PROPOSAL

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2021

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

DESA BAYA MULYA
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KABUPATEN SINTANG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2021
 NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
KEPALA DESA BAYA MULYA,

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda-
tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9
Kuningan - Jakarta Selatan 12950

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : STEVANUS SANTAPSIUS

Jabatan : Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA
NIK : 6105130304740004
Alamat Kantor : Dusun Tebodak Kaca, RT/RW 005/002, Desa Baya Mulya,
Kecamatan Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk
tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban, sarana jamban sehat
dan sarana cuci alat/ bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangganya serta intervensi
lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa
melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang
saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
 PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-
masing pihak dalam rangka intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting
dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut
:
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/ Alat Pangan
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga
4. Tempat Sampah Terpilah, dan
5. Ventilasi dan atau Pencahayaan (Genteng Kaca)

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) PKTD STBM Plus selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama
dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut
pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari
PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Desa.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender
terhitung mulai tanggal ……….... bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu sampai
dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat
diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau
setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini
batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid STEVANUS SANTAPSIUS

NIP. 196512131991012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM

PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

TAHUN 2021

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Tanggal :

Pada hari ini ......… tanggal .… ........ bulan ..… ..... tahun dua ribu dua puluh satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said
Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14
Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : Robintara

Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai
Tebelian Kabupaten Sintang Propinsi Kalimantan Barat yang berkedudukan di Dusun
Baya RT/RW 003/001 Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten
Sintang berdasarkan Kartu Identitas nomor 6105130306930001 berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa Baya Mulya nomor 141/10/sk-Kades/2021 bertindak untuk dan
atas nama masyarakat Desa Baya Mulya selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
3. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
4. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kemenkes;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16
Maret 2018;
7. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5 April
2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi Tahun 2020;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat
Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak
program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli masyarakat terutama
masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus
covid-19;
11. Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan
TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021;
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan Revisi
DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021;
13. Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/390/2021 tanggal 21 Januari
2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa (PKTD) Pengelolaan
Intervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan TB Tahun 2021 ;
14. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Desa
Baya Mulya Nomor 141/10/SK-Kades/2021 Tangga;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :

1) . PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang tertuang dalam Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) Desa Baya Mulya Tahun 2021 sesuai yang tertera di bawah ini :
2)

No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan

1. Biaya Upah Kerja (30%) 1 PT 45.000.000 Maksimal

2. Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT 97.500.000 Minimal

bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air
limbah cair rumah tangga, tempat sampah
terpilah dan ventilasi dan atau genteng
kaca (65%)

3. Pemberdayaan masyarakat / rapat dan 1 PT 7.500.000 Maksimal

administrasi (5%)

Total Dana 150.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola,
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh) hari kalender
terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis Pelaksanaan
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.
4). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Baya Mulya
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM ROBINTARA

NIP 197007301994031001
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis
dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana cuci
bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah terpilah dan
ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat desa baya mulya,
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian
Kab/ Kota Sintang dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan
oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM;
d) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
kontruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim Persiapan
a) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang memenuhi
syarat kepada masyarakat;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat bahan dan
sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
c) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai
dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang
dipilih masyarakat;
 d) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana cuci
bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM yang terdiri dari :
 Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
 Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
 RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan fasilitator teknis
yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);

e) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;

f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
k) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat, Sanitarian
Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan;
4. Tim Pelaksana
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
f) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
g) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang,
bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis):
h) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan;
5. Tim Pengawas
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
c) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
d) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau ditindaklanjuti ke
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
e) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan;
f) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47 pada juknis);

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk
pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana
Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan
dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat
dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran
harga.
IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang berasal dari
masyarakat desa/kelurahan;
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka pekerjaan
tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan
pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;

3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Baya Mulya dapat
melihat dan memeriksanya;

4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;

5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan
kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan.

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Baya Mulya sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000) maksimal
b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal
c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal
b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal
c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :

1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan telah
diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli)
3) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM, Bendahara
KKM)

4) Melampirkan usulan pembangunan sarana

5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,-
6) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang ditandatangani oleh
Ketua KKM
7) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan
oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
 8) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada
Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku
penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft copy.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :

1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang
telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan oleh Kepala
Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan
3) Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas sanitarian dan
ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota.
4) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang ditandatangani oleh
Ketua KKM
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,-
6) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan
oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
7) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat
Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku penanggungjawab
kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft copy.

VII. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat
Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima puluh juta rupiah).

VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama, hal ini
dapat terjadi, apabila :

1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;

2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material,
administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang menyebabkan terjadinya
penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

X. Transparansi

1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional
tingkat desa;
XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan
oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak
Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu
yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas adalah
90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya
keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya penambahan
pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :

a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai
akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan
ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian
pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1
diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian
yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan
ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah
pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp. 10.000,-
XVI. Lain-Lain

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat khusus dan
pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH
PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan
perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan Baya Mulya selaku PIHAK KEDUA agar
mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2021.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Baya Mulya
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM ROBINTARA

NIP 197007301994031001 Ketua
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

Baya Mulya, 02 Maret 2021

Nomor : 140/45/Pemdes/2021
Lapiran :
Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth :
............................................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 04 Maret 2021

Waktu : 10.00 Wib – Selesai
Tempat : Kantor Desa Baya Mulya
Acara Kegiatan : Sosialisasi Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat Plus ( Pktd Stbm Plus )

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,

STEVANUS SANTAPSIUS

Tembusan :
1. Camat Sungai Tebelian ( Sebagai Laporan )
2. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelain
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

DAFTAR HADIR SOSIALISASI KEGIATAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

BERITA ACARA

SOSIALISASI PADAT KARYA TUNAI DESA SANITASI TOTAL BERBASIS

MASYARAKAT PLUS ( PKTD STBM PLUS )

Berkaitan dengan Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus

Stunting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021 di
Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat,
Maka pada :

- Hari/Tanggal : Kamis, 04 Maret 2021

- Pukul : 09.00 – Selesai
- Tempat : Kantor Desa Baya Mulya

Telah dilakukan kegiatan Sosialisasi dengan penjelasan sebagai berikut :

Narasumber : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor

2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi

Materi / Topik : Tentang Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus

Yang Hadir : Terlampir

Hasil Keputusan / Kesepakatan Menetapkan di Desa Baya Mulya Akan mengadakan

Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus dan Akan dibentuk
Kepengurusan Kelompok Kerja Masyakarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahka dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baya Mulya, 04 Maret 2021

Pimpinan Rembuk, Notulen,

Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA, SEKRETARIS DESA

STEVANUS SANTAPSIUS ROBINTARA

Mengetahui :

Yang Memimpin
Daerah/Wilayah/Lingkungan/Faslilator Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
Pembangunan

......................................................... .........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

Baya Mulya, 04 Maret 2021

Nomor : 140/47/Pemdes/2021
Lapiran :
Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth :
............................................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :

Hari / Tanggal : Jumat, 05 Maret 2021

Waktu : 09.00 Wib – Selesai
Tempat : Kantor Desa Baya Mulya
Acara Kegiatan : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM )

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,

STEVANUS SANTAPSIUS

Tembusan :
4. Camat Sungai Tebelian ( Sebagai Laporan )
5. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelain
6. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

NOTULEN
Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten : Sintang
Kecamatan : Sungai Tebelian
Desa : Baya Mulya
Lingkungan : Dusun Baya dan Dusun Tebodak Kaca
RT/RW : 01 s/d 06 dan 01 s/d 02

Hari/Tanggl : Jumat, 05 Maret 2021

Pukul : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Kantor Desa Baya Mulya
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat

Pimpinan Rapat : Stevanus Santapsius

Jabatan : Pj. Kepala Desa Baya Mulya
Narasumber : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor
2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian Singkat Prakata ( Pimpinan Rapat )
2. Sambutan : 1. Stevanus Santapsius JabatanPj. Kepala Desa Baya Mulya
2. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor
3. Acara Inti : : Yang menyampaikan Materi :
1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor
2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
4. Tanya JawaB :
5. Kesimpulan :
a. Memilih dan Mentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM )
b. Ketua : Robintara, Bendahara : Tati Nurawati, Tim Persiapan : Muhammad Ratim,
Alfonsius Hernandes Paskalis, Frankius Agistinus, Tim Pelaksana : Hermanus Suri,
Uci Sanusi, Andrawati, Tim Pengawas : Trisno, Manisa, Fx. Kedahan

Pimpinan Rembuk Notulen

Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA SEKRETARIS DESA

STEVANUSN SANTAPSIUS ROBINTARA

Mengetahui :
FASILILATOR KEPALA PUSKESMAS
SANITARIAN PUSKESMAS

..................................................... .......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
DESA BAYA MULYA
Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

Pada Hari ini Jumat Tanggal 05 Maret 2021 di Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai
Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat telah dilaksanakan Pemilihan dan
Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM ) untuk melaksanakan Intervensi Kesehatan
Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan bersama masyarakat, Pertemuan
yang di hadiri oleh Masyakat Desa Baya Mulya Yang terdiri dari Perempuan 5 Orang dan Laki
– Laki 17 Orang dan dipimpin Oleh Kepala Desa Baya Mulya.

Susunan KKM terdiri dari :

Ketua : Robintara
Bendahara : Tati Nurawati
Anggota Tim Persiapan : 1. Muhammad Ratim. 2. Alfonsius H.P. 3. Frankius Agustinus
Anggota Tim Pelaksana : 1. Hermanus Suri. 2. Uci Sanusi. 3. Andrawati
Anggota Tim Pengawas : 2. Trisno. 2. Manisa. 3. Fx. Kedahan

Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas Ketua KKM Pj. Kepala Desa Baya Mulya

....................................................... Robintara Stevanus Santapsius

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SUNGA TEBELIAN
DESA BAYA MULYA

KEPUTUSAN KEPALA DESA BAYA MULYA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
Nomor : 141/10/SK-Kades/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI
TEBELIAN KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA DESA BAYA MULYA,

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Baya Mulya Kecamatan
Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat Tahun
Anggaran 2021 Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja
Masyarakat Pada Intervensi Kesehatan Lingkungan.

Mengingat : Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah ;

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015,
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018; Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745); 4. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Memperhatikan ...
Memperhatikan : Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik Lokasi
Intervensi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021 Berita acara
musyawarah warga lingkungan Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai
Tebelian Kabupaten Sintang pada tanggal 05 Maret 2021 bertempat Kantor
Desa Baya Mulya tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat
(KKM) pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Propinsi Sulit
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Desa Baya Mulya Intervensi Kesehatan Lingkungan

Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tentang Pembentukan
Kelompok Kerja Masyarakat Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa .Baya Mulya Kecamatan
Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2021.

Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya

Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimatan Barat
Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya

sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas: I.
Bertanggung jawab atas Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban,
hingga kegiatan pembangungan dimaksud dinyatakan selesai; II.
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Intervensi Kesehatan
Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
Anggaran 2021.

Ketiga ...
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Baya Mulya

Pada Tanggal : 05 Maret 2021
Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,

STEVANUS SANTAPSIUS

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang ;
3. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelian.

Keputusan ...
 KEPUTUSAN KEPALA DESA BAYA MULYA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS

SANITASI LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI
TEBELIAN KABUPATEN SINTANG
TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 140/10/SK-Kades/2021
Tanggal : 05 Maret 2021

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) DESA BAYA MULYA

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN KABUPATEN SINTANG

NO NAMA JABATAN TUGAS

Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan

1. ROBINTARA KETUA pembangunan; Memimpin pelaksanaan tugas panitia
dan kegiatan rapat-rapat Mensosialisasikan dokumen
RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaat
intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM Memfasilitasi kegiatan
rembuk warga Menandatangani kontrak/perjanjian
kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat.
Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas
2. TATI NURAWATI BENDAHARA nama Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan
NPWP Bendahara Desa Menerima, menyimpan
membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan
dan mengarsipkan dokumendokumen
pertanggungjawaban; Melakukan pengelolaan
administrasi keuangan dengan melakukan
pencatatan pada tahap konstruksi antara lain:
Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis)
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat; Laporan keuangan bulanan yaitu
laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan
kepada Satker Pusat.
 Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban
3. 1. M. RATIM TIM dll yang memenuhi syarat kepada masyarakat;
2. ALFONSIUS. H.P PERSIAPAN Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi
3. FRANKIUS. A sanitasi jamban, sarana cuci alat bahan dan sarana
lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan;
Menyusun analisa teknis, membuat Detail
Engineering Design (DED) sederhana dan RAB
sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan saran
cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang
dipilih masyarakat;
Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam
intervensi kesehatan lingkungan (jamban, sarana cuci
bahan/alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan
percepatan desa STBM yang terdiri dari:
Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja,
dan non fisik Penyusunan RKM didampingi oleh
Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan
Fasilitator Teknis, yang diketahui Kepala Desa
(Lampiran 11)
Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
Merekrut tenaga kerja;
Mengatur tenaga kerja di lapangan;
Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir); Melakukan koordinasi dengan
Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan,
Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat dan
Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama
pelaksanaan kegiatan.

Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai

4. 1. H. SURI TIM peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
2. UCI SANUSI PELAKSANA kegiatan pengadaan barang dan jasa).
3. ANDRAWATI Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
Membuat laporan tentang keadaan material;
Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%;
Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan
pembayaran upah) (Lampiran 30)
Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana
Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Bertanggung jawab terhadap pengawasan
5. 1. TRISNO TIM administrasi, teknis dan keuangan;
2. MANISA PENGAWAS Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
3. FX. KEDAHAN PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%,
dan 100% serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk
diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasilitator
Kabupaten STBM (Lampiran 36) /

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : BAYA MULYA

KECAMATAN : SINGAI TEBELIAN
KABUPATEN/KOTA : SINTANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
TAHUN : 2021

Diketahui :
Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,

STEVANUS SANTAPSIUS

Diperiksa :

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/

Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

.(JANGKAN,SKM,M.Kes.) ..................................................
NIP. 196712311987031035

Disahkan :

Pejabat Pembuat Komitmen Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan

ADHI SAMBODO,ST,MKM
NIP. 197007301994031001
NOMOR : 140/48/Pemdes/2021

TANGGAL : 08 MARET 2021

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Atas nama masyarakat Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai
Tebelian Kabupaten Sintang, Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses
perencanaan :

- Mulai Tanggal : 08 MARET 2021

- Selesai Tanggal : 14 MARET 2021

Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Dokumen RKM
yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa Baya Mulya
Ketua KKM

ROBINTARA

Mengetahui :
Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA

STEVANUS SANTAPSIUS

RENCANA KERJA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data Awal Komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Jiwa %

Jumlah Penduduk 95 395 19 509 509
Jumlah KK 35 120 7 162 509

Akses Awal Sanitasi 584 Jiwa ________________________________________

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai

Sabun :

a. Jumlah Masyakarat Miskin : 95 KK

b. Jumlah Masyarakat Miskin Yang berubah prilaku : 34 KK

c. Sarana yang akan dibangun : 15 KK

d. Jenis sarana yang akan dibangun ( Sesuai dengan RKM )

1. Jamban Leher Angsa : 15 Unit

2. Sarana Cuci Alat/Bahan Memenuhi Syarat ( SPAL RT ) : 15 Unit

3. Tempat Sampah Terpisah : 15 Unit

4. Jendela/Ventilasi :15 Unit

5. Genteng Kaca : 15 Unit

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa/Kelurahan Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang yang perlu
mendapatkan karena masih rendahnya kesadaranmasyarakat dalam berperilaku hidup
bersih dan sehat, sebagai akibat tidak adanya sarana sanitasi seperti WC, Wastapel dan
CTPS, Bak sampah dan Juga saluran IPAL di masyarakat, dengan kondisi tersebut maka
Desa Baya Mulya memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan
 Sarana Cuci bahan/alat yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta
fasilitas ventilasi dan pencahayaan rumah yang memadai.

1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan
alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran
pelaksanaan ini adalah sebagai berikut: Jumlah akses sanitasi saat ini 146 KK Jumlah
tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan
kegiatan 15 KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1. Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1.1 Kasus Stunting & TBC
Desa Baya Mulya Tahun 2021

Kasus Stunting Kasus TBC Jumlah Rumah Ta

ngga/KK dengan K
Dusun/RW
Jumlah Jumlah asus Stunting & T
Jumlah Rumah Jumlah Ruma BC
Kasus (J Kasus (J
Tangga/KK h Tangga/KK
iwa) iwa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Baya 0 0 0 0 0

Tebodak
0 0 0 0 0
Kaca

Total 0 0 0 0 0

Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga Berdasarkan Klarifikasi Kesejahteraan
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan
Dusun/RW ( Jiwa ) Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
L P Jml Kaya Menenga Miskin Jml
h
1 2 3 4 5 6 7 8
3 63 18 84
Baya 131 123 254

Tebodak 133 120 253 4 57 17 78

Kaca

Total 262 244 509 7 120 35 162

Tabel 1.2 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)

Desa Baya Mulya Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan

Jumlah Penduduk (Jiwa)
Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Dusun/RW
Tota
Laki-laki Perempuan Kaya Menengah Miskin Total
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 131 123   254 3 63 18 84
 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan
Jumlah Penduduk (Jiwa)
Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Dusun/RW
Tota
Laki-laki Perempuan Kaya Menengah Miskin Total
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Baya

Tebodak
 134  121  255 4 57 17 78
Kaca

Total  265  144  509 7 120 35 162

Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap sarana sanitasi

Jumlah Rumah Tangga Yang memiliki
Sanitasi
Penduduk Rumah Tangga Sarana Sanitasi Sarana
Dusun/RW (Jiwa ) (Rumah/KK) (Jamban)MS(Jiwa) Sanitasi
(Jamban) Yg
Tdk MS atau
yg belum
(Rumah/kk)

Baya 254 84 39 12

Tebodak 253 78 51 9
Kaca

Total 509 162 90 21

Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sanitasi dan Rumah Sehat
Desa Baya Mulya Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga ya

Jumlah Rumah Tangga yang Tinggal di
Jumlah ng Mempunyai Akses San
Rumah dg Ventilasi & Pencahayaan MS
itasi (Jamban)

Dusun/R Sarana Sani

W Sarana Sani tasi (Jamba
Rumah Tan Ventilasi & P
Penduduk tasi (Jamba n) yg TMS a Ventilas Pencahayaan
gga (Rumah encahayaan
(Jiwa) n) MS (Rum tau Belum i MS MS
/KK) MS
ah/KK) Memiliki (R
umah/KK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Baya 255 72 39 12 39 39 39

Tebodak
254 78 51 9 51 51 51
Kaca

Total 509 162 90 21 90 90 90

Tabel 1.4 Jumlah Rumah Tangga yang Melaksanakan Pilar STBM
Desa Baya Mulya Tahun 2021
 Jumlah Rumah Tangga/KK yang Melaksanakan Pilar ST
Dusun/RW BM

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 5 Pilar

(1) (2) (3) (4) (5) (7)
Baya 57 0 72 0 0
Tebodak
75 0 103 0 0
Kaca
Total 132 0 175 0 0
 BAB II
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
2.1. RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT, SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN P
ANGAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH, VENTILASI, & PENCAHAYAAN MEMENUHI
SYARAT
Tabel Rencana Pembangunan Sarana Sanitasi & Rumah Sehat
Desa Baya Mulya Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga/ KK yang Me

miliki Jamban Sehat Permanen Berd Rencana Penyediaan Jamban
asarkan Tingkat Kesejahteraan (Ru Rencana Penam Sehat, Sarana Cuci Peralatan
Dusun/RW mah/KK) bahan Akses unt & Bahan Pangan, SPAL, Tem
uk KK Miskin pat Sampah, Ventilasi, & Pen
Kaya Menengah Miskin Total cahayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Baya 3 63 18 84 12 9
Tebodak
4 57 17 78 0 6
Kaca

Total 7 120 35 162 12 15

BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
 Tabel 3.1 Rencana Kegiatan dan Biaya RKM
Desa Baya Mulya Tahun 2021

DESA BAYA MULYA   KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN

KKM DESA BAYA MULYA   KABUPATEN SINTANG

Ket:
Harga
N Jumlah Biaya
Kegiatan Vol Satuan Satuan (Rp)
o (Rp) (Perbaikan atau
Pembangunan)

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

  BAHAN / MATERIAL     97.500.000,00 PEMBANGUNAN

A BAHAN MATERIAL JAMBAN / WC      67.372.500,00  

5.497.000,0
   
1 Batako 2390 Bh 2.300,00 0
3.825.000,0
   
2 Semen 45 Sak 85.000,00 0
8.050.000,0
   
3 Pasir 35 M3 230.000,00 0
2.925.000,0
  4  
Balok 45 Btg 65.000,00 0
2.250.000,0
  5  
Kasau 75 Btg 30.000,00 0
2.475.000,0
  6  
Seng 45 Kpg 55.000,00 0
4.200.000,0
  7  
Pintu Plastik 15 Bh 280.000,00 0
900.000,0
  8  
Engsel pintu 45 Bh 20.000,00 0
3.375.000,0
  9  
Kerikil 22,5 M3 150.000,00 0
1.350.000,0
  10  
Papan 45 Kpg 30.000,00 0
920.500,0
  11  
Paku Campur 46 Kg 20.000,00 0
3.442.500,0
  12  
Closet 15 Bh 229.500,00 0
300.000,0
  13  
Kran Air 1/2 15 Bh 20.000,00 0
150.000,0
  14  
Dudukan Kran 1/2 15 Bh 10.000,00 0
375.000,0
  15  
Paralon 1/2 15 Bh 25.000,00 0
210.000,0
  16  
Elbow 1/2 30 Bh 7.000,00 0
6.450.000,0
  17  
Paralon ( 4 In ) 30 Bh 215.000,00 0
900.000,0
  18  
Elbow Paralon 4 in 30 Bh 30.000,00 0
1.402.500,0
  19  
Paralon ( 2 In ) 15 Btg 93.500,00 0
375.000,0
  20  
Elbow Paralon 2 in 15 Bh 25.000,00 0
75.000,0
  21  
Lem Paralon 15 Bh 5.000,00 0
15.375.000,0
  22  
Gorong - Gorong 75 Bh 205.000,00 0
2.550.000,0
  23  
Tutup Gorong - Gorong 30 Bh 85.000,00 0
B BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PANGAN 13.485.000,00
Sarana Cuci Peralatan Pangan
  1       13.485.000,00  
dan Bahan Pangan
9.000.000,0
  1 Westapel 15 Bh 600.000,00  
0
150.000,0
  2 Dudukan Kran1/2 15 Bh 10.000,00  
0
300.000,0
  3 Kran 1/2 15 Bh 20.000,00  
0
375.000,0
  4 Paralon 1/2 in 15 Btg 25.000,00  
0
  5 Paralon 1.1/2 in 30 Btg 85.000,00 2.550.000,0  
 0
210.000,0
  6 Elbow Paralon 1/2 In 30 Bh 7.000,00  
0
600.000,0
  7 Elbow Paralon 1.1/2 In 30 Bh 20.000,00  
0
75.000,0
  8 Lem Paralon 15 Bh 5.000,00  
0
225.000,0
  9 Sambungan 1.1/2 In 15 Bh 15.000,00  
0
C BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH 5.632.500,00
1.725.000,0
  1  
Batako 750 Bh 2.300,00 0
1.725.000,0
  2  
Pasir 7,5 m3 230.000,00 0
907.500,0
  3  
Kerikil 6,05 m3 150.000,00 0
1.275.000,0
  4  
Semen 15 Bh 85.000,00 0
BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT
D     9.240.000,00
SAMPAH
  1. Tempat Sampah       9.240.000,00
Tong Sampah 9.240.000,0
    1 30 Bh  
( 2 Bh x 15 ) 308.000,00 0
BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN RUMAH  
E
  1.770.000,00

  1 Ventilasi 15 Bh 118.000,00 1.770.000,00  

F UPAH TENAGA KERJA ( 30 % ) 45.000.000,00

  Biaya Upah Tenaga Kerja ( Kepala Tukang & Anak Buah )  45.000.000,00  
1
12.600.000,0
  1 Kepala Tukang 90 Org/Hr  
  140.000,00 0
10.800.000,0
  2 Anak Buah 90 Org/Hr  
  120.000,00 0
10.800.000,0
  3 Anak Buah 90 Org/Hr  
  120.000,00 0
10.800.000,0
    4 Anak Buah 90 Org/Hr  
120.000,00 0
OPERASIONAL ( 5 % )
G   7.500.000,00
 
   
1 Belanja ATK       455.000,00
  60.000,0  
  1 Kertas HVS 1 Rim 60.000,00 0
  34.000,0  
  2 Kertas Sampul 1 Rim 34.000,00 0
  125.000,0  
  3 Tinta Printer 1 Bh 125.000,00 0
  66.000,0  
  4 Materai 10.000 6 Lbr 11.000,00 0
  45.000,0  
  5 Bolpoint 1 Ktk 45.000,00 0
  125.000,0  
  7 Stempel Cap 1 BH 125.000,00 0
   
2 Belanja Foto Copy       87.000,00
  Foto Copy Proposal 87.000,0  
  1 KKM 290 Lbr 300,00 0
   
3 Bahan Perlengkapan       168.000,00
  100.000,0  
  1 Pilok 4 Bh 25.000,00 0
  Seng Polos Ukuran 10 68.000,0  
  2 Cm x 20 Cm 1 Kpg 68.000,00 0
   
4 Belanja Papan Informasi Kegiatan 750.000,00
750.000,0
   
  1 Baliho 15 Bh 50.000,00 0
5 Biaya Transfot ( Pencairan Dana di Bank, Belanja Material, 3.160.000,00
 
Konsultasi Ke Kecamatan Maupun Kabupaten
900.000,0
   
  1 Ketua 9 Kali 100.000,00 0
    2 Bendahara 10 Kali 90.000,00 900.000,0  
 0
400.000,0
   
  3 Tim Persiapan 5 Kali 80.000,00 0
480.000,0
   
  4 Tim Pelaksana 6 Kali 80.000,00 0
480.000,0
   
  5 Tim Pengawas 6 Kali 80.000,00 0
   
7. Biaya Konsumsi Rapat KKM       2.880.000,00
2.125.000,0
   
  1 Nasi Kotak 85 Bks 25.000,00 0
580.000,0
   
  2 Snek 116 Bks 5.000,00 0
175.000,0
   
  3 Air Aqua Gelas 7 Dus 25.000,00 0
TOTAL KESELURUHAN 150.000.000,00  

TOTAL PENGAJUAN 150.000.000,00  

TERBILANG:     Seratus Lima Puluh Juta Rupiah

 FOTO
TITIK KEGIATAN PKTD STBM PLUS
       
N FOTO 0 % TITIK
NAMA FOTO DEPAN RUMAH
O PEMBANGUNAN JAMBAN

1 LI WIARSIH

       
FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

2 CICI MARTINI

       
FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

3 ALBINA LILA

     
 FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

4 LUSIANA

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

5 ANTONIA KRISTIN

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

6 PUTRI

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

ENDANG
7
WALUYANINGTYAS

     
FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN
 8 SUTIFAH

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

9 DEA

       
FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

WIHELMINA
10
KUKUN

       
FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

11 LINA

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN
12 MARSIANA

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

13 NITA

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

14 IDA MIRAWATI

FOTO 0 % TITIK
NO NAMA FOTO DEPAN RUMAH
PEMBANGUNAN JAMBAN

15 LINDA
GAMBAR DESAIN (DED) WC DAN WASTAFEL
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

Pada hari ini Senin Tanggal 22 Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa
Baya Mulya yang beralamat di RT/RW 005/002 Dusun Tebodak Kaca telah dilaksanakan seleksi
titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kegiatan lingkungan melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode
pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri, seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh Perangkat Desa Dalam
Menentukan Calon titik lokasi, yaitu :

No Nama Penerima Manfaat Alamat

1 Li Wiarsih Dusun Baya
2 Cici Martini Dusun Baya
3 Albina Lila Dusun Baya
4 Lusiana Dusun Baya
5 Antoni Kristin Dusun Baya
6 Apriani Putri Dusun Baya
7 Endang Dusun Tebodak Kaca
8 Sutifah Dusun Tebodak Kaca
9 Dea Dusun Tebodak Kaca
10 Wihelmina Kukun Dusun Baya
11 Lina Dusun Baya
12 Nita Yuniati Dusun Tebodak Kaca
13 Ida Mirawati Dusun Tebodak Kaca
14 Linda Dusun Tebodak Kaca
15 Marsiana Dusun Baya
16 Apriandini Dusun Tebodak Kaca
17 Thereseia Vinawati Dusun Baya
18 Mira Dusun Tebodak Kaca

Sesuai dengan hasil rembuk, Maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap -
untuk melaksanakan kegiatan Tahun 2021, adalah titik lokasi Dusun Baya dan Dusun Tebodak
Kaca.

No Nama Penerima Manfaat Alamat

1 Li Wiarsih Dusun Baya
2 Cici Martini Dusun Baya
3 Albina Lila Dusun Baya
4 Lusiana Dusun Baya
5 Antoni Kristin Dusun Baya
6 Apriani Putri Dusun Baya
7 Endang Dusun Tebodak Kaca
8 Sutifah Dusun Tebodak Kaca
9 Dea Dusun Tebodak Kaca
10 Wihelmina Kukun Dusun Baya
11 Lina Dusun Baya
12 Nita Yuniati Dusun Tebodak Kaca
13 Ida Mirawati Dusun Tebodak Kaca
14 Linda Dusun Tebodak Kaca
15 Marsiana Dusun Baya
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baya Mulya, ............................ 2021

Ketua KKM

ROBINTARA

Mengetahui :

Kepala Puskesmas/
Pj. Kepala Desa Baya Mulya Sanitarian Puskesmas

Stevanus Santapsius ...........................................................

 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I

DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN

NAMA KKM 1265 BAYA MULYA KABUPATEN SINTANG

HARGA
NO URAIAN KEBUTUHAN UNIT JUMLAH ( Rp )
SATUAN

I BAHAN / MATERIAL         68.250.000,00

I.a BAHAN MATERIAL JAMBAN / WC       48.020.000,00
1 Batako   1500 2.300,00 Bh 3.450.000,00
2 Semen   40 85.000,00 Sak 3.400.000,00
3 Pasir   30 230.000,00 M3 6.900.000,00
4 Balok   40 65.000,00 Btg 2.600.000,00
5 Kasau   60 30.000,00 Btg 1.800.000,00
6 Seng   30 55.000,00 Kpg 1.650.000,00
7 Pintu Plastik   10 280.000,00 Bh 2.800.000,00
8 Engsel pintu   30 20.000,00 Bh 600.000,00
9 Kerikil   15 150.000,00 M3 2.250.000,00
10 Papan   30 30.000,00 Kpg 900.000,00
11 Paku Campur   30 20.000,00 Kg 600.000,00
12 Closet   10 229.500,00 Bh 2.295.000,00
13 Kran Air ½   10 20.000,00 Bh 200.000,00
14 Dudukan Kran ½   10 10.000,00 Bh 100.000,00
15 Paralon ½   10 25.000,00 Bh 250.000,00
16 Elbow ½   20 7.000,00 Bh 140.000,00
17 Paralon ( 4 In )   20 215.000,00 Bh 4.300.000,00
18 Elbow Paralon 4 in   20 30.000,00 Bh 600.000,00
19 Paralon ( 2 In )   10 93.500,00 Btg 935.000,00
20 Elbow Paralon 2 in   10 25.000,00 Bh 250.000,00
21 Lem Paralon   10 5.000,00 Bh 50.000,00
22 Gorong - Gorong   50 205.000,00 Bh 10.250.000,00
23 Tutup Gorong – Gorong   20 85.000,00 Bh 1.700.000,00
           
I.b BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PANGAN 8.990.000,00
1 Westapel   10 600.000,00 Bh 6.000.000,00
2 Dudukan Kran1/2   10 10.000,00 Bh 100.000,00
3 Kran 1/2   10 20.000,00 Bh 200.000,00
4 Paralon 1/2 in   10 25.000,00 Btg 250.000,00
5 Paralon 1.1/2 in   20 85.000,00 Btg 1.700.000,00
6 Elbow Paralon 1/2 In   20 7.000,00 Bh 140.000,00
7 Elbow Paralon 1.1/2 In   20 20.000,00 Bh 400.000,00
8 Lem Paralon   10 5.000,00 Bh 50.000,00
9 Sambungan 1.1/2 In   10 15.000,00 Bh 150.000,00
             
I.c BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH 3.900.000,00

1 Batako   500 2.300,00 Bh 1.150.000,00

2 Pasir   5 230.000,00 m3 1.150.000,00
3 Kerikil   5 150.000,00 m3 750.000,00
4 Semen   10 85.000,00 Bh 850.000,00
              
I.d BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT SAMPAH 6.160.000,00
 
1 Tong Sampah ( 2 Bh x 10 KK ) 20 308.000,00 Bh 6.160.000,00

I.e BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN RUMAH 1.180.000,00

 
1 Ventilasi   10 118.000,00 Bh 1.180.000,00
             
II UPAH TENAGA KERJA ( 30 % ) 31.500.000,00

1 Kepala Tukang   63 140.000,00 Org/Hr 8.820.000,00

2 Anak Buah   63 120.000,00 Org/Hr 7.560.000,00
3 Anak Buah   63 120.000,00 Org/Hr 7.560.000,00
4 Anak Buah   63 120.000,00 Org/Hr 7.560.000,00
OPERASIONAL ( 5 % )
III         5.250.000,00
III.a Belanja ATK         455.000,00
1 Kertas HVS   1 60.000,00 Rim 60.000,00
2 Kertas Sampul   1 34.000,00 Rim 34.000,00
3 Tinta Printer   1 125.000,00 Bh 125.000,00
4 Materai 10.000   6 11.000,00 Lbr 66.000,00
5 Bolpoint   1 45.000,00 Ktk 45.000,00
6 Stempel Cap   1 125.000,00 BH 125.000,00
III.b Belanja Foto Copy         15.000,00
Foto Copy Proposal
1 KKM   50 300,00 Lbr 15.000,00
Bahan
III.c Perlengkapan         100.000,00
1 Pilok   4 25.000,00 Bh 100.000,00
             
Belanja Papan Informasi Kegiatan
III.d    200.000,00
1 Baliho   4 50.000,00 Bh 200.000,00
             
III.e Biaya Transfot ( Pencairan Dana di Bank, Belanja Material, Konsultasi Ke Kecamatan 2.880.000,00
Maupun Kabupaten 

1 Ketua   8 100.000,00 Kali 800.000,00

2 Bendahara   8 90.000,00 Kali 720.000,00
3 Tim Persiapan Per/ 1 Org x 3 Kali 5 80.000,00 Kali 400.000,00
4 Tim Pelaksana Per/ 1 Org x 3 Kali 6 80.000,00 Kali 480.000,00
5 Tim Pengawas Per/ 1 Org x 2 Kali 6 80.000,00 Kali 480.000,00
III.g Biaya Konsumsi Rapat KKM       1.600.000,00

1 Nasi Kotak   50 25.000,00 Bks 1.250.000,00

2 Snek   50 5.000,00 Bks 250.000,00

3 Air Aqua Gelas   4 25.000,00 Dus 100.000,00

Total Pembulan ( I + II - III ) 
        105.000.000,00
Terbilang : Seratus Lima Juta Rupiah       105.000.000,00
Diverifikasi : Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas /
Kesling Dinkes
Satker Dit. Kesling Kabupaten Sanitarian Puskesman Ketu KKM
 
     
 
     
 
     
(Wahyuningsih, SKM) Jangkan,SKM,M.Kes .................................. ROBINTARA
NIP.196909061994032002 NIP. 96712311987031035  
 PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN 1

Nomor : 140/ /KKM/IV/2021 BayaMulya, April 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan beantara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan
Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya
Mulya Nomor : ......................... Tanggal ........................ maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 150.000.000 (seratus juta rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 150.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 105.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa Baya Mulya

ROBINTARA
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TERMIN I

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti :………...............................
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2020
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 105.000.000
Terbilang : Seratus lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 sesuai Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor: ……....... Tanggal …….. ..........................

Baya Mulya, 2021

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa Baya Mulya
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Materai 10000

ROBINTARA
ADHI SAMBODO,ST,MKM Ketua KKM
NIP. 197007301994031001

Materai
6000
 SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………....................

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Desa Baya Mulya Kami mohon rekomendasi ntuk
penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan , kami sampaikan terima kasih.

Sintang, 2021
Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Hormat saya,

Jangkan,SKM,M.Kes
NIP. 96712311987031035

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Desa
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip