PROPOSAL

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM

PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN DESA BONET LAMA
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) 1271 BONET LAMA SINTANG

DESA BONET LAMAKECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2021
 NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
KEPALA DESA Bonet Lama,

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9
Kuningan - Jakarta Selatan 12950

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Erpinawati
Jabatan : Kepala Desa Bonet Lama
NIK : ………….
Alamat Kantor : …………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk
tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban, sarana jamban sehat
dan sarana cuci alat/ bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangganya serta intervensi
lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa
melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang
saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-
masing pihak dalam rangka intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting
dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut
:
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/ Alat Pangan
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga
4. Tempat Sampah Terpilah, dan
5. Ventilasi dan atau Pencahayaan (Genteng Kaca)
 PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) PKTD STBM Plus selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama
dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut
pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari
PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Desa.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender
terhitung mulai tanggal ……….... bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu sampai
dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat
diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau
setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini
batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg.R. Vensya Sitohang.M.Epid Erpinawati

NIP. 196512131991012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
Tanggal :

Pada hari ini ......… tanggal ......… ... bulan .......... tahun dua ribu dua puluh satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said
Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14
Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : Budi Irawan

Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa …….. Kecamatan Sungai Tebelian
Kabupaten Sintang Propinsi Kalimantan Barat yang berkedudukan di…….. Desa
………. Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang berdasarkan Kartu Identitas
nomor ….. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Bonet Lama nomor ………….
bertindak untuk dan atas nama masyarakat Desa …………selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
3. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
4. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kemenkes;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16
Maret 2018;
7. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5 April
2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi Tahun 2020;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat
Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak
program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli masyarakat terutama
masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus
covid-19;
11. Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan
TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021;
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan Revisi
DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021;
13. Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/390/2021 tanggal 21 Januari
2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa (PKTD) Pengelolaan
Intervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan TB Tahun 2021 ;
14. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Desa
Bonet Lama Nomor 10 Tahun 2021 Tanggal, 1 Maret 2021.

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :

1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang tertuang dalam Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) Desa Bonet Lama Tahun 2021 sesuai yang tertera di bawah ini :

No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan

1. Biaya Upah Kerja (30%) 1 PT 45.000.000 Maksimal
2. Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT 97.500.000 Minimal
bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air
limbah cair rumah tangga, tempat sampah
terpilah dan ventilasi dan atau genteng
kaca (65%)
3. Pemberdayaan masyarakat / rapat dan 1 PT 7.500.000 Maksimal
administrasi (5%)
Total Dana 150.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola,
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh) hari kalender
terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis Pelaksanaan
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.
4). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Bonet Lama
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM Budi Irawan
NIP. 197007301994031001
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis
dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana cuci
bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah terpilah dan
ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat desa Bonet Lama,
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan Bonet Lama Kecamatan Sungai Tebelian
Kab/ Kota Sintang dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan
oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM;
d) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim Persiapan
a) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang memenuhi
syarat kepada masyarakat;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat bahan dan
sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
c) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai
dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang
dipilih masyarakat;
d) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana cuci
bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM yang terdiri dari :
 Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
 Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
  RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan fasilitator teknis
yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);
e) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
k) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat, Sanitarian
Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan;

4. Tim Pelaksana
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
f) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
g) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang,
bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis):
h) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan;

5. Tim Pengawas
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
c) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
d) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau ditindaklanjuti ke
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
e) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan;
f) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47 pada juknis);

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk
pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana
Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan
dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat
dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran
harga.

IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang berasal dari
masyarakat desa/kelurahan;
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka pekerjaan
tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.
V. Administrasi dan Pelaporan
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan
pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Bonet Lama dapat
melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan
kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan.

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Bonet Lama sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :
a. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000) maksimal
b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal
c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal
b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal
c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000) maksimal
Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan telah
diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli)
3) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM, Bendahara
KKM)

4) Melampirkan usulan pembangunan sarana

5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,-
6) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang ditandatangani oleh
Ketua KKM
7) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan
oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
8) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada
Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku
penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft copy.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang
telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan oleh Kepala
Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan
3) Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas sanitarian dan
ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota.
 4) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang ditandatangani oleh
Ketua KKM
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,-
6) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan
oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
7) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat
Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku penanggungjawab
kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft copy.

VII. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat
Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima puluh juta rupiah).
VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama
Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama, hal ini
dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material,
administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang menyebabkan terjadinya
penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
X. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional
tingkat desa;

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan
oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak
Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu
yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas adalah
90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya
keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya penambahan
pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
 b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai
akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan
ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian
pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1
diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian
yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan
ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah
pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp. 10.000,-
XVI. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat khusus dan
pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH
PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan
perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan Bonet Lama selaku PIHAK KEDUA agar
mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2021.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Bonet Lama
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM Budi Irawan
NIP. 197007301994031001

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
 DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

Nomor : U/01/KKM.1271/VIII/2021
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN

Sintang, Februari 2021

Kepada Yth. :
Perangkat Desa, Ketua RT, Kepala Dusun, Pengurus BPD
Desa Bonet Lama

Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Senin, 26 Februari 2021

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Serba Guna Desa Bonet Lama
Acara : Kegiatan Sosialisasi Interpensi Kesehatan Lingkungan Tahun 2021

Dengan demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Kepala Desa Bonet Lama

Erpinawati

Tebusan :
1. Bapak/Ibu Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Padan
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

 KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

DAFTAR HADIR SOSIALISASI PROGRAM INTERVENSI

Provinsi : Kalimantan Barat Desa : Bonet Lama

Kabupaten : Sintang Lingkungan :-
Kecamatan : Sungai Tebelian RT/RW :-

ORGANISA
NO ALAMAT
NAMA L/P SI/ TANDA TANGAN
. LENGKAP
JABATAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Hari/Tanggal : Jumat, 26 Februari 2021

Pukul : 08.00
Tempat : Gedung Serba Guna Desa Bonet Lama
Acara : Sosialisasi Program Intervensi Kesling Tahun 2021

Dibuat :

Erpinawati
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

BERITA ACARA
Sosialisasi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting dan TB
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

Berkaitan dengan Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting dan
TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021 di Desa Bonet
Lama Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat, Maka pada
Hari/Tangal : Jumat / 26 Februari 2021, Pukul : 08.00 - selesai, Tempat Gedung Serba Guna
Desa Bonet Lama, dengan penjelasan sebagai berikut :

Narasumber : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Sanitarian Ahli Muda

2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
Materi/Topik : Pemaparan materi mengenai latar belakang, tujuan,
 mekanisme pelaksanaan dan serah terima program
intervensi kesling dalam penceghan stunting dn TB di
Kabupaten Sintang Tahun 2021
Yang hadir : Terlampir
Hasil keputusan/kesepakatan : Akan melaksanakan Kegiatan PKTD STBM PLUS di
Desa Bonet Lama sesuai degan Juknis dan akan
melaksanakan pertemuan untuk membentuk Kelompo
Kerja Masyarakat (KKM) Desa Bonet Lama yang akan
bertanggung jawab dan sekaligas pelaksana kegiatan
dimaksud.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sintang, 26 Februari 2021

Pimpinan Rembuk Notulen

Budi Irawan Agustina Janit

Mengetahui,
kepala Desa Sanitarian Puskesmas
Bonet Lama Pandan

Susiati,SKM
Erpinawati NIP.197410272000122003

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

Bonet Lama, 1 Maret 2021

Nomor :………………………
Lapiran :
Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth :
............................................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :

Hari / Tanggal : Senin, 01 Maret 2021

Waktu : 09.00 Wib – Selesai
Tempat : Kantor DesaBonet Lama
Acara Kegiatan : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM )
 Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DESA BONET LAMA,

Erpinawati

Tembusan :
1. Camat Sungai Tebelian ( Sebagai Laporan )
2. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelain
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN KKM

Provinsi : Kalimantan Barat Desa : Bonet Lama

Kabupaten : Sintang Lingkungan :-
Kecamatan : Sungai Tebelian RT/RW :-

ORGANISA
NO ALAMAT
NAMA L/P SI/ TANDA TANGAN
. LENGKAP
JABATAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11 11
12 12
13 13
14 14

Hari/Tanggal : Senin, 1 Maret 2021

Pukul : 09.00
Tempat : Gedung Serba Guna Desa Bonet Lama
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

Dibuat :

Erpinawati

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

NOTULEN
Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten : Sintang
Kecamatan : Sungai Tebelian
Desa : ………………….
Lingkungan : ……………
RT/RW : ……………………

Hari/Tanggl : ……………..
Pukul : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Kantor Desa …………………
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat

Pimpinan Rapat : …………………

Jabatan : Kepala Desa
Narasumber : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Sanitarian Ahli Muda
2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian Singkat Prakata ( Pimpinan Rapat )
2. Sambutan : 1. …………………...Kepala Desa …….
2. Solehhudin, S.ST Jabatan Sanitarian Ahli Muda
3. Acara Inti : : Yang menyampaikan Materi :
1. Solehhudin, S.ST Sanitarian Ahli Muda
2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
4. Tanya JawaB :
5. Kesimpulan :
a. Memilih dan Mentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM )
b. Ketua : ………, Bendahara : …………, Tim Persiapan : ………….,
………. ……….., ………, Tim Pelaksana : ……………….,
………i, Tim Pengawas : ……….

Pimpinan Rembuk Notulen

KEPALA DESA BAYA MULYA ……………………..

….………………….. …………………..

Mengetahui :
FASILILATOR KEPALA PUSKESMAS
SANITARIAN PUSKESMAS

..................................................... .......................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
KKM 1271 BONET LAMA

Pada hari ini Senin Tanggal 01 Maret 2021 di Desa Bonet Lama Kecamatan Sungai
Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi KalimantanBarat telah dilaksanakan pemilihan dan
pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan program
Intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh
 masyarakat Desa Bonet Lama yang terdiri dari perempuan …… orang; laki-laki
…… orang dan dipimpin oleh . Kepala Desa B o n e t L a m a
Susunan KKM terdiri dari:

Ketua : Budi Irawan

Bendahara : Agustina Janit

Anggota Tim Persiapan : Tunut

Anggota Tim Pelaksana : Rusman

Anggota Tim Pengawas : Liman

Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan
dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Sanitarian Puskesmas Ketua KKM kepala Desa

Pandan 1271 Bonet lama Bonet Lama

Susiati,SKM Budi Irawan Erpinawati

NIP. 197410272000122003

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
KODE DESA : 61.05.20.2011
Kode Pos : 78655

KEPUTUSAN KEPALA DESA BONET LAMA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN

NOMOR. 10 TAHUN 2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
 INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA BONET LAMA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA DESA BONET LAMA

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kesehatan Lingkungan

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Bonet
Lama Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi
Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021.
Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak
dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat
Pada Intervensi Kesehatan Lingkungan.

Mengingat : Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya,
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun
2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Memperhatikan : Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik

Lokasi Intervensi Kesehatan Lingkungan melalui peingkatan
kualita Sanitasi Ligkungan Tahun Anggaran 2021 ;

Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Bonet Lama

Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang pada tanggal 01
Maret 2021.bertempat Gedung Serba Guna Desa Bonet Lama
tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) pada
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA BONET LAMA INTERVENSI

KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA BONET LAMA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Bonet
Lama Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Bonet Lama,
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas:
Bertanggung jawab atas Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Program
Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Sstunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
Anggaran 2021
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bonet Lama

Pada Tanggal : 01 Maret 2021

Kepala Desa
Bonet Lama

Erpinawati

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
3. Kepala Puskesmas Kecamatan Kayan Hilir
Lampiran:

KEPUTUSAN KEPALA DESA BONET LAMA INTERVENSI KESEHATAN

LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI
KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN DESA BONET LAMA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 10 Tahun 2021

Tanggal : 01 MARET 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) 1271 BONET LAMA
DESA BONET LAMA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN KABUPATEN SINTANG

No Nama Jabatan Tugas

1 Budi Irawan Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun
kepada calon pemanfaat intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 Agustina Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan
Janit ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua KKM dan
Bendahara KKM) pada bank pemerintah
2. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas
nama Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan
NPWP Bendahara Desa
3. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
4. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi
antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis)
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada
Satker Pusat.
3 Tunut Tim 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban
Persiapan yang memenuhi syarat kepada masyarakat;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi
jamban dan sarana cuci tangan yang akan dibangun,
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering
Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan
 teknologi sanitasi jamban dan tempat cuci tangan yang
dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam
intervensi kesehatan lingkungan (jamban dan sarana
cuci tangan pakai sabun) dalam penanganan stunting
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di
tingkat desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri
dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja,
dan non fisik
Penyusunan RKM didampingi oleh Tenaga Pendamping
STBM, Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan
Fasilitator Teknis, yang diketahui Kepala Desa.
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung
jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator
teknis selama pelaksanaan kegiatan
4 Rusman Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
Pelaksana peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan
fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan
kegiatan 0%,100% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan
penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk
bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran
upah).
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan
keuangan pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan
5 Liman Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%,
dan 100% serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasilitator
Kabupaten STBM.
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : BONET LAMA

KECAMATAN : SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN/KOTA : SINTANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
TAHUN : 2021

Diketahui,

Kepala Desa Bonet Lama

ERPINAWATI

Diperiksa,

Penanggung Jawab Sanitarian Puskesmas

Kesehatan Lingkungan Pandan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang

Jangkan, S.KM., M.Kes Susiati,SKM

NIP. 196712311987031035 NIP. 197410272000122003

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan

(.…………………………………………………)
NIP.
Nomor : …………………..
Tanggal : April 2021

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : Bonet lama
Kecamatan : Sungai Tebelian
Kabupaten/Kota : Sintang

Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan:

Mulai Tanggal : April 2021
Selesai Tanggal : Mei 2021
Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen
RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa Bonet Lama

Ketua KKM

Budi Irawan

Mengetahui,
Kepala Desa Bonet Lama

Erpinawati
 RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Jiwa (%)

Jumlah penduduk (jiwa) : 300 1.769 171 2.240
Jumlah KK : 150 472 80 702

Akses awal Sanitasi : (jiwa)

INFORMASI RENCANA
KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin; 22 KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: 20 KK
c. Sarana yang akan dibangun : 15 KK

d. Jenis sarana yang akan dibangun ( Sesuai dengan RKM )

1) Jamban Leher Angsa : 15 Unit

2) Sarana Cuci Alat/Bahan Memenuhi Syarat ( SPAL RT ) : 15 Unit

3) Tempat Sampah Terpisah : 15 Unit

4) Jendela/Ventilasi :15 Unit

5) Genteng Kaca : 15 Unit

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa Bonet Lama Kecamatan Sungai Tebelian merupakan salah satu desa di Kabupaten
Sintang yang perlu mendapatkan program karena tingkat kepemilikkan jamban yang masih
rendah sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan Sarana Cuci
bahan/alat yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta fasilitas ventilasi dan pencahayaan
rumah yang memadai.

1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan
alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan
ini adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini ….. KK
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan
kegiatan 15 KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1.1 Kasus Stunting & TBC

Desa/Kelurahan Bonet Lama Tahun 2021

Kasus Stunting Kasus TBC Jumlah Rumah Ta

ngga/KK dengan K
Dusun/RW
Jumlah Jumlah asus Stunting & T
Jumlah Rumah Jumlah Ruma BC
Kasus (J Kasus (J
Tangga/KK h Tangga/KK
iwa) iwa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
           
           
           
           
           
           
Total          

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

Jumlah Penduduk
Tingkat
(jiwa)
Dusun Kesejahteraan (rumah/kk)
Laki Perem Jum Mene
Kaya Miskin Jumlah
-laki puan lah ngah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Dusun 256 255 511 20 115 30 165
Gurung
mali
Dusun 328 333 661 25 125 40 190
Mekar Jaya

Dusun 321 329 650 15 20 42 77

Bonet
Plondok
 Dusun 209 209 418 20 112 38 170
mawar

Total

Tabel 1.2 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)

Desa Bonet Lama Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga Berdasarka

Jumlah Penduduk (Jiwa) n Tingkat Kesejahteraan (Rumah/K
Dusun/R
K)
W
Tota
Laki-laki Perempuan Kaya Menengah Miskin Total
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
               
               
               
               
               
               
Total              

Rumah Tangga
yang
Jumlah Mempunyai Akses
Sanitasi Sesuai
Hasil IMAS
Desa/Kelurahan Sarana
…...................... Tahun
…....................................Dusun Saran Sanitasi
Rumah yang TDK
Pendud a
Tangga MS atau
uk Sanita
(Rumah/K yang
(Jiwa) si MS belum
K)
(Jiwa) (Rumah/K
K)
1 2 3 4 5
1. Dusun Gurung Mali 511 153 170 8
2. Dusun Mekar Jaya 661 173 180 8
2. Dusun Bonet Plondok
650 183 187 10

3. Dusun
418 137 135 9
Mawar
Total 2.240 702 672 35

Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sanitasi dan Rumah Sehat
Desa Bonet Lama Tahun 2021
 Jumlah Rumah Tangga yan Jumlah Rumah Tangga yang
Jumlah g Mempunyai Akses Sanitas ggal di Rumah dg Ventilasi &
i (Jamban) ncahayaan MS

Sarana Sanit
Dusun/RW Sarana Sanit asi (Jamban)
Rumah Tang Ventila
Penduduk asi (Jamban) yg TMS atau Ventilasi Pencaha
ga (Rumah/K & Penc
(Jiwa) MS (Rumah/ Belum Memil MS yaan MS
K) ayaan M
KK) iki (Rumah/K
K)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

               
               
               
               
               
Total              

Sarana yang dibangun

Dusun/RW/RT Nama KK Sarana Sarana Cuci Keterangan

Jamban Tangan Pakai
Sehat Sabun
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dusun Paniah 1 1
Gurung Mali
2. Dusun Satinah 1 1
Gurung mali
3. Dusun Kasirah 1 1
Gurung Mali
4. Dusun Honda 1 1
Gurung Mali
5. Dusun Rosiana 1 1
Gurung Malai
6. Dusun Udun 1 1
Bonet Plondok
7. Dusun Kasmini 1 1
Bonet Plondok
8. Dusun Suparnen 1 1
Bonet Plondok
9.Dusun Enjang 1 1
Bonet Plondok
10. Dusun Sunarto 1 1
Mekar Jaya
11. Dusun Sri Warnati 1 1
Mekar Jaya
12. Dusun Riko 1 1
Mekar Jaya
13. Dusun Lamus 1 1
Mekar Jaya
14. Dusun Sri Wulandari 1 1
Mawar
15. Dusun Alidin 1 1
Mawar

Tabel 1.4 Jumlah Rumah Tangga yang Melaksanakan Pilar STBM

Desa Bonet Lama Tahun 2021
 Jumlah Rumah Tangga/KK yang Melaksanakan Pilar ST
Dusun/RW BM

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 Pilar 5 5 Pilar

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
             
             
             
             
             
Total            

BAB II
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

2.1. RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT, SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN P
ANGAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH, VENTILASI, & PENCAHAYAAN MEMENUHI
SYARAT
Tabel Rencana Pembangunan Sarana Sanitasi & Rumah Sehat
Desa Bonet Lama Tahun 2021
Jumlah Rumah Tangga/ KK yang Me
miliki Jamban Sehat Permanen Berd Rencana Penyediaan Jamban
asarkan Tingkat Kesejahteraan (Ru Rencana Penam Sehat, Sarana Cuci Peralatan
Dusun/RW mah/KK) bahan Akses unt & Bahan Pangan, SPAL, Tem
uk KK Miskin pat Sampah, Ventilasi, & Pen
Kaya Menengah Miskin Total cahayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

             
             
             
             
             
             
Total            
 Rencana
Rencana Penyediaan
Penambahan Jamban Sehat
Jumlah KK
Akses Untuk dan Sarana Cuci
KK Miskin Tangan Pakai
Lokasi Sabun
(Dusun)

Menengah

Jumlah
Miskin
Kaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Dusun
Gurung 20 115 30 165 2 5
Mali
Dusun
Mekar 25 125 40 190 5 4
Jaya
Dusun
Bonet 15 120 42 77 6 4
Plondok
Dusun
Mawar 20 112 38 170 1 2
 BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Tabel 3.1 Rencana Kegiatan dan Biaya RKM

Desa Bonet Lama Tahun 2021

Ket:
Jumlah
Volum Harga Satu (Perbaikan ata
No Kegiatan Satuan Biaya
e an (Rp) u Pembanguna
(Rp)
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)  7
A BAHAN MATERIAL JAM          
BAN
1            
2            
ds            
t
B BAHAN MATERIAL SAR      
ANA CUCI PERALATAN
& BAHAN PANGAN
1    
2    
ds            
t
C BAHAN MATERIAL SAR          
ANA PEMBUANGAN AIR
LIMBAH
1    
2    
D BAHAN MATERIAL SAR          
ANA TEMPAT SAMPAH

ds            
t
E BAHAN MATERIAL VEN          
TILASI & PENCAHAYAA
N RUMAH
1            
2            
ds            
t
F UPAH TENAGA KERJA          
1            
2            
ds            
t
G OPERASIONAL          
1            
2            
ds            
t
             
TOTAL KESELURUHAN    
TOTAL PEMBULATAN    
TOTAL PENGAJUAN    
TERBILANG:  
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BONET LAMA
Kode Pos : 78655

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

Pada hari ini Senin Tanggal 01 Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa
Bonet Lama yang beralamat di Dusun Gurung Mali RT.001 Desa Bonet Lama telah
dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri. Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh 20 calon titik lokasi, yaitu:

No Nama Penerima Manfaat Dusun RT

1 Poniah Gurung Mali 01
2 Satinah Gurung Mali 01
3 Kasinah Gurung Mali 01
4 Honda Gurung Mali 01
5 Rosiana Gurung Mali 02
6 Udun Bonet Plondok 01
7 Samini Bonet Plondok 01
8 Suparnen Bonet Plondok 01
9 Enjang Bonet Plondok 01
10 Sunarto Mekar Jaya 02
11 Siti Warniti Mekar Jaya 02
12 Riko Mekar Jaya 02
13 Lamus Mekar Jaya 02
14 Sri Wulandari Mawar 01
15 Alidin Mawar 01
16 Raymondus Songki Bonet Plondok 02
17 Jumadi Alau Bonet Plondok 02
18 Suzuki Mus Gurung Mali 01
19 Gubak Bonet Plondok 01
20 Roso Bonet Plondok 02
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap
untuk melaksanakan kegiatan intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Lokus Stunting dan TB
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun 2021 adalah titik 15 lokasi.

No Nama Penerima Manfaat Dusun RT

1 Poniah Gurung Mali 01
2 Satinah Gurung Mali 01
3 Kasirah Gurung Mali 01
4 Honda Gurung Mali 01
5 Rosiana Gurung Mali 02
6 Udun Bonet Plondok 01
7 Samini Bonet Plondok 01
8 Suparnen Bonet Plondok 01
9 Enjang Bonet Plondok 02
10 Sunarto Mekar Jaya 03
11 Siti Wartini Mekar Jaya 03
12 Riko Mekar Jaya 02
13 Lamus Mekar Jaya 02
14 Sri Wulandari Mawar 01
15 Alidin Mawar 01

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bonet Lama, Maret 2021
Ketua Tim Pemetaan Sosial
Desa Bonet Lama

Rusman

Mengetahui,

. Kepala Desa Sanitarian Puskesmas

Bonet Lama Pandan

Erpinawati Susati,SKM
NIP.197410272000122003
NO FOTO DEPAN RUMAH FOTO TITIK NOL
.

1.

Foto depan rumah Sudarmono Sasa.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 02

2.

Foto depan rumah Listiawati.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 01

3.

Foto depan rumah Eliser.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Bonet Lama RT 02
4.

Foto depan rumah Olever Darwin.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Bonet Lama RT 02

5.

Foto depan rumah Jupri Is.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01

6.

Foto depan rumah Marina.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01
7.

Foto depan rumah Dorkas. Foto titik nol pembangunan jamban

 Dusun Kerangan Putih RT 01

8.

Foto depan rumah Yosua Jaban.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01

9.

Foto depan rumah Simon U.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01

10.

Foto depan rumah Sulaiman.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 02
11.
 Foto depan rumah Feri Efendi.
Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Bonet Lama RT 02

12.

Foto depan rumah Elisa Kuan.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Bonet Lama RT 01

13.

Foto depan rumah Yeheskil.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 01

14.

Foto depan rumah Musa Efendi.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Bonet Lama RT 02

15.

Foto depan rumah Yasini.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01
16.

Foto depan rumah Dedy Wardi.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Kerangan Putih RT 01

17.

Foto depan rumah Milton S.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 01

18.

Foto depan rumah Simion N.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 01

19.

Foto depan rumah Juliana.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 02

20.

Foto depan rumah Agnes.

Foto titik nol pembangunan jamban
Dusun Sepan Merah RT 02
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Termin 1 (70 %)

Desa : Bonet Lama Kecamatan : Sungai Tebelian

Nama KKM : 1271 Bonet Lama Kabupaten : Sintang

Volume Harga Satuan Jumlah (Rp.)

Realisasi
No Uraian Pengajuan Saat Komulatif s.d.
Kebutuhan Tahap Unit
Ini Saat Ini
Lalu
I BAHAN /
MATERIAL
1 Klossed Rp 4.000.000 - Rp 2.800.000 Rp 2.800.000 14 Rp 200.000 Rp 2.800.000
2 Atap seng Rp 2.200.000 - Rp 1.540.000 Rp 1.540.000 14 Rp 55.000 Rp 1.540.000
3 Paralon 4 inch Rp 4.000.000 - Rp 2.800.000 Rp 2.800.000 14 Rp 200.000 Rp 2.800.000
4 Paku campur Rp 2.000.000 - Rp 1.400.000 Rp 1.400.000 14 Rp 25.000 Rp 1.400.000
5 Semen Rp 8.500.000 - Rp 5.950.000 Rp 5.950.000 14 Rp 85.000 Rp 5.950.000
6 Balok kelas 2 Rp 4.500.000 - Rp 3.150.000 Rp 3.150.000 14 Rp 75.000 Rp 3.150.000
7 Reng seng Rp 2.000.000 - Rp 1.400.000 Rp 1.400.000 14 Rp 25.000 Rp 1.400.000
8 Pasir Rp 8.000.000 - Rp 5.600.000 Rp 5.600.000 14 Rp 200.000 Rp 5.600.000
9 Paralon ¾ inch Rp 600.000 - Rp 420.000 Rp 420.000 14 Rp 30.000 Rp 420.000
10 Stop kran Rp 800.000 - Rp 560.000 Rp 560.000 14 Rp 20.000 Rp 560.000
11 Elbo ¾ inch Rp 600.000 - Rp 420.000 Rp 420.000 14 Rp 15.000 Rp 420.000
12 SDL ¾ inch Rp 600.000 - Rp 420.000 Rp 420.000 14 Rp 15.000 Rp 420.000
13 Elbo 4 inch Rp 600.000 - Rp 420.000 Rp 420.000 14 Rp 30.000 Rp 420.000
14 Kayu Papan Rp 1.000.000 - Rp 700.000 Rp 700.000 14 Rp 25.000 Rp 700.000
15 Gorong-gorong Rp 14.800.000 - Rp 10.360.000 Rp 10.360.000 14 Rp 185.000 Rp 10.360.000
16 Kawat simpai Rp 2.400.000 - Rp 1.680.000 Rp 1.680.000 14 Rp 30.000 Rp 1.680.000
17 Seng polos Rp 4.400.000 - Rp 3.080.000 Rp 3.080.000 14 Rp 55.000 Rp 3.080.000
18 Ember Rp 2.000.000 - Rp 1.400.000 Rp 1.400.000 14 Rp 50.000 Rp 1.400.000
19 Ijuk Rp 1.000.000 - Rp 700.000 Rp 700.000 14 Rp 10.000 Rp 700.000
20 Batu koral Rp 1.000.000 - Rp 700.000 Rp 700.000 14 Rp 10.000 Rp 700.000
21. Paralon ½ inch Rp 600.000 - Rp 420.000 Rp 420.000 14 Rp 30.000 Rp 420.000
22. Waring Rp 1.000.000 - Rp 700.000 Rp 700.000 14 Rp 50.000 Rp 700.000
23. Pilox Rp 1.000.000 - Rp 700.000 Rp 700.000 14 Rp 50.000 Rp 700.000

II UPAH
1 Tukang bangunan Rp 28.800.000 - Rp 20.160.000 Rp 20.160.000 14 Rp 1.440.000 Rp 30.000.000

III OPERASIONAL
1 Pembuatan cap Rp 120.000 - Rp 120.000 Rp 120.000 1 Rp 120.000 Rp 120.000
KKM
2 Transportasi Rp 250.000 - Rp 50.000 Rp 50.000 3 Rp 50.000 Rp 150.000
3 Konsumsi rapat Rp 2.000.000 - Rp 100.000 Rp 100.000 10 Rp 100.000 Rp 1.000.000
4. ATK Rp 2.330.000 - Rp 2.020.000 Rp 2.020.000 Rp 2.020.000 Rp 2.020.000
Total Pengajuan Rp 70.000.000
Pembulatan Rp 70.000.000
Terbilang Tujuh Puluh Juta Rupiah
Diverifikasi Diperiksa oleh, Disusun Oleh,
Sanitarian Puskesmas
Satker Dit. Kesling Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten KKM
Nanga Mau

WAHYUNINGSIH,SKM JANGKAN,SKM,M.Kes Susiati,SKM

NIP. 196909061994032002 NIP. 196712311987031035 NIP. 197410272000122003
 Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I

Nomor : SP/02/KKM.1271/VIII/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Sintang, April 2021

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan

Lingkungan Melalui Kualitas Sanitasi Lingkungan antara Pejabat Pembuat
Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan
Kelompok Kerja Masyarakat Desa Bonet Lama Nomor : ………………………….
tanggal …………..……., maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 105.000.000
(seratus lima juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut:

Nilai Bantuan Rp. 150.000.000

Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 105.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua KKM 1271 Desa Bonet Lama

Budi Irawan
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti :………
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa
TA 2021 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 105.000.000
Terbilang : Seratus lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2021 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor:
………………………………. tanggal …………………

Sintang, Aprir 2021

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM 1271 Desa Bonet Lama
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Adhi Sambodo, ST, MKM Budi Irawan

NIP. 197007301994031001

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

 Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………....................

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Desa Baya Mulya Kami mohon rekomendasi ntuk
penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan , kami sampaikan terima kasih.

...........................................................................
Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Hormat saya,

(……………………………………………..)

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Desa
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip