IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM
No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl.Terbit :
TILIK Halaman : /2
UPTD
PUSKESMAS
KARANGANYAR 1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
A. Identifikasi secara Tidak langsung (Kotak Saran)
1. Apakah Penanggungjawab Program menerima kertas
saran dari Koordinator Administrasi dan Manajemen
(Admen) yang berhubungan dengan Program ?
2. Apakah Penanggungjawab Program menandatangani
tanda terima penyerahan dari Koordinator Admen ?
3. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan saran
ke dalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
5. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
dengan metode tabulasi ?
6. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
7. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
8. Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menetapkan Rencana kegiatan Program ?
10. Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan ?
B. Identifikasi secara Langsung dari Sasaran
a). Survey Mawas Diri ( SMD )
1. Apakah Penanggungjawab Program mempersiapkan
Instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
2. Apakah Penanggungjawab Program menetapkan
responden, lokasi dan waktu pengumpulan data ?
3. Apakah Penanggungjawab Program mendistribusikan
Instrumen ke sasaran ?
4. Apakah Penanggungjawab Program menerima Instrumen
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program ?
5. Apakah Penanggungjawab Program menandatangani
penyerahan Instrumen Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran ?
6. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan hasil
instrumen ke dalam Rekapitulasi data kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Program ?
7. Apakah Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
8. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM
No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl.Terbit :
TILIK Halaman : /2
UPTD
PUSKESMAS
KARANGANYAR 1

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran

dengan metode tabulasi ?
9. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
10. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
11. Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
12. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menetapkan Rencana kegiatan Program ?
13. Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan ?
b). Temu muka/Telepon/SMS
1. Apakah Penanggungjawab Program/Bidan Desa
menerima informasi langsung dari masyarakat/sasaran
baik temu muka, telepon maupun SMS ?
2. Apakah