RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI

IMPLEMENTASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA (TTG)
SANITASI PADA LOKUS SPESIFIK

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

DESA BAMBANGAN KECAMATAN SEBATIK BARAT

KABUPATEN NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan H.R Rasuna Said block X-5 kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon (021) 5201590 Pswt.
Dirjen 2201, Setditjen 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905, Dit Kesjor 7909, Dit Gizi
Masyarakat 7002, Dit Promkes dan Dayamas 84826 Faxsimile (021) 5203117

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK MASYARAKAT DESA
(SELAKU PENANGGUNG JAWAB SWAKELOLA)

Pada hari ini Senin tanggal 12 bulan April tahun dua ribu dua puluh satu,
yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. Vensya Sitohang, M. Epid
Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat kantor : Jl. HR Rasuna Said Kav. 4-9 Jakarta
selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sulaiman
Jabatan : Pimpinan Desa Bambangan
NIP :-
Alamat Kantor : RT.04 Desa Bambangan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini

menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan untuk tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan
swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Pimpinan Desa yang memiliki kompetensi dan
kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan
pembangunan sarana cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan
sampah sementara dan dapur desa dan sanggup menerima,
melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA
menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama
pelaksanaan kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK
selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama
yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan
fasilitas yang dimiliki masing-masing pihak dalam rangka TTG Sanitasi lokus
Spesifik di desa tahun anggaran 2021.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini
adalah Pembangunan Sarana Jamban Keluarga

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK
menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang
dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa
selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim
Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut pihak
kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan
fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana
Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung
oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari
kalender terhitung mulai tanggal 12 April tahun dua ribu dua puluh satu
sampai dengan tanggal 09 Agustus. tahun dua ribu dua puluh satu dan
dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA
PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat
(1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan
Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota
kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan
bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. Vensya Sitohang, M.Epid SULAIMAN.

NIP. 196512131991012001 NIP. -
 LEMBARAN PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : Bambangan
KECAMATAN : Sebatik Barat
KABUPATEN/KOTA : Nunukan
PROVINSI : Kalimantan Utara
TAHUN : 2021

Diketahui,
Kepala Desa Bambangan

Sulaiman

Diperiksa,

Penanggung jawab
Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sanitarian Puskesmas

Rukaiyah, SKM Warnidah, SKM

NIP.19701231 200012 2 012 NIP. 19760915 201001 2 005

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan

.............................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK BARAT
DESA BAMBANGAN
Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)_207 Bambangan
Alamat : JL. Poros Bambangan RT 04 Desa Bambangan Kec. Sebatik Barat

BERITA ACARA
Sosialisasi Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sanitasi Lokus
Spesifik Tahun 2021 Dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
(KKM)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Implementasi TTG Sarana Sanita

tahun anggaran 2021 di RT/RW: 04/_, Desa: Bambangan, Kecamatan:
Sebatik Barat, Kabupaten: Nunukan, Provinsi: Kalimantan Utara, maka pada
Hari/Tanggal: Selasa/05 Mei 2020, Pukul: 11:00 s/d selesai, Tempat: Kantor
Desa Bambangan, telah dilakukan kegiatan Sosialisasi Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Dan Pembentukan Kelompok Kerja
Masyarakat (KKM), dengan penjelasan sebagai berikut:

Narasumber : 1. Warnidah, SKM Jabatan Penanggung Jawab Kesling

2. Irmayani Jabatan Pelaksana Upaya Kesling
Materi/Topik : Sosialisasi pelaksanaan Implementasi TTG Sanitasi
Pada
Lokus Spesifik Dan Pembentukan Kelompok Kerja
Masyarakat (KKM)
Yang Hadir : Terlampir (daftar hadir)
Hasil Kesepakatan/ : Dari hasil rembuk warga maka dapat disepakati bahwa
Keputusan : yang menjadi Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) bukan
dari aparat desa, petugas puskesmas atau PNS
melainkan dari masyarakat biasa.
Dimana KKM terdiri dari :
1. Ketua : Jamaluddin
2. Bendahara : Syamsul Alang
3. Tim Persiapan : Ardin
4. Tim Pelaksana : a. Agus
b. Nasrun
c. Razali
5. Tim Pengawas : Nurneni
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Rembuk Notulen

Warnidah, SKM Irmayani, SKM

NIP.19760915 201001 2 005

Yang memimpin daerah Kepala Puskesmas

Sulaiman Dr. Nur Anisah

NIP.198707110 201403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK BARAT
DESA BAMBANGAN
Alamat : JL. Poros Bambangan RT 04 Desa Bambangan Kec. Sebatik
Barat
Bambangan, 09 April 2021
Nomor : 004/UD/Pem-DB/IV/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : UNDANGAN

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu
Di -
Tempat

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Implementasi TTG sanitasi

lokus Spesifik Tahun 2021 , maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada:
Hari : Senin
Tanggal : 12 April 2021
Jam : 09.30 - selesai
Tempat : Kantor Desa Bambangan
Acara : Sosialisasi Intervensi Kesehatan Lingkungan
Implementasi sanitasi Lokus Spesifik Desa
Bambangan Kecamatan Sebatik Barat
Kabupaten Nunukan Dan Pembentukan
Kelompok Kerja (KKM)
Mengingat pentingnya acara tersebut dalam rangka peningkatan
kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Bambangan secara akuntabel, maka
kehadiran bapak/ibu/sdr(i) sangat kami harapkan.
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Bambangan, 08 April 2021

Kepala Desa Bambangan

Sulaiman

Tembusan, kepada yth:

1. Bapak Camat Sebatik Barat di Kantor Camat
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Setabu di Setabu
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK BARAT
DESA BAMBANGAN
Alamat : JL. Poros Bambangan RT 04 Desa Bambangan Kec. Sebatik
Barat

Provinsi : Kalimantan Utara Desa :

Bambangan
Kabupaten : Nunukan Lingkungan :
Kecamatan : Sebatik Barat RT/RW : 04/_
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA
NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Hari/Tanggal : Senin 12 April 2021

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Pukul : 09.30 s/d Selesai

Tempat : Kantor Desa Bambangan
Acara : Sosialisasi Implementasi TTG Sanitasi Lokus Spesifik Tahun 2021
Dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
Rekapitulasi jumlah yang hadir: 10 orang

Bambangan, 12 April 2021

Mengetahui:
Kepala Desa Bambangan

Sulaiman
Dokumentasi Sosialisasi dan Pembentukan KKM di Desa Bambangan
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Belas di Desa Bambangan Kecamatan
Sebatik Barat Kabupaten Nunukan Provinsi Kalimantan Utara telah
dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Desa
(KKM Desa) untuk melaksanakan TTG Sarana Sanitasi lokus Spesifik
bersama masyarakat desa. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat
Sepuluh yang terdiri dari perempuan Tiga orang; laki-laki Tujuh orang dan
dipimpin oleh Desa Bambangan.

Susunan KKM desa terdiri dari:

Ketua : Jamaluddin
Sekretaris :
Bendahara : Syamsul Alang
Seksi Perencanaan : Ardin
Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………
2. ……………………
Seksi Pelaksana : Agus
Anggota Seksi Pelaksana : 1. Nasrun
2. Razali
Seksi Pengawas : Nurneni
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………
2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM desa telah dipilih sesuai kompetensi yang
dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan
kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ Ketua KKM desa Pimpinan Desa
Sanitarian Puskesmas

Warnidah, SKM Jamaluddin Sulaiman

NIP.197609152010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK BARAT
DESA BAMBANGAN
Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)_207 Bambangan
Alamat : JL. Poros Bambangan RT 04 Desa Bambangan Kec. Sebatik Barat

KEPUTUSAN KEPALA DESA BAMBANGAN

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
IMPLEMENTASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI PADA LOKUS
SPESIFIK TAHUN 2021

Nomor : 09/SK/PEM-DB/IV/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
IMPLEMENTASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI PADA LOKUS
SPESIFIK
DESA BAMBANGAN KECAMATAN SEBATIK BARAT
KABUPATEN NUNUKAN TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA DESA BAMBANGAN

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan melalui implementasi teknologi tepat guna
sanitasi pada lokus spesifik Desa Bambangan Kecamatan
Sebatik Barat Kabupaten Nunukan Provinsi Kalimantan
Utara Tahun Anggaran 2021.
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Repukblik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012,
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementeran/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik
Lokasi Intervensi peningkatan kualitas kesehatan
Lingkungan Desa Bambangan Tahun 2021.
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa
Bambangan Kecamatan Sebatik Barat Kabupaten
Nunukan pada tanggal 12 April 2021 bertempat di Kantor
Desa Bambangan tentang pembentukan kelompok kerja
masyarakat (KKM) pada Program melalui kualitas
kesehatan Lingkungan Desa.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KEPALA DESA BAMBANGAN
IMPLEMENTASI TTG SANITASI LOKUS SPESIFIK
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT DESA PROGRAM PENINGKATAN
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DESA
BAMBANGAN KECAMATAN SEBATIK BARAT
KABUPATEN NUNUKAN TAHUN ANGGRAN 2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa
Bambangan Kecamatan Sebatik Barat Kabupaten Nunukan
Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa
Bambangan, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan Desa dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/
pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangunan
dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan
pada Program peningkatan kualitas Kesehatan Lingkungan
Desa Tahun Anggaran 2021.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Bambangan

Pada Tanggal : 12 April 2021

Kepala Desa Bambangan

Sulaiman

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
3. Kepala Puskesmas setabu Kecamatan Sebatik Barat
Lampiran:
KEPUTUSAN KEPALA DESA BAMBANGAN PROGRAM INTERVENSI
KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI IMPLEMENTASI TTG SANITASI
PADA LOKOS SPESIFIK TAHUN 2021 DESA BAMBANGAN,
KECAMATAN SEBATIK BARAT, KABUPATEN NUNUKAN TAHUN
ANGGARAN 2021.

Nomor : 09 /SK/PEM-DB/IV/2021
Tanggal : 12 April 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA BAMBANGAN, KECAMATAN SEBATIK BARAT, KABUPATEN
NUNUKAN
N Nama Jabatan Tugas
O
1 Jamaluddin Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat;
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah
disusun kepada calon pemanfaat intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan di tingkat desa dengan percepatan
desa STBM;
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga.
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK pada satker pusat.
2 Syamsul Bendahara 1. Membuka Rekening Bank atas nama KKM
Alang dengan ditandatangani (Specimen) 2 orang
(Ketua KKM dan Bendahara KKM Desa) pada
Bank Pemerintah
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang
serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban;
3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk
diumumkan (ditempel dpapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang sudah ditentukan untuk
kemudian diserahkan kepada Satker Pusat
.

3 Ardin Tim 1. Mensosialisasikan pilihan sanitasi dengan

Persiapan TTG yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana
sanitasi yang akan dibangun, sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
 3. Menyusun analisis teknis, membuat Detail
Engineering Design (DED) secara sederhana
yang mendapatkan rekomendasi dari
BBTKLPP sesuai wilayahnya dan RAB sesuai
dengan yang kan dibangun yang dipilih
masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
dalam dalam peningkatan kualitas Kesehatan
Lingkungan di Desa sarana sanitasi yang akan
dibangun) dalam peningkatan kualitas
Kesehatan lingkungan di desa dengan
percepatan STBM yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun;
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh Tenaga
Pendamping STBM, Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis,
yang diketahui Kepala Desa (Lampiran 11).
5. Melakukan Inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap
pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD)
dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
yang akan digunakan dalam proses
pelaksanaan (dokumen terlampir)
11. Melakukan koordinir dengan Pemerintah
Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Penanggung Jawab kesehatan
lingkungan, Pimpinan Desa, Kader Masyarakat
dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator
teknis selama pelaksanaan kegiatan.
4 1. Agus Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan
2. Nasrun Pelaksana Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
3. Razali pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang
dan jasa);
2. Bertanggungjawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerja konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara
penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan
0%,100% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksana
kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan
 pengelolaan kegiatan dan
pertanggungjawaban dana setiap tahapan
penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahkan
dan pembayaran upah)(lampiran 30).
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksana pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana.
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksana kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
5 Nurneni Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan.
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan
kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan
keuangan pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan.
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana terbangun sesuai persyaratan teknis
kepda sanitarian, Kepala Puskesmas dan
Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36)

Ditetapkan di Desa Bambangan

Pada Tanggal 12 April 2021

Kepala Desa Bambangan

Sulaiman
Nomor : 052 /KKM-DB/IV/2021
Tanggal :12 April 2021

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : Bambangan
Kecamatan : Sebatik Barat
Kabupaten : Nunukan
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses
perencanaan:
Mulai Tanggal : 12 April 2021
Selesai Tanggal : 9 Agustus 2021
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan, Dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses
pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa Bambangan

Ketua KKM Desa

Jamaluddin

Mengetahui,
Kepala Desa

Sulaiman
 RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas

Jumlah Miskin Menengah Kaya Total Jiwa

penduduk (%)
(jiwa) 253 2423 0 2676 2676
Jumlah 81 627 0 708 2676
KK

Akses awal sanitasi : 64 (jiwa)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter:
a. Jumlah Masyarakat Desa: 2676 Jiwa
b. Jumlah Masyarakat yang berubah perilaku: 66 KK
c. Sarana yang akan dibangun: 2 Titik
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Sarana Sanitasi TTG: 2 Titik (Gentong Mas santun)

Biaya RKM desa per paket Rp. 25.000.000,- Kegiatan (dalam

juta rupiah)
Dana Program
Komponen Vol Total (RP)
(RP)
Biaya Operasional KKM
desa + Upah Kerja (21,6) 2 Rp.5.400.000 Rp.10.800.000

Pembangunan TTG
Sarana Sanitasi (72%) 2 Rp.18.000.000 Rp.36.000.000

Kegiatan non Fisik/Rapat

masyarakat Desa,Rapat 1
Koordinasi dan Rp. 1.600.000 Rp. 3.200.000
paket
Administrasi (6,4%)

TOTAL Rp. 50.000.000

 BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa Bambangan Kecamatan Sebatik Barat merupakan salah satu desa di
Kabupaten Nunukan yang perlu mendapatkan program karena di desa Bambangan
akses sanitasinya masih rendah terutama daerah spesifik sehingga memerlukan
Teknologi Tepat Guna Sanitasi Lokus Spesifik tahun 2021.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan
dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM desa. Secara
khusus sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut :
Jumlah akses sanitasi saat ini 672 KK

Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah
pelaksanaan kegiatan 66 KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Desa

Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan

Dusun Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

/RW (Jiwa) Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Laki-
Perempuan Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah
laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
RT 01 365 336 701 - 164 18 182
RT 02 201 157 358 - 90 14 104
RT 03 231 208 439 - 112 18 130
RT 04 263 238 501 - 123 8 131
RT 05 119 95 214 - 57 6 63
RT 06 91 66 157 - 39 11 50
RT 07 109 105 214 - 41 6 47
Total 1379 1205 2584 626 81 707
 Tabel 1-2 Data kondisi Penyakit Yang Diderita
No Jenis Penyakit Laki-Laki Perempuam
1 Hipertensi 21 36
2 Ispa 13 15
3 Alergi 11 8
4 Dispepsia 7 9
5 Autritis Rheumatik 4 4
6 Diare 4 4
7 VL 3 2
8 Tonsilitis (J.03.90) 1 2
9 Vertigo 1 2
10 Otilis Externa (H.60) 0 3

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap

Rumah Tangga yang

Jumlah
Mempunyai Akses Sanitasi
(Jamban)
No. Sarana
Dusun/ Sarana Sanitasi yang
RW Penduduk Rumah Tangga
Sanitasi TDK MS atau
(jiwa) (Rumah/KK)
MS (Jiwa) yang belum
(Rumah/KK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.RT 01 701 182 533 4
2.RT 02 358 104 259 7
3.RT 03 439 130 291 4
4.RT 04 501 131 330 12
5.RT 05 214 63 142 1
6.RT 06 157 50 157 9
7.RT 07 214 47 214 0
Total 2584 707 1926 32
Sarana Sanitasi Hasil IMAS
 Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Sarana Sanitasi

Jumlah Penduduk Sarana Sanitasi

(Jiwa)
Dusun/
RW Tempat Septik Drainas/
Laki-laki Perempuan Jumlah CPTS Sampah Tank TPS Air
Limbah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 01 365 336 701 25 25 48 25 -
RT 02 201 157 358 20 20 30 20 -

RT 03 231 208 439 22 22 36 22 -

RT 04 263 238 501 21 21 30 21 -

RT 05 119 95 214 23 23 17 23 -
RT 06 91 66 157 10 10 11 10 -
RT 07 109 105 214 20 20 25 20 -
Total 1379 1205 2584

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk Penerima Manfaat Intervensi Kesehatan Lingkungan

Melalui Implementasi TTG Sanitasi Pada Lokus Spesifik Tahun 2021

Sarana yang dibangun

No Dusun/RW/ Nama KK Sarana Sarana Cuci Keterangan

RT Jamban Tangan
Sehat Pakai Sabun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 04 Mhd Nasir 1 1 Pesisir
2 RT 04 Suardi 1 1 Pesisir
3 RT 04 Muh Tang 1 1 Pasang surut
4 RT 04 Zainab 1 1 Pesisir
5 RT 04 Uhadia 1 1 Pesisir
6 RT 04 Sapri 1 1 Pesisir
7 RT 04 Ahmad 1 1 Pasang surut
8 RT 04 Sammeng Baco 1 1 Pasang surut
9 RT 04 Paletei 1 1 Pasang surut
10 RT 04 Rudi 1 1 Pasang Surut
11 RT 04 Amiruddin 1 1 Pasang surut
12 RT 04 Jasmin 1 1 Pesisir
Total 12 12
 BAB II.
ORGANISASI KKM

Tabel 2-1 Susunan Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Bambangan,
Kecamatan Sebatik Barat, Kabupaten Nunukan
No Nama Jabatan Tugas
1 Jamaluddin Ketua 6. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
7. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat;
8. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah
disusun kepada calon pemanfaat intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan di tingkat desa dengan percepatan
desa STBM;
9. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga.
10. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK pada satker pusat.
2 Syamsul Bendahara 4. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP
Alang atas nama individu (salah satu anggota KKM)
dan bukan NPWP bendahara desa.
5. Menerima, menyimpan membayarkan uang
serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban;
6. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain:
c. Laporan keuangan mingguan untuk
diumumkan (ditempel dpapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
d. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang sudah ditentukan untuk
kemudian diserahkan kepada Satker Pusat
.
3 Ardin Tim 12. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi
Persiapan jamban yang memenuhi syarat kepada
masyarakat;
13. Mengevaluasi dan menentukan pilihan
teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci
tangan yang akan dibangun, sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
14. Menyusun analisis teknis, membuat Detail
Engineering Design (DED) sederhana dan RAB
sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan
 tempat cuci tangan yang dipilih mastarakat;
15. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
dalam intervensi kesehatan lingkungan
(jamban dan sarana cuci tangan pakai sabun)
dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di
tingkat desa dengan percepatan desa STBM
tang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun;
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh Tenaga
Pendamping STBM, Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis,
yang diketahui Kepala Desa (Lampiran 11).
16. Melakukan Inventarisasi tenaga kerja;
17. Merekrut tenaga kerja;
18. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
19. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
20. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap
pekerja;
21. Menyusun Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir)
22. Melakukan koordinir dengan Pemerintah
Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten pertanggung jawab kesehatan
lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan
fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan.
4 1. Agus Tim 10. Melakukan proses Pengadaan Barang dan
2. Nasrun Pelaksana Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
3. Razali pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang
dan jasa);
11. Bertanggungjawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
12. Membuat laporan tentang keadaan material;
13. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerja konstruksi;
14. Menyiapkan dokumen berita acara
penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan
0%,100% dan 100%;
15. Mendokumentasikan semua pelaksana
kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
 kegiatan.
16. Melaksanakan serta menyusun laporan
pengelolaan kegiatan dan
pertanggungjawaban dana setiap tahapan
penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahkan
dan pembayaran upah)(lampiran 30).
17. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksana pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana.
18. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksana kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
5 Nurneni Tim 7. Bertanggungjawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan.
8. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan
kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan
keuangan pembangunan prasarana/sarana;
9. Memiliki kualitas dan progres pekerjaan fisik;
10. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan.
11. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan.
12. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana terbangunsesuai persyaratan teknis
kepda sanitarian, Kepala Puskesmas dan
Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36)
 BAB III
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

A. RENCANA PENYEDIAAN TTG SANITASI PADA LOKUS SPESIFIK TAHUN

2021

Tabel 3.1 Rencana Penyediaan TTG Sarana Sanitasi di Desa Bambangan

Lokasi Jumlah jiwa Jumlah Sarana Yang

Jumlah KK
(Dusun) Direncanakan
(1) (2) (3) (4)
Bambanga 12 41 2 Paket
n
 BAB IV
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM DESA

Desa :
Bambangan Kecamatan : Sebatik Barat
Nama KKM : KKM_207 bambangan Kabupaten : Nunukan

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp)

I BAHAN / MATERIAL        
1 Drum plastik (200 L) 6 buah Rp 500,000 Rp 3.000,000
2 kloset 9 buah Rp 300,000 Rp 2.700,000
3 pipa pvc 2" 5 btg Rp 70,000 Rp 350,000
4 pipa pvc 3" 15 btg Rp 190,000 Rp 2.850,000
5 pipa pvc 2.5" 9 btg Rp 120,000 Rp 1.080,000
6 pipa pvc 1.25" 4 btg Rp 60,000 Rp 240,000
7 pipa pvc 3/4" 4 btg Rp 45,000 Rp 180,000
8 elbow 3" 18 buah Rp 85,000 Rp 1.530,000
9 Shock 2.5" x 2" 18 buah Rp 20,000 Rp 360,000
10 shock 3" x 3" 9 buah Rp 20,000 Rp 180,000
11 shock 2.5" x 2.5" 36 buah Rp 20,000 Rp 720,000
12 shock drag 3/4" 36 buah Rp 25,000 Rp 900,000
13 knee (L) 2.5" 18 buah Rp 40,000 Rp 720,000
14 tee 3" 9 buah Rp 60,000 Rp 540,000
15 tee 2.5" 18 buah Rp 50,000 Rp 900,000
16 tee 2" 18 buah Rp 30,000 Rp 540,000
17 lem pipa 4 kaleng Rp 54,000 Rp 216,000
18 cellotype 15 buah Rp 15,000 Rp 225,000
19 bakteri 3 ember Rp 750,000 Rp 2.250,000
20 stop kran valve 9 buah Rp 35,000 Rp 315,000
21 dop pvc 1.25" 18 buah Rp 10,000 Rp 180,000
 22 dop pvc 2" 18 buah Rp 12,000 Rp 216,000
23 dop pvc 2.5" 9 buah Rp 15,000 Rp 135,000
24 semen 12 zak Rp 100,000 Rp 1.200,000
25 pasir 1 kubik Rp 500,000 Rp 500,000
26 baut 4" 50 buah Rp 4,000 Rp 200,000
27 baut 12" 24 buah Rp 12,000 Rp 288,000
28 paku putih 3" 5 kg Rp 25,000 Rp 125,000
29 tiang ulin 4 meter 4 btg Rp 320,000 Rp 1.280,000
30 balok ulin 4 mtr 16 btg Rp 160,000 Rp 2.560,000
31 papan ulin 4 mtr 25 btg Rp 240,000 Rp 6.000,000
32 batubata 374 buah Rp 2,000 Rp 748,000
33 galon kran 6 buah Rp 120,000 Rp 720,000
34 papan mal 36 buah Rp 57,000 Rp 2.052,000
II Upah        
Rp
1
Tukang 30 120,000 Rp 120,000 Rp 3.600,000
Rp
2
Pekerja 72 100,000 Rp 100,000 Rp 7.200,000
           
           
III Operasional        
1 Administrasi
Rp
2 Rapat LS Rp 3.200,000
3.200,000
3 Transportasi KKM
Rp
Total Pengajuan Rp.
50.000,000
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah  
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua
Puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM_207
Bambangan, Desa Bambangan, Kecamatan Sebatik Barat, Kabupaten
Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara, telah melakukan Survey Bahan dan
Upah pada Toko.
Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sarana
Sanitasi Pada Lokus Spesifik di Desa Bambangan Kecamatan sebatik Barat
Kabupaten Nunukan Provinsi Kalimantan Utara.
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

N
Nama Jabatan Tanda Tangan
o
1. Jamaluddin Ketua KKM

2. Syamsul Alang Bendahara

3. Ardin Tim Perencana

Bambangan, Senin 17 Mei 2021

Mengetahui, Pelaksana Survey
Ketua KKM Bambangan Tim Perencanaan KKM
desa

Jamaluddin Ardin
 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
KKM_207 Bambangan

Desa/Kelurahan : : Bambangan
Kecamatan : : Sebatik Barat
Kabupaten : : Nunukan
Provinsi : : Kalimantan Utara

Nama Harga Satuan

No. Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.) Spesifikasi Keterangan

A Bahan        
1 Drum plastik (200 L) buah Rp 500,000    
2 kloset buah Rp 300,000    
3 pipa pvc 2" btg Rp 70,000    
4 pipa pvc 3" btg Rp 190,000    
5 pipa pvc 2.5" btg Rp 120,000    
6 pipa pvc 1.25" btg Rp 60,000    
7 pipa pvc 3/4" btg Rp 45,000    
8 elbow 3" buah Rp 85,000    
9 Shock 2.5" x 2" buah Rp 20,000    
10 shock 3" x 3" buah Rp 20,000    
11 shock 2.5" x 2.5" buah Rp 20,000    
12 shock drag 3/4" buah Rp 25,000    
13 knee (L) 2.5" buah Rp 40,000    
14 tee 3" buah Rp 60,000    
15 tee 2.5" buah Rp 50,000    
16 tee 2" buah Rp 30,000    
17 lem pipa kaleng Rp 54,000    
18 cellotype buah Rp 15,000    
19 bakteri ember Rp 750,000    
20 stop kran valve buah Rp 35,000    
21 dop pvc 1.25" buah Rp 10,000    
22 dop pvc 2" buah Rp 12,000    
23 dop pvc 2.5" buah Rp 15,000    
24 semen zak Rp 100,000    
25 pasir kubik Rp 500,000    
26 baut 4" buah Rp 4,000    
27 baut 12" buah Rp 12,000    
28 paku putih 3" kg Rp 25,000    
29 tiang ulin 4 meter btg Rp 320,000    
30 balok ulin 4 mtr btg Rp 160,000    
31 papan ulin 4 mtr btg Rp 240,000    
32 batu bata buah Rp 2,000    
33 galon kran buah Rp 120,000    
34 papan mal buah Rp 57,000    
B. Upah      
1 Tukang Hari Rp 120,000    
2 Pekerja Hari Rp 100,000    

Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1 Jamaludddin Ketua KKM  

2 Syamsul Alang Bendahara  

3 Ardin Tim Persiapan  

4      

Mengetahui:

Sanitarian Puskesmas Ketua KKM

(Warnidah, SKM) (Jamaluddin)

 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I
Kecamatan :
Desa : Bambangan Sebatik Barat
Nama Kabupaten :
KKM : KKM Bambangan Nunukan

Harga
Ju
Volume satuan
No Uraian Kumulatif
Realisasi Pengajuan
Kebutuhan s.d Saat Unit
Tahap lalu Saat Ini
Ini
I Bahan Material            
Drum plastik Rp
  6   6    
(200 L) 500,000 3.00
Rp
  9   9    
kloset 300,000 2.70
Rp
  5   5    
pipa pvc 2" 70,000 350
Rp
  15   15    
pipa pvc 3" 190,000 2.85
Rp
  9   9    
pipa pvc 2.5" 120,000 1.08
Rp
  4   4    
pipa pvc 1.25" 60,000 240
Rp
  4   4    
pipa pvc 3/4" 45,000 180
Rp
  18   15    
elbow 3" 85,000 1.27
Rp
  18   15    
Shock 2.5" x 2" 20,000 300
Rp
  9   9    
shock 3" x 3" 20,000 180
shock 2.5" x Rp
  36   15    
2.5" 20,000 300
Rp
  36   15    
shock drag 3/4" 25,000 375
Rp
  18   8    
knee (L) 2.5" 40,000 320
Rp
  9   9    
tee 3" 60,000 540
Rp
  18   15    
tee 2.5" 50,000 750
Rp
  18   15    
tee 2" 30,000 450
Rp
  4   1    
lem pipa 54,000 54
Rp
  15   5    
cellotype 15,000 75
Rp
  3   1    
bakteri 750,000 750
Rp
  9   3    
stop kran valve 35,000 105
Rp
  18   18    
dop pvc 1.25" 10,000 180
Rp
  18   18    
dop pvc 2" 12,000 216
Rp
  9   9    
dop pvc 2.5" 15,000 135
Rp
  12   10    
semen 100,000 1.00
Rp
  1   1    
pasir 500,000 500
Rp
  baut 4" 50   30    
4,000 120
Rp
  baut 12" 24   20    
12,000 240
 Rp
  paku putih 3" 5   3    
25,000 75
tiang ulin 4 Rp
  4   4    
meter 320,000 1.28
Rp
  balok ulin 4 mtr 16   10    
160,000 1.60
Rp
  papan ulin 4 mtr 25   15    
240,000 3.60
Rp
 
  batu bata 374   240   2,000 480
III UPAH            
Rp.
30 120.000
3.60
1 tukang        
72
2 pekerja         100,000 7.20
               
IV OPERASIONAL            
ATK dan
1
pengadaan
Rp
Transportasi 1 LS
2 3.200,000 3.20
KKM
3 biaya rapat
dst.              

Total Pengajuan Rp. 3

Terbilang : Tiga Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah  
Bambangan,

Diverifikasi Diperiksa Oleh Disusun Oleh :

Kepala
Penanggung Jawab
SatKer Dit.Kesling Puskesmas/Sanitarian KKM
Kesling DinKes Kabupaten
Puskesmas

       
  ( Rukaiyah, SKM ) (Warnidah, SKM)
Jamaluddin
  NIP. 19701231 200012 2 012 NIP.
 Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II

Nomor : /KKM/DB/ /2021 Bambangan, / /2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkaan Surat Perjaanjian Kerjasama untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehaan

Lingkungan Implementasi TTG Sanitasi tahun 2021 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingungan dengan Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Bambangan Nomor : /KKM/DB/ /2021 Tanggal, / /2021, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 78,6% dari nilai bantuan
sebesar Rp. 50.000.000 ( Lima puluh juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 50.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp. 39.300.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM Desa)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM Desa)
4. Fotocopy rekening KKM Desa
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa Bambangan

Jamaluddin
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

Sudah terima dari: Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2021
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp. 39.300.000
Terbilang : Tiga Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 78.6% dalam rangka kegiatan Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2021 sesuai Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor: / / /2021 tanggal / / 2021

Bambangan, 25 Mei 2021

An. Kuasa Pegguna Anggaran/Barang KKM Desa Bambangan
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Materi
10000

Donal Simanjuntak, SKM, MKM Jamaluddin

NIP. 197312061998031001