : Tubuhan
ALAMAT ORGANISASI/
NO NAMA L/P TANDA TANGAN
LENGKAP JABATAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Pukul : 09.00 wita s/d selesai
Acara : Sosialisasi Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Pengendalian
Stunting Dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN
DOKUMENTASI
SOSIALISASI KEGIATAN INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN DESA TUBUHAN
TAHUN 2021

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
BERITA ACARA
SOSIALISASI KEGIATAN INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENGENDALIAN
STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting dan
TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun anggaran 2021 di RT/RW 04/- Desa
Tubuhan Kecamatan Kenohan Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur maka,
pada : Hari/Tanggal, Selasa/ 23 Maret 2021 Pukul 09.00 wita Tempat Kantor Desa Tubuhan telah
dilakukan Kegiatan Sosialisasi Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Pengendalian
Stunting Dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 dengan
penjelasan sebagai berikut :
Narasumber : Yuana Indrawati Supriyadi, SKM

Jabatan : Staf Penyehatan Lingkungan Dinkes
Materi/Topik : Sosialisasi Program Padat Karya Tunai Desa STBM Plus
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : Semua peserta rapat yang hadir sepakat untuk mendukung
program
tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Rembuk Notulen
Ojen Yunus
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan Kepala UPTD Puskesmas
MUKSIN dr. H. SOFYAN

NIP 197402202007011019

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
Nomor : 02/KKM/TBH-KN/III/2021
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.:
1. Babinkantibnas Kenohan
2. Babinsa Kenohan
3. Ketua BPD Tubuhan
4. Ketua LPM Tubuhan
5. Tokoh Masyarakat
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021

Waktu : 09.00 wita s/d Selesai
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Tahun 2021
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN
Tembusan :
1. Camat Kenohan
2. Kepala Puskesmas Kahala Kec. Kenohan
3. Arsip
KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
Kecamatan : Kenohan
Desa : Tubuhan
ALAMAT ORGANISASI/
NO NAMA L/P TANDA TANGAN
LENGKAP JABATAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021

Pukul : 09.00 wita s/d selesai
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
NOTULENSI
Kecamatan : Kenohan
Desa : Tubuhan
Lingkungan :-
RT/RW : 04/-
Pukul : 09.00 wita s/d Selesai
: Sosialisasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian
Acara
stunting dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan Tahun 2021
Pemimpin rapat : Muksin
Jabatan : Kepala Desa Tubuhan
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan
Narasumber : 1. Yuana Indrawati Supriyadi, SKM
Lingkungan
Agenda acara :
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada :
pukul 09.15 Wita
2. Sambutan : Muksin Jabatan : Kepala Desa Tubuhan
: dr. H. Sofyan Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
: H. Kaspul, SE. M.Si Jabatan : Sekcam Kenohan
3. Acara Inti : yang menyampaikan materi
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan
: 1. Yuana Indrawati Supriyadi, SKM
Lingkungan
4. Tanya Jawab :
5. Kesimpulan Dan Kesepakata
: Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
1. Masyarakat memahami tentangnya pentingnya Pola hidup bersih dan Sehat di
Desa Tubuhan
2. Warga sepakat dengan pembentukan KKM Tubuhan dalam pengendalian
stunting dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan melalui
program Padat karya Tunai Desa Tahun 2021
Pimpinan Rembuk Notulen
YUNUS OJEN
Mengetahui,
Fasilitator Kepala UPTD Puskesmas

NIP 197402202007011019
DOKUMENTASI
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
DESA TUBUHAN
TAHUN 2021
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini Kamis Tanggal 25 Maret 2021 di Desa Tubuhan Kecamatan Kenohan Kabupaten
Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan
Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan Intervensi kesehatan lingkungan melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh
masyarakat Desa Tubuhan yang terdiri dari perempuan 2 orang; laki-laki 10 orang dan dipimpin
oleh Kepala Desa Tubuhan
Susunan KKM terdiri dari:
Ketua : Yunus
Bendahara : Iskandar
Anggota Tim Persiapan : Andri
Sandra Robi
Ojen
Anggota Tim Pelaksana : Arijal
Ardian
Anggota Tim Pengawas : Saidi
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat
untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ketua KKM Desa Tubuhan Kepala Desa Tubuhan
dr. H. SOFYAN YUNUS MUKSIN

