Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

BALAI BESAR PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
VEKTOR DAN RESERVOIR PENYAKIT
Jalan Hasanudin no 123, Salatiga, Jawa Tengah, Telp: 0298-327096

FORMULIR PELACAKAN KASUS LEPTOSPIROSIS

KODE SAMPEL : . .

Tanggal Terima informasi - -

(dd-mm-yyyy) :
a. Kader
Sumber Informasi b. Penderita (kunjungan ke puskesmas)
:
(lingkari salah satu jawaban) c. Keluarga
d. Lainnya:
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama lengkap :
2. Umur :
tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Nama orang tua/wali :
*khusus untuk responden di bawah
umur 17 tahun
5. Alamat lengkap tempat tinggal :
responden (20 hari terakhir)
6. RT: RW: Kelurahan: Kecamatan:

Kabupaten: Provinsi:

7. Pekerjaan :
8. Alamat tempat kerja/sekolah :

9. No.telepon responden yang dapat :

dihubungi

II. Penentuan Kriteria Suspek

Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda centang (√) di dalam kolom keterangan (kolom 3) pada parameter yang dialami oleh
responden.
2. Beri tanda strip ( -) di dalam kolom keterangan (kolom 3) pada parameter yang tidak dialami oleh
responden.

A. Gejala Klinis
No. Parameter Keterangan
1 2 3
1. Demam akut (≥38°C) atau riwayat demam pada 7 hari terakhir.

*Tanggal hari pertama demam : - -

2. Nyeri otot (mialgia)
3. Kelemahan (malaise)
4. Nyeri/ sakit kepala
5. Kemerahan pada mata (conjunctival suffusion)

1
B. Riwayat Terpajan dengan Lingkungan yang Terkontaminasi Leptospira sp dalam
2 minggu terakhir
No Parameter Keterangan
1 2 3
1. Memegang/ bersentuhan langsung dengan hewan :
a. Tikus
b. Hewan domestik (anjing atau kucing)
c. Hewan ternak kaki empat ( sapi/ kambing/ kuda/ babi/ kerbau)
d. Hewan mamalia lainnya, sebutkan:..............

2. Membersihkan kandang hewan tanpa alat pelindung diri*

*Alat pelindung diri: sarung tangan, alas kaki

3. Pegang/ kontak dengan air kencing atau kotoran hewan

4. Pegang/ kontak dengan bangkai hewan

5. Kontak dengan air banjir

6. Kontak dengan air sungai/ danau

*termasuk olah raga air/ hobi / rekreasi

7. Bekerja di tanah becek/ sawah/ kebun tanpa alas kaki

8. Kontak dengan genangan air/ rob

9. Kontak dengan air kotor (termasuk selokan)

10. Pegang sampah

11. Riwayat luka terbuka*

*keadaan perlukaan kulit pada anggota tubuh meliputi kulit pecah-
pecah, kutu air, luka gores, luka tusuk, luka potong , bekas gigitan
hewan atau penyakit kulit

12. Menangani sampel hewan/manusia yang diduga terinfeksi leptospira

13. Tetangga/ anggota keluarga ada yang sakit leptospirosis

Tanda tangan dan nama lengkap petugas :

Jika pada kolom A (Gejala Klinis) parameter no 1,2 dan 3 terisi (V), DAN salah satu
parameter pada kolom B (Riwayat Terpajan) terisi (V), maka responden masuk ke
dalam kriteria SUSPEK  Lanjutkan pengisian pada kolom C.
Responden yang tidak masuk kriteria suspek tidak dilakukan pertanyaan lanjutan.

2
III. Penentuan Kriteria Probabel
Kriteria probable dapat ditentukan dengan 2 cara, yaitu dengan gejala klinis dan dengan
pemeriksaan laboratorium.
Petunjuk pengisian kolom C:
1. Beri tanda centang (√) di dalam kolom keterangan (kolom 3) pada parameter yang dialami
oleh responden.
2. Beri tanda strip ( -) di dalam kolom keterangan (kolom 3) pada parameter yang tidak dialami
oleh responden.
3. Isi kolom “lainnya” jika ada gejala lain yang tidak masuk dalam kriteria.

C. Gejala Klinis PROBABEL

No. Parameter Keterangan
1 2 3
1. Nyeri betis
2. Ikterus
3. Oliguria
4. Anuria
5. Manifestasi perdarahan
6. Sesak nafas
7. Aritmia jantung
8. Batuk
9. Batuk berdarah
10. Ruam/ rash kulit
11. Iritasi meningeal
12. Lainnya :
13. Lainnya :
14. Lainnya :
15. Lainnya :
16. Lainnya :
Tanda tangan dan nama lengkap petugas :

Jika pada kolom C terisi (V) MINIMAL 2 dari parameter no.1 – 11, maka
responden termasuk dalam kriteria PROBABEL dengan gejala klinis.

3
III. Petunjuk pengisian kolom D:
1. Lingkari nomor di kolom 1 untuk setiap pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada
responden.
2. Lingkari nomor pada kolom 3, kemudian tuliskan hasil pemeriksaan sesuai jenis parameter yang
diperiksa (kolom 3).
3. Tuliskan tanggal pemeriksaan pada kolom 4.
4. Tuliskan lokasi (nama) tempat dilakukannya pemeriksaan laboratorium.
5. Petugas dapat menuliskan jenis pemeriksaan laboratorium lainnya pada kolom 2 jika ada
parameter lain yang diperiksa selain parameter-parameter yang tercantum di form ini.

D. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Tanggal Tempat
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
1 2 3 4 5
A. RDT IgM 1. Positif
2. Negatif
B. Darah rutin 1. Hemoglobin :
2. Hematokrit :
3. Hitung eritrosit :
4. Laju Endap Darah :
5. Hitung trombosit :
6. Hitung leukosit :
7. Hitung jenis leukosit:
a. Netrofil :
b. Limfosit :
c. :
d. :
e. :
B. Urin rutin 1. Albumin :
2. Kreatinin :
3. Bilirubin :
4. Leukosit :
5. Eritrosit :
6. Hematuria :
C. Pemeriksaan 1. SGOT :
khusus 2. SGPT :
3. Alkali fosfatase :
4. Amilase :
5. CPK :

Keterangan:
Jika responden POSITIF terhadap pemeriksaan RDT IgM, ATAU POSITIF terhadap 3
pemeriksaan laboratorium di kolom D:
a. Trombositopenia < 100.000 sel/mm
b. Leukositosis dengan neutrofilia > 80%,
c. Kenaikan bilirubin total > 2gr%, atau terdapat alkali phosphatase, amilase
atau CPK
d. Pemeriksaan urin proteinuria dan/atau hematuria

Maka responden termasuk dalam kriteria PROBABEL.