Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

BALAI BESAR PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIR
PENYAKIT
Jalan Hasanudin no 123, Salatiga, Jawa Tengah, Telp: 0298-327096

KUESIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI LEPTOSPIROSIS

A.LOKASI
2 1 1 9 0 0 1
No. Responden: . . Provinsi
JAWA TENGAH

Kabupaten Kecamatan
.DEMAK DEMAK

Desa/Kelurahan Alamat
KEDUNGORI RT 06 RW 02

Lingkari salah satu jawaban sesuai pernyataan responden.

B. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden
TN. MASRIKUN
2. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Umur Responden 6 2
tahun
4. Pendidikan Terakhir
1. Tidak Pernah Sekolah 4.Tamat SLTP
2. Tidak tamat SD 5.Tamat SLTA
3. Tamat SD 6.Tamat perguruan tinggi

5. Pekerjaan Utama
1. Tidak bekerja 7. PNS/Pegawai BUMN/Swasta*
2. Sekolah 8. Nelayan
3. Ibu Rumah Tangga 9. Peternak
4. Petani 10.TNI/Polri*
5. Pedagang/ wiraswasta 11.Lainnya: ...................................
6. Buruh (sebutkan):..................................
6. Apakah Bapak/Ibu pernah sakit leptospirosis?
1.Ya 2.Tidak
7. Apakah di lingkungan sekitar Bapak/Ibu ada yang sakit leptospirosis?
1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu
8. Apakah ada tikus di rumah Bapak/Ibu?
1.Ya 2.Tidak
9. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan kucing atau anjing?
1.Ya 2.Tidak
10. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan ternak kaki 4 (sapi, kambing, kerbau, kuda, dll)?
1.Ya 2.Tidak
11. Apakah rumah Bapak/ibu dekat kandang hewan (selain kandang unggas)?
1.Ya 2.Tidak

1
C. KONDISI LINGKUNGAN DAN PERILAKU RESPONDEN
1. Jenis tempat penampungan air bersih utama di keluarga
a. Terbuka , sebutkan:..SUMUR
b. Tertutup, sebutkan:..EMBER
2. Jenis penampungan sampah utama di keluarga
a. Terbuka* (tidak ada tutup atau ada celah yang memungkinkan tikus masuk ke dalam tempat sampah)
b. Tertutup
3. Tempat penyimpanan bahan makanan di keluarga
a. Terbuka* (tidak ada tutup atau ada celah yang memungkinkan tikus dan serangga masuk)
b. Tertutup
4. Tempat penyimpanan hidangan keluarga (masakan atau makanan saji)
a. Terbuka* (tidak ada tutup atau ada celah yang memungkinkan tikus dan serangga masuk)
b. Tertutup
5. Saluran pembuangan air limbah rumah tangga
a. Aliran air lancar d. Saluran tertutup (aliran air tidak terlihat)
b. Aliran air tersendat e. Tidak ada saluran pembuangan
c. Aliran air meluap
6. Terjadi banjir dalam 2 minggu terakhir
a. Ya b. Tidak
7. Ada genangan air/rob di sekitar rumah.
a. Ya b. Tidak
8. Pencahayaan alami pada sebagian besar ruangan di dalam rumah
a. kurang (ada lampu yang menyala di siang hari)
b. cukup
9. Apakah Bapak/ibu terbiasa membersihkan diri dengan air sabun/ zat anti bakteri pada
kegiatan berikut (beri tanda centang (√) pada jawaban ya atau tidak):

a. Setelah bekerja Ya Tidak*

b. Sebelum makan Ya Tidak*

c. Setelah memegang hewan peliharaan Ya Tidak*

d. Setelah dari tempat becek Ya Tidak*

e. Setelah menangani sampah Ya Tidak**

f. Setelah menangani bangkai Ya Tidak**

*Jika responden hanya menggunakan air, isikan tidak.

10. Apakah Bapak/ibu terbiasa menggunakan sarung tangan atau pelindung tangan lainnya pada
kegiatan berikut:

a. Setelah bekerja Ya Tidak

b. Setelah memegang hewan peliharaan Ya Tidak

c. Setelah dari tempat becek Ya Tidak

d. Setelah menangani sampah Ya Tidak

g. Setelah menangani bangkai Ya Tidak

11. Apakah bapak/ibu sering tidak menggunakan alas kaki saat keluar rumah?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana kebiasaan Bapak/ibu menangani luka pada kulit?
a. Ditutup dengan plester kedap air
b. Ditutup dengan perban biasa
c. Terbuka, diberi obat anti bakteri
d. Terbuka, didiamkan saja
e. Lainnya:
Keterangan:
Informasi tentang riwayat pajanan sumber infeksi ada di form pelacakan kasus
E. Pengetahuan tentang leptospirosis
1. Dari mana mendapat informasi paling 1. Tidak pernah mendapat informasi
banyak tentang leptospirosis? 2. Tenaga kesehatan
3. Televisi
4. Radio
5. Poster
6. Internet
7. Teman/tetangga
8. Anggota keluarga/saudara
9. Lainnya:...........................................
2. Apa penyebab leptospirosis? 1. tidak tahu
2. tikus
3. bakteri
4. lainnya:................
3. Apa saja gejala dari leptospirosis?*
.....TIDAK TAHU.....
*Jika responden tidak dapat menjawab,
isikan tidak tahu
4. Apakah leptospirosis dapat disembuhkan? 1. tidak tahu
2. tidak
3. ya
5. Bagamana cara penularan leptospirosis? 1. tidak tahu
2. melalui gigitan hewan
3. melalui kencing hewan sakit
4. melalui makanan
5. lainnya:....................................
6. Bagaimana cara mencegah leptospirosis? 1. tidak tahu
2. mencuci tangan/kaki dengan sabun
3. membunuh tikus
4. menutup luka
5. lainnya:................
7. Hewan apa yang juga dapat sakit 1. Tidak tahu
leptospirosis?* 2. Tikus
*jawaban dapat lebih dari 1 3. Hewan ternak mamalia (sapi, kambing,
kerbau, babi dll)
4. Hewan peliharaan mamalia (kucing, anjing)
5. Lainnya:
8. Apa yang biasa diakukan untuk mengusir 1. didiamkan saja
tikus di rumah? 2. pakai perangkap
3. pakai racun
4. dipukul
5. pelihara kucing
6. pakai lem tikus
7. lainnya:............................
9. Bagaimana kebiasaan Bapak/ibu untuk 1. didiamkan saja
menangani bangkai tikus? 2. dikubur
3. dibuang ke sungai
4. dibuang ke kolam ikan
5. dibuang ke selokan
6. dibuang ke sawah
7. dibuang ke jalan raya
8. dibakar
9. Lainnya,.....................................