NIP 197402202007011019

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA TUBUHAN

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN
Nomor : 09.2005/06/SK-KKM/TBH-KN/III/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA TUBUHAN KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN ANGGARAN 2021
KEPALA DESA TUBUHAN

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Tubuhan Kecamatan
Kenohan Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
Tahun Anggaran 2021;
b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan
kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada
Intervensi Kesehatan Lingkungan.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya;
3. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor
4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1745);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016
tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik
Lokasi Intervensi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Tubuhan Kecamatan
Kenohan Kabupaten Kutai Kartanegara pada tanggal 25 Maret 2021
bertempat di Kantor Desa Tubuhan tentang pembentukan kelompok
kerja masyarakat (KKM) pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada
Propinsi Sulit Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TUBUHAN INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA TUBUHAN
KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA TAHUN
ANGGARAN 2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Tubuhan Kecamatan

Kenohan Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur Tahun
2021 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Tubuhan,
sebagaimana dimaksud pada dictum kesatu keputusan ini bertugas:
1. Bertanggung jawab atas Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungan
dimaksud dinyatakan selesai;
2. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Tahun Anggaran 2021;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tubuhan
Pada tanggal : 26 Maret 2021
KEPALA DESA TUBUHAN
MUKSIN
Tembusan :
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Kepala UPTD Puskesmas Kahala Kecamatan Kenohan
Lampiran 1:
Tentang : INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN DESA TUBUHAN KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN
KUTAI KARTANEGARA TAHUN ANGGARAN 2021
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA TUBUHAN KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGRA
No Nama Jabatan Tugas
1 Yunus Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon
pemanfaat intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kulaitas sanitasi lingkungan ditingkat Desa dengan percepatan STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK
pada Satker Pusat
2 Iskandar Bendahara 1. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas nama Individu
(salah satu anggota KKM) dan bukan NPWP Bendahara Desa
2. Menerima, menyimpan, membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan
pencatatan pada tahap konstruksi antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel
dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat
dengan mudah oleh masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan
laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat
1. Andri Tim 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dll yang
2. Sandra Persiapan memenuhi syarat kepada masyarakat;
Robi, 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban,
3. Ojen sarana cuci alat bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun,
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED)
sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan
saran cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang dipilih
masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi
kesehatan lingkungan (jamban, sarana cuci bahan/alat pangan dll)
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan mulai waktu kegiatan sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik
d. Penyusunan RKM didampingi oleh , Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui
Kepala Desa (Lampiran 11)
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana
Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses
pelaksanaan (dokumen terlampir);
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini
Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan
lingkungan, Kepala Desa/Lurah Kader masyarakat dan Sanitarian
Puskesmas, dan fasilitator teknis selama pelaksanaan
kegiatan.
1. Arijal Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan
2. Ardian Pelaksana (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan
barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan
konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik,
pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan0%,100%
dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk
administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan
pertanggung jawaban dana setiap tahapan penyaluran yang
terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang,
bahan, dan pembayaran upah) (Lampiran 30)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan
kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Saidi Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan
Pengawas keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK
kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan
dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak
persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang
terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala
Puskesmas dan Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36)
Lampiran 2:
Tentang : INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN

PPK
KUALITAS SANITASIREMBUK WARGA
LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN DESA TUBUHAN KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN
KUTAI KARTANEGARA TAHUN ANGGARAN 2021
Tanggal : 26 Maret 2021 KETUA
YUNUS
BAGAN STRUKTUR PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA TUBUHAN KECAMATAN KENOHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGRA
BENDAHARA
ISKANDAR
TIM PERSIAPAN TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS

ANDRI ARIJAL SAIDI
SANDRA ROBI ARDIAN
OJEN
Keterangan :
Garis Perintah :
Garis Koordinasi :
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA : TUBUHAN
KECAMATAN : KENOHAN
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
TAHUN : 2021
Diketahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN
Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten
Dr. AMINAH TOAHA, SKM,.M.Kes dr. H. SOFYAN

NIP.197007041995012001 NIP 197402202007011019
Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan
drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

NIP : 19651213 199101 2 001

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
Nomor : 001/RKM/KKM-TBH/III/2021
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat :

Desa : Tubuhan
Kecamatan : Kenohan
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan :

Mulai Tanggal : 29 Maret 2021
Selesai Tanggal : 16 April 2021
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen
RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa Tubuhan
Ketua KKM
YUNUS
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan
MUKSIN
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
RT Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Rencana Rencana Penyediaan

Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK) Penambahan Jamban Sehat dan
Kaya Menengah Miskin Jumlah
Akses Untuk KK Sarana Cuci
Miskin Alat/Bahan Pangan
dan Tempat Sampah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 11 38 26 75 7 7
2 9 21 18 48 1 1
3 8 25 8 41 2 2
4 10 32 7 49 2 2
5 7 15 1 23 1 1
6 7 22 4 33 1 1
7 15 20 8 43 1 1
Jumlah 67 173 72 312 15 15
Akses awal sanitasi : 908 (jiwa)
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin : 72 KK

b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku : 124 KK
c. Sarana yang akan dibangun : 15 KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1) Jamban Leher angsa :15 Unit

2) Sarana Cuci alat/bahan memenuhi syarat (SPAL RT) :15 Unit
3) Tempat Sampah Terpisah :15 Unit
4) Jendela/Ventilasi :15 Unit
5) Genteng Kaca/Seng Plastik : 9 bh/Unit
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Desa Tubuhan Kecamatan Kenohan merupakan salah satu desa di Kabupaten Kutai
Kartanegara yang perlu mendapatkan karena sebagian besar kualitas sarana sanitasi seperti
jamban sehat, kepemilikan tempat pembuangan sampah masih rendah, SPAL sehingga
memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan Sarana Cuci bahan/alat
yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta fasilitas ventilasi dan pencahayaan
rumah yang memadai.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi
pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan ini
adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini 124 KK
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan
kegiatan 15 KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1.1 Kasus Stunting & TBC
Desa Tubuhan Tahun 2021
RT Kasus Stunting Kasus TBC Jumlah Rumah
Tangga/KK dengan
Kasus Stunting &
Jumlah Kasus Jumlah Rumah Jumlah Jumlah TBC
(Jiwa) Tangga/KK Kasus Rumah
(Jiwa) Tangga/KK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 5 5 3 3 16
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
Total 5 5 3 3 16
Tabel 1.2 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)

Desa Tubuhan tahun 2021
RT Jumlah Penduduk (Jiwa) Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan
Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Laki-laki Perempuan Total Kaya Menengah Miskin Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 151 117 268 11 38 26 75
2 79 82 161 9 21 18 48
3 77 67 144 8 25 8 41
4 98 85 183 10 32 7 49
5 48 38 86 7 15 1 23
6 62 58 120 7 22 4 33
7 83 67 150 15 20 8 43
Total 598 514 1,112 67 173 72 312
Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sanitasi dan Rumah Sehat
RT Jumlah Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga yang Tinggal
yang Mempunyai Akses di Rumah dengan Ventilasi &
Sanitasi (Jamban) Pencahayaan MS
Pendu Rumah Sarana Sarana Ventila Pencahaya Ventilasi &
duk Tangga Sanitasi Sanitasi si MS an MS Pencahaya
(Jiwa) (Rumah/K (Jamban) (Jamban) an MS
K) MS yg TMS
(Rumah/K atau
K) Belum
Memiliki
(Rumah/K
K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 275 75 29 46 61 61 61
2 167 47 24 23 30 30 30
3 144 41 24 17 26 26 26
4 200 53 22 31 29 29 29
5 85 23 13 10 15 15 15
6 121 33 6 27 16 16 16
7 142 44 15 29 29 29 29
Total 1134 316 133 183 206 206 206
Tabel 1.4 Jumlah Rumah Tangga yang Melaksanakan Pilar STBM

RT Jumlah Rumah Tangga/KK yang Melaksanakan Pilar STBM
Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 Pilar 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 29 61 61 1 61
2 24 30 30 3 30
3 24 26 26 0 26
4 22 29 29 0 29
5 13 15 15 0 15
6 6 16 16 0 16
7 15 29 29 0 29
Total 133 206 206 4 206
BAB II
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
I.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT, SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN
PANGAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH, VENTILASI, & PENCAHAYAAN MEMENUHI SYARAT
Tabel Rencana Pembangunan Sarana Sanitasi & Rumah Sehat
RT Jumlah Rumah Tangga/ KK yang Memiliki Rencana Rencana Penyediaan
Jamban Sehat Permanen Berdasarkan Penambahan Jamban Sehat, Sarana
Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK) Akses untuk KK Cuci Peralatan & Bahan
Kaya Menengah Miskin Total Miskin Pangan, SPAL, Tempat
Sampah, Ventilasi, &
Pencahayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 11 38 26 75 7 7
2 9 21 18 48 1 1
3 8 25 8 41 2 2
4 10 32 7 49 2 2
5 7 15 1 23 1 1
6 7 22 4 33 1 1
7 15 20 8 43 1 1
Total 67 173 72 312 15 15
BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel 3.1 Rencana Kegiatan dan Biaya RKM
Ket:
No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) (Perbaikan atau
Pembangunan)
1 2 3 4 5 6 7
A BAHAN MATERIAL JAMBAN
1 Kloset 15 unit Rp 350.000 Rp 5.250.000
2 Pipa 4” 30 bh Rp 200.000 Rp 6.000.000
3 Pipa 2” 23 bh Rp 50.000 Rp 1.150.000
4 Elbo 4” 29 bh Rp 37.000 Rp 1.073.000
6 Semen 46 sak Rp 70.000 Rp 3.220.000
7 Drum plastik 15 bh Rp 400.000 Rp 6.000.000
8 Paku 17 kotak Rp 61.000 Rp 1.037.000
9 Paku 17 kg Rp 20.000 Rp 340.000
10 Lem 16 bh Rp 20.000 Rp 320.000
11 Kawat loket 39 mtr Rp 20.000 Rp 780.000
12 Plastik semen 32 mtr Rp 20.000 Rp 640.000
13 Pintu WC 15 pkt Rp 650.000 Rp 9.750.000
14 Acesoris Pipa 15 pkt Rp 59.000 Rp 885.000
16 Cat minyak 29 kaleng Rp 70.000 Rp 2.030.000
17 Kuas 28 bh Rp 15.000 Rp 420.000
18 Elbo 2" 75 bh Rp 15.000 Rp 1.125.000
19 Kran air 15 bh Rp 30.000 Rp 450.000
20 Tiner 14 kaleng Rp 44.500 Rp 623.000
22 Pasir 180 karung Rp 10.000 Rp 1.800.000
23 Balok ulin 5.5 186 bh Rp 65.000 Rp 12.090.000
24 Papan siring 103 ikat Rp 150.000 Rp 15.450.000
26 Papan meranti 42 bh Rp 56.000 Rp 2.352.000
BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN
B
PANGAN
Kitchen Sink
1 15 pkt Rp 500.000 Rp 7.500.000
(Wastafel)
BAHAN MATERIAL SARANA
C
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1 Pipa 2” 22 bh Rp 50.000 Rp 1.100.000
2 Drum plastik 15 bh Rp 400.000 Rp 6.000.000
BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT
D
SAMPAH
1 Tempat sampah 15 paket Rp 470.000 Rp 7.050.000
BAHAN MATERIAL VENTILASI &
E
PENCAHAYAAN RUMAH
Loster (Kawat
1 15 meter Rp 30.000 Rp 450.000
Ventilasi
2 Seng plastik 9 bh Rp 135.000 Rp 1.215.000
3 Papan meranti 25 bh Rp 56.000 Rp 1.400.000
Sub Total A Rp 97.500.000
F UPAH TENAGA KERJA
1 Upah Kerja 15 unit Rp 3.000.000 Rp 45.000.000
Sub Total B Rp 45.000.000
G OPERASIONAL
1 ATK 1 paket Rp 1.400.000 Rp 1.400.000
2 Biaya Rapat 4 kali Rp 250.000 Rp 1.000.000
3 Perjalanan Dinas 1 paket Rp 150.000 Rp 150.000
4 Penyuluhan 1 kali Rp 1.200.000 Rp 1.200.000
Spanduk dan
5 5 pkt Rp 750.000 Rp 3.750.000
stiker
Sub Total C Rp 7.500.000
TOTAL KESELURUHAN Rp 150.000.000
TOTAL PEMBULATAN Rp 150.000.000
TOTAL PENGAJUAN Rp 150.000.000
: Seratus Lima Puluh Juta Rupiah
TERBILANG
DOKUMENTASI
SURVEI TITIK PENERIMA BANTUAN
NAMA
NO KONDISI RUMAH KONDISI 0 %
PENERIMA/ALAMAT
BAYAN/
1 DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 19
EPENDI/
DESA TUBUHAN
2
RT. 001 NO. 23
DENDI/
3 DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 33
ROBI/
4 DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 10
KARTA/
5 DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 43
6 HAMRAN/
DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 36
7
PADLI/
DESA TUBUHAN
RT. 001 NO. 54
8
UNTUI/
DESA TUBUHAN
RT. 002 NO. 22
DEDI/
DESA TUBUHAN
RT. 003 NO. 01
10
RAHMAD/
DESA TUBUHAN
RT. 003 NO. 16
MARJUKI/
11 DESA TUBUHAN
RT.004 NO, 47
YATNO/
12
DESA TUBUHAN
RT.004 NO,08
ZAINUDDIN/
DESA TUBUHAN
13
RT.005 NO,09
SUHARNI/
14 DESA TUBUHAN
RT.006 NO,08
15
SUPINAH/
DESA TUBUHAN
RT.007 NO,19
Bid. PEMBANGUNAN DESA
115 cm PROVINSI KALIMANTAN

TIMUR
KAB.KUTAI KARTANEGARA
70 cm
KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
80 cm
JENIS PRASARANA
LOKASI
DENAH PONDASI
JUDULGAMBAR
DIBUATLOLEH
KKM DESA TUBUHAN
2m
Closet Pipa penguapan

DIPERIKSA OLEH
Pas.Buis Septick
Pipa pembuangan
0,4 0,1
MENGETAHUI
Ke pala De sa
1,3 m
1,5 m
SKETSAPAS. SEPTICKTANK
MUKSIN
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh tiga bulan maret Tahun dua ribu dua satu bertempat di
Ruang Rapat Kantor Desa Tubuhan yang beralamat di jalan Bangdes RT. 04 No. 16 Desa
Tubuhan telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan
menggunakan metode pemetaan sosial. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil,
transparan, dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh
15 calon titik lokasi, yaitu:
No Nama Penerima Manfaat Alamat

1 KARTA RT. 001
2 EPENDI RT. 001
3 MONIKA RT. 001
4 BAYAN RT. 001
5 HAMRAN.E RT. 001
6 PADLI RT. 001
7 DENDI RT. 001
8 UNTUI RT. 002
9 DEDI RT. 003
10 RAHMAD RT. 003
11 MARJUKI RT. 004
12 YATNO RT. 004
13 ZAINUDIN RT. 005
14 SUHARNI RT. 006
15 SUPINAH RT. 007
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap
untuk melaksanakan kegiatan STBM Plus tahun 2021 adalah titik lokasi Desa Tubuhan
No Nama Penerima Manfaat Alamat
1 KARTA RT. 001
2 EPENDI RT. 001
3 MONIKA RT. 001
4 BAYAN RT. 001
5 HAMRAN.E RT. 001
6 PADLI RT. 001
7 DENDI RT. 001
8 UNTUI RT. 002
9 DEDI RT. 003
10 RAHMAD RT. 003
11 MARJUKI RT. 004
12 YATNO RT. 004
13 ZAINUDIN RT. 005
14 SUHARNI RT. 006
15 SUPINAH RT. 007
16 IJEL RT.003
17 NORHAN RT.001
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa Tubuhan
YUNUS
Mengetahui,
Kepala Desa Tubuhan Kepala UPTD Puskesmas

NIP 197402202007011019

KECAMATAN KENOHAN
DESA TUBUHAN
Tubuhan, …………….2021
Nomor : 002/RKM/KKM-TBH/IV/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I
Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan IntervensI Kesehatan

Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan
Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Tubuhan (3) Nomor :
…………… (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
150.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 150.000.000

Nilai Pembayaran termin 1 (70%) Rp. 105.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang

2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua KKM Desa Tubuhan
YUNUS
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN 1
Desa : Tubuhan Kecamatan : Kenohan

Nama KKM : KKM Tubuhan Kabupaten : Kutai Kartanegara
Realisasi
No Uraian Kebutuhan Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp)
70%
1 2 3 4 5 6
A BAHAN
MATERIAL
1 Kloset 15 10 unit Rp 350.000 Rp 3.500.000
2 Pipa 4” 30 28 bh Rp 200.000 Rp 5.600.000
3 Pipa 2” 45 41 bh Rp 50.000 Rp 2.050.000
4 Elbo 4” 29 29 bh Rp 37.000 Rp 1.073.000
6 Semen 46 30 sak Rp 70.000 Rp 2.100.000
7 Drum plastik 15 20 bh Rp 400.000 Rp 8.000.000
8 Paku 17 17 kotak Rp 61.000 Rp 1.037.000
9 Paku 17 16 kg Rp 20.000 Rp 320.000
10 Lem 16 13 bh Rp 20.000 Rp 260.000
11 Kawat loket 39 31 mtr Rp 20.000 Rp 620.000
12 Plastik semen 32 21 mtr Rp 20.000 Rp 420.000
13 Pintu WC 15 12 pkt Rp 650.000 Rp 7.800.000
14 Acesoris Pipa 15 15 pkt Rp 59.000 Rp 885.000
16 Cat minyak 29 16 kaleng Rp 70.000 Rp 1.120.000
17 Kuas 28 14 bh Rp 15.000 Rp 210.000
18 Elbo 2" 75 22 bh Rp 15.000 Rp 330.000
19 Kran air 15 15 bh Rp 30.000 Rp 450.000
20 Tiner 14 10 kaleng Rp 44.500 Rp 445.000
22 Pasir 180 74 karung Rp 10.000 Rp 740.000
23 Balok ulin 5.5 186 75 bh Rp 65.000 Rp 4.875.000
24 Papan siring 103 45 ikat Rp 150.000 Rp 6.750.000
26 Papan 42 40 bh Rp 56.000 Rp 2.240.000
meranti
27 Kitchen Sink 15 10 pkt Rp 500.000 Rp 5.000.000
(Wastafel)
28 Tempat 15 10 paket Rp 470.000 Rp 4.700.000
sampah
29 Loster (Kawat 15 10 meter Rp 30.000 Rp 300.000
Ventilasi
30 Seng plastik 9 5 bh Rp 135.000 Rp 675.000
B UPAH TENAGA KERJA
1 Upah Kerja 15 12 unit Rp 3.000.000 Rp 36.000.000
C OPERASIONAL
1 ATK 1 paket Rp 1.400.000 Rp 1.400.000
2 Biaya Rapat 4 kali Rp 250.000 Rp 1.000.000
3 Perjalanan 1 paket Rp 150.000 Rp 150.000
Dinas
4 Penyuluhan 1 kali Rp 1.200.000 Rp 1.200.000
5 Spanduk dan 5 pkt Rp 750.000 Rp 3.750.000
stiker
TOTAL KESELURUHAN Rp 105.000.000
TOTAL PEMBULATAN Rp 105.000.000
TOTAL PENGAJUAN Rp 105.000.000
TERBILANG : Seratus Lima Juta Rupiah
Diverifikasi, Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Kesling Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas KKM
Dinkes Kabupaten
Dr. AMINAH TOAHA, SKM,.M.Kes dr. H. SOFYAN YUNUS

