Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS
NO URAIAN PERTANYAAN
1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

2 Nama
3 Umur ( diisi dengan tahun)
4 Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta
4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga
7. Tidak bekerja
6 Pendidikan Terakhir
1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah Saudara sudah menjalani pengobatan TB ?
1. Ya
0. Tidak
13 Sudah berapa lama Saudara menjalani pengobatan?
14 Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ?
15 Apakah ada anak balita di rumah ?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan
gelap ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau
lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak dan yang lainnya )?
1. Ya
0. Tidak
21 Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah alat makan saudara digunakan bersama-sama
dengan anggota keluarga ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah saudara/penderita merokok ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara TB.xls Page 1

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah Bpk/Ibu/Sdr suspec, 1. DBD 2. Chikungunya
13 Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah menderita DBD /
Chikungunya ?
1. Ya
0. Tidak
14 Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota
keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah)
menderita sakit yang sama ?
1. Ya
0. Tidak
15 Apakah Bpk/Ibu/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah
berkunjung ke tempat/kota lain ?
1. Ya, sebutkan Kab/Kota Prov. .
0. Tidak
16 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00
- 17.00 ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau
menggunakan pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/oil, obat
anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai
kelambu ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang
bekas seperti kaleng, ban, botol, palstik bekas, lubang pohon
dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah pagar rumah Bpk/Ibu/Sdr terbuat dari potongan
bambu atau beton yang dapat menampung air hujan (pagar
berlubang) ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah Bpk/Ibu/Sdr mempunyai tempat penampungan air
bersih seperti tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi
tutup) ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 2

NO IDENTITAS
22 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak

mandi, bak WC dan tempat penampungan lainnya ?
1. Ya
0. Tidak
23 Adakah Bpk/Ibu/Sdr memelihara tanaman dalam pot ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah Bapak/Ibu/Sdr memelihara burung dalam sangkar di
dalam maupun di luar rumah ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras
tidak diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh
jentik atau membuat nyamuk mandul)?
1. Ya
0. Tidak
26 Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan
letaknya terlindung dari sinar matahari ( misalnya terlindung
pohon rindang ) ?
1. Ya
0. Tidak
27 Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
28 Apakah ventilasi di rumah Bpk/Ibu/sdr tidak dipasang "kasa"?
1. Ya
0. Tidak
29 Apakah bpk/ibu/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan
pakaian di dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
30 Apakah jarak antara rumah Bpk/Ibu/Sdr dengan rumah
tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan
perumahan padat/rapat?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 3

PANDUAN WAWANCARA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
11 Apakah kuku penderita kotor ?
1. Ya
0. Tidak
12 Tempat tinggal penderita ?
1. Daerah perkebunan
2. Daerah pertambangan
3. Daerah peternakan
4. Daerah perumahan
5. Daerah pasar
6. Daerah lain-lain, sebutkan
13 Dimana anggota keluarga buang air besar ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
14 Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan
lantai sekolah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
15 Bahan lantai di rumah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
16 Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih
dahulu ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah Sdr tidak mencuci tangan sesudah buang air besar
?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah Saudara suka makan makanan mentah / lalapan ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Kecacingan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sumber air bersih yang digunakan ?
1. Ledeng (PAM)
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan ..
13 Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ?
1. Ya
0. Tidak
14 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ?
1. Kamar mandi sendiri
2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
3. Empang
4. Sungai
5. Sumur
15 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari
sumber pencemaran (air limbah)?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari
pembuangan sampah ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah penderita mandi tidak memakai sabun?
1. Ya
0. Tidak
2. Kadang-kadang
18 Apakah penderita memakai handuk bersama-sama dengan
orang
1. Ya lain ?
0. Tidak
19 Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai
bersama-sama ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah kuku penderita panjang dan kotor ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti
lebih dari satu minggu sekali ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu
kontak dengan bahan-bahan kimia ?
1. Ya
Panduan Wawancara Penyakit Kulit

NO IDENTITAS
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Kulit

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Tipe rumah :
1. Tembok
2. Bambu
3. Kayu
4. Campuran tembok dan kayu
13 Pernahkah saudara menderita penyakit malaria sebelumnya
?
0. Belum pernah
1. Pernah 1-2 kali
2. Pernah 3 kali atau lebih
14 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah
berkunjung ke tempat/kota lain ?
1. Ya, sebutkan Kota... Prov.
0. Tidak
15 Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang
sakit dengan gejala yang sama ?
1. Ada, berapa orang .
0. Tidak
16 Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita
sakit yang serupa ?
1. Ya
0. Tidak ( langsung ke pertanyaan no. 14)
17 Bila ya, siapa sebutkan :
a. Jenis kelamin 1) laki-laki 2). Perempuan
b. golongan umur .. Tahun
c. Pekerjaan, sebutkan .
18 Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya
tersumbat ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 19
0. Tidak
19 Adakah ditemukan jentik di tempat tersebut ?
1. Ya
0. Tidak
20 Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang
rimbun/rindang disekitar rumah ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah ventilasi di rumah saudara terbuka (tidak dipasang
kasa) ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan nyamuk bisa
masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah saudara dan keluarganya , bila tidur tidak
menggunakan kelambu ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 7

NO IDENTITAS
24 Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan

penyemprotan dalam rumah sebelum tidur malam?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah saudara/keluarganya tidak menggunakan repellent
di dalam rumah sebelum tidur ?
1. Ya
0. Tidak
26 Apakah saudara tidak menggunakan obat nyamuk bakar di
dalam rumah sebelum tidur ?
1. Ya
0. Tidak
27 Apakah di sekitar rumah saudara pada jarak 2 km ada
genangan air limbah/comberan ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.28
0. Tidak
28 Adakah ditemukan jentik ?
1. Ya
0. Tidak
29 Apakah di lingkungan rumah pasien tidak dilakukan
pengaliran/penimbunan genangan-genangan air ?
1. Ya
0. Tidak
30 Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada
jarak 2 km ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 31
0. Tidak
31 Adakah ditemukan jentik ?
1. Ya
0. Tidak
32 Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.33

0. Tidak
33 Apakah kandang bersatu dengan rumah ?
1. Ya
0. Tidak
34 Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama
begadang di luar rumah ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 35 dan 36
0. Tidak
35 Apakah tidak menggunakan pakaian yang dapat
menghindari gigitan nyamuk ? (misalnya baju lengan
panjang dll)
1. Ya
0. Tidak
36 Apakah tidak menggunakan repellent untuk menghindari
gigitan nyamuk ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 8

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sejak kapan sakit ?
13 Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Sebutkan
14 Sumber air bersih berasal darimana ?
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
4. Air Hujan
5. Sungai
15 Bila menggunakan SGL/SPT apakah jarak dengan jamban keluarga
kurang dari 10 meter ?
1. Ya
0. Tidak
16 Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terbuka ?
1. Ya
0. Tidak
17 Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6
dilanjutkan ke no. 18)
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Air minum isi ulang
18 Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari langsung diminum
tanpa dimasak ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah di rumah tidak memiliki jamban ?
1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan No. 22
0. Tidak
22 Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat ( mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septik tank ) ?
1. Ya
0. Tidak
23 Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC Umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 9

NO IDENTITAS
24 Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?

1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
3. Berak sembarangan
4. Dibuang sembarangan
25 Jika pasien adalah bayi, Apakah bayi minum susu selain ASI ?
0. Tidak
26 Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian ( contoh
sendok) tidak direbus/disiram air panas sebelum digunakan ?
1. Ya
0. Tidak
27 Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ?
0. Tidak, Lanjutkan ke pertanyaan no.
28 Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ?
1. Lebih dari 3 jam
0. Kurang dari 3 jam.
29 Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan
sabun sesudah BAB ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 10

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas?
1. Ya
0. Tidak
13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?
14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya
(kaca/fiber atau plastik tembus cahaya, dan lainnya) yang
memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus
cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang
angin ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
1. Gas
2. Minyak tanah
3. Arang
4. Kayu bakar
21 Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau lubang
tempat keluar asap ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang
lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah anggota keluarga sering memasak sambil mengendong
bayi ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit ISPA

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Kapan penderita mulai sakit ?
1. < 6 jam yang lalu
2. > 6 jam yang lalu
13 Jenis makanan yang dimakan sebelum penderita sakit ?
1. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ..
2. Makanan dengan santan, sebutkan.
3. Makanan pedas, sebutkan ..
4. Makanan mentah, sebutkan ..
5. Lain-lain, sebutkan
14 Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?
1. Baik
2. Berbau
3. Berlendir
4. Lain - lain, sebutkan
15 Darimana makanan tersebut dimakan sebelum sakit ?
1. Pesta
2. Beli/jajan, sebutkan TPMnya
3. Makanan di masak di rumah
Bila Jawaban C lanjutkan ke pertanyaan no 14 dan seterusnya
16 Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4 jam ?

1. Ya
0. Tidak
17 Apakah makanan yang dimasak lebih dari 4 jam tidak dipanaskan
lagi ?
1. Ya
0. Tidak
18 Dari mana asal bahan makanan tersebut ?
1. Dari pasar, sebutkan ..
2. Dari toko, sebutkan ..
3. Dari tetangga
19 Dimana tempat mengolah makanannya ?
1. Dapur
2. Halaman rumah
3. Lain - lain, sebutkan
20 Peralatan yang digunakan untuk memasak, sebutkan .
21 Apakah penjamah makanan sakit ?

0. Tidak
22 Penyakit apa yang diderita penjamah makanan , sebutkan
23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang

saudara derita karena makanan yang sama ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ?
1. Belum
Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

NO IDENTITAS
0. Sudah
Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
10 Apakah dalam waktu 1 - 3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan
dengan pestisida ?
1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikutnya
0. Tidak
11 Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena ?
1. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)
2. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit
3. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman /Petugas Pes
Control
Bila di Jawab 1, diteruskan ke pertanyaan 12 s.d 15
Bila di jawab 2 dan 3 diteruskan ke pertanyaan no 16
12 TP2 tempat bekerja :
1. Toko/kios pestisida
2. KUD yang menjual pestisida
3. Pabrik formulasi pestisida
4. Perusahaan pemberantas hama
13 Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 tidak menggunakan
perlengkapan perlindung pestisida ?
1. Ya
0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 14
14 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari
satu)
1. Pelindung kepala (topi)
2. Pelindung mata
3. Pelindung pernafasan
4. Pelindung badan (baju/upron)
5. Pelindung tangan
6. Pelindung kaki
15 Apakah setelah bekerja tidak membersihkan badan ?
1. Ya
16 Bagaimana cara membersihkannya ?
1. Mandi dengan menggunakan sabun
2. Hanya mencuci tangan dengan sabun
17 Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
1. Toko/kios pestisida
2. Pedagang keliling
3. dari teman, tetangga
18 Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan :
1. Tidak utuh / eceran
0. Utuh dalam kemasan
19 Apakah waktu penyemprotan, tidak menggunakan perlengkapan
pelindung?
1. Ya
20 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari
satu)
1. Pelindung kepala (topi)
2. Pelindung mata
Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 14

NO IDENTITAS
4. Pelindung badan (baju/upron)
5. Pelindung tangan
6. Pelindung kaki
21 waktu melakukan pengadukan / pencampuran pestisida menggunakan :
1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida

3. Pelindung tangan
22 Waktu melakukan penyemprotan apakah arah angin berlawanan ?
1. Ya
0. Tidak
23 Aktifitas yang dilakukan saat melakukan penyemprotan :
1. Merokok
2. Makan/minum
3. Lainnya, sebutkan ..
24 Setelah selesai melakukan penyemprotan, tidak langsung
membersihkan badan dengan mandi ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah bahan kemasan pestisida tidak dibuang ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 15

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah saudara pernah menderita sakit kuning ?
1. Ya
0. Tidak
13 Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit seperti ini ?
1. Ya
0. Tidak
14 Apakah orang tua saudara pernah menderita penyakit kuning ?
1. Ya
0. Tidak
15 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah kontak dengan
penderita penyakit kuning ?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah saudara pernah menjadi pecandu narkotik ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah saudara bekerja di rumah sakit ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah saudara pasien hemodialisis ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah saudara bekerja di laboratorium ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah saudara pernah menggunakan jasa akupuntur ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apalah air limbah dari rumah saudara dibuang sembarangan ?
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Hepatitis B

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA CAMPAK DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash)
pada tubuh yang disertai panas badan 38 (teraba panas)
seperti ini ? (diisi dengan hari)
13 Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?

1. Ya
0. Tidak
14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
15 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung
ke rumah saudara/teman yang sakit campak ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah menerima
tamu yang sakit campak ?
1. Ya, sebutkan dari kota mana ..
0. Tidak
18 Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca,
fiber atau plastik tembus cahaya, dll) yang memung kinkan
sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang
tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau
lubang angin ?
1. Ya
21 Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara <
10 % dari luas lantai ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan
orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
25 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
1. Ya
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Campak

PANDUAN WAWANCARA SUSPECT FLU BURUNG DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sejak kapan mulai sakit ?
13 Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu ?
1. Ya.
0. Tidak
14 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit penderita pernah kontak
erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pneumonia
?
1. Ya.
0. Tidak
15 Apakah dalam 7 hari terakhir ada unggas yang mati mendadak tanpa
gejala sakit di sekitar rumah?
1. Ya.
0. Tidak
16 Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau
tinggal di daearah tempat terjadinya banyak kematian unggas ?
1. Ya.
0. Tidak
17 Apakah disekitar rumah ada unggas / babi ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah disekitar rumah ada kandang unggas/babi ?
1. Ya. Lanjutkan ke pertanyaan berikut
0. Tidak
19 Apakah jarak rumah dengan kandang unggas/babi kurang dari 10 m ?
1. Ya
0. Tidak
20 Jenis unggas/babi yang dipelihara ?
1. Ayam
2. Bebek
3. Entok
4. Burung
5. Babi
6. Lain-lain, sebutkan .
21 Apakah binatang dalam satu kandang ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, penderita pernah kontak
dengan unggas ?
1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikut
0. Tidak
23 Apakah dalam kontak dengan unggas penderita tidak memakai pakaian
pelindung ( baju, sepatu, alat transporatasi dll) ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci tangan
dengan sabun atau obat suci hama ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci alat
pelindung (pakaian kerja, sepatu, alat transportasi dll) dengan sabun
atau obat suci hama ?
1. Ya
0. Tidak
26 Apakah penderita memakan daging unggas dan telur mentah/setengah
matang ?
1. Ya
Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung

NO IDENTITAS
0. Tidak
Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung

Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara TB.xls Page 1

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 2

22 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 3

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Kecacingan

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit Kulit

Panduan Wawancara Penyakit Kulit

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 7

24 Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.33

Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 8

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 9

24 Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?

Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 10

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit ISPA

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

16 Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4 jam ?

21 Apakah penjamah makanan sakit ?

23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang

Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 14

1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 15

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit Hepatitis B

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

13 Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?

Panduan Wawancara Penyakit Campak

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung

Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung

Anda mungkin juga menyukai