PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medik :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah saudara sudah menjalani pengobatan TB ?

1. Ya
0. Tidak
2. Sudah berapa lama saudara menjalani pengobatan ?
3. Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ?
4. Apakah ada anak balita di rumah ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angina, agar sirkulasi
udara di dalam rumah lancar ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan yang lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
10. Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah alat makan saudara dugunakan bersama-sama dengan anggota keluarga ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
14. Apakah saudara/penderita merokok ?
a. Ya
b. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :
Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :
1. Sejak kapan anda sakit ?
2. Apa yang anda makan/minum sebelum sakit diare ? Sebutkan
3. Sumber air bersih yang anda gunakan berasal darimana ?
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan ………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT, apakah jarak dengan jamban keluarga kurang dari 10
meter ?
1. Ya
0. Tidak
5. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terbuka ?
1. Ya
0. Tidak
6. Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6 dilanjutkan ke no. 7)
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Air minum isi ulang
7. Lain-lain, sebutkan ………………………..
7. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari langsung diminum tanpa dimasak ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ?
1. Ya
0. Tidak
10. Apakah di rumah tidak memiliki jamban ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat (mempunyai tempat penampungan
kotoran seperti septik tank) ?
1. Ya
0. Tidak
12. Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
6. Lain-lain, sebutkan …………………….
13. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
3. Berak sembarangan
4. Dibuang sembarangan
14. Jika pasien adalah bayi, apakah bayi minum susu selain ASI ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 15
0. Tidak
15. Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian (contoh sendok) tidak
direbus/disiram air panas sebelum digunakan ?
1. Ya
0. Tidak
16. Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 17
0. Tidak
17. Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ?
1. Lebih dari 3 jam
0. Kurang dari 3 jam
18. Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
BAB ?
1. Ya
0. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis : :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas ?

1. Ya
0. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau plastic
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastic dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah luas kamar tidur kurang dari 8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
9. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
1. Gas
2. Minyak tanah
3. Arang
4. Kayu bakar
10. Apakah di dapur tidak dapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak
dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
12. Jika batuk kemanakah ludah/rik batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. Kamar madi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
13. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
14. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil menggendong bayi ?
1. Ya
0. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sumber air bersih yang digunakan ?

1. Ledeng (PAM)
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan ………………….
2. Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ?
1. Ya
0. Tidak
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ?
1. Kamar mandi sendiri
2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
3. Empang
4. Sungai
5. Sumur
6. Lain-lain, sebutkan ………………….
4. Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari sumber pencernaan (air limbah) ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari pembuangan sampah ?
1. Ya
1. Tidak
6. Apakah penderita mandi tidak memakai sabun ?
1. Ya
0. Tidak
1. Kadang-kadang
7. Apakah penderita memakai handuk bersama-sama ?
2. Ya
0. Tidak
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai bersama-sama ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah kuku penderita panjang dan kotor?
1. Ya
0. Tidak
10. Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti lebih dari satu minggu
sekali ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan
kimia ?
1. Ya
0. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH
DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara suspek ?

1. DBD
2. Chikungunya
2. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Saudara pernah menderita DBD/Chikungunya ?
1. Ya
0. Tidak
3. Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
1. Ya
0. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke
tempat/kota lain ?
1. Ya, sebutkan Kab/Kota …………
0. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan perlindungan diri
(obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
memakai kelambu ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban,
botol, plastic bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah pagar rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari potongan bamboo atau beton yang
dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?
1. Ya
0. Tidak
10. Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC
dan tempat penampungan lainnya ?
1. Ya
0. Tidak
12. Adakah Bapak/Ibu/Saudara memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul) ?
1. Ya
0. Tidak
14. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya terlindung pohon rindang) ?
1. Ya
0. Tidak
15. Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
16. Apakah ventilasi di rumah Bapak/Ibu/Saudara tidak dipasang “kaca” ?
1. Ya
0. Tidak
17. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
18. Apakah jarak antara rumah Bapak/Ibu/Saudara dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat ?
1. Ya
2. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

III. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah kuku penderita kotor ?

1. Ya
0. Tidak
2. Tempat tinggal penderita ?
1. Daerah perkebunan
2. Daerah pertambangan
3. Daerah peternakan
4. Daerah perumahan
5. Daerah pasar
6. Daerah lain-lain, sebutkan ………………….
3. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
4. Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan lantai anak sekolah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
5. Bahan lantai rumah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
6. Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih dahulu ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah Saudara tidak mencuci tangan sesudah buang air besar ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah Saudara suka makan makanan mentah/lalapan ?
1. Ya
0. Tidak
 PANDUANWAWANCARA PENDERITA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI

II. DATA UMUM :

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

IV. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai
panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)
2. Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?
1. Ya
0. Tidak
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman
yang sakit campak ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah Saudara , 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ?
1. Ya, sebutkan dari kota mana ……………….
0. Tidak
7. Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber, atau plastik tembus
cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
 0. Tidak
8. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 10
10. Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak
dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
14. Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. Kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
15. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
2. Tidak