NIP.197007041995012001 NIP.197402202007011019

Faxsimile (021)52031177
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
Pada hari ini Selasa Tanggal tiga puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

NIP : 197007301994031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Yunus
Jabatan : Ketua KKM Desa Tubuhan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember
2020
2. No & Tgl Revisi DIPA I : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal ………….. 2021
4. Uraian Pekerjaan : Intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting
dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun
anggaran 2021
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)
B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.150.000.000 x 70% = Rp.105.000.000,-
(seratus lima juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal
……………. 2021.
Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran atas pekerjaan sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 105.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 105.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : -
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 103.976.250
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 1.023.750
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 105.000.000
2. Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) 103.976.250
b. PPh Pasal 22 dipungut 1.023.750
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 148.537.500 1.462.500 150.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 103.976.250 1.023.750 105.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 103.976.250 1.023.750 105.000.000
5. Sisa Kontrak 44.561.250 438.750 45.000.000
D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM ………….
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
PKTD STBM Plus Desa Tubuhan

NIP. 197007301994031001 Ketua
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TERMIN I
Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukt :
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2020 Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 105.000.000
Terbilang : Seratus lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi Kesehatan
Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2021 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. tanggal ……..
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang Tubuhan,……….2021

Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa KKM 1341 Desa Tubuhan
…………………………………………………. YUNUS
NIP. Ketua KKM
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank BRI cab. Kota Bangun
Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Tubuhan Kami mohon rekomendasi ntuk
penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021. Atas kerjasama dalam
pengendalian pelaksanaan, kami sampaikan terima kasih.
Desa Tubuhan, ……………………./2021

Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Hormat saya,
Dr. AMINAH TOAHA, SKM,.M.Kes

NIP.197007041995012001
Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Desa
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip

Berkas RKM Tubuhan Rev 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas RKM Tubuhan Rev 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

USULAN KEGIATAN

KEGIATAN INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) DESA TUBUHAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Drs. Edi Damansyah, M.Si

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Muksin

PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

II. Nama : Yunus

Kedua belah pihak memperhatikan :

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Adhi Sambodo, ST, MKM Yunus

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

IV. Tenaga Pelaksana.

V. Administrasi dan Pelaporan

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

XIV. Penyelesaian perselisihan.

XV. Bea Materai

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Adhi Sambodo, ST, MKM Yunus

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

IV. Tenaga Pelaksana.

V. Administrasi dan Pelaporan

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :

VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

XIV. Penyelesaian perselisihan.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Adhi Sambodo, ST, MKM Yunus

Tubuhan, 22 Maret 2021

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Maret 2021

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Maret 2021

Tubuhan, 23 Maret 2021

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Narasumber : Yuana Indrawati Supriyadi, SKM

Pimpinan Rembuk Notulen

MUKSIN dr. H. SOFYAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Tubuhan, 24 Maret 2021

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan

Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021

Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021

Tubuhan, 25 Maret 2021

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

MUKSIN dr. H. SOFYAN

Susunan KKM terdiri dari:

dr. H. SOFYAN YUNUS MUKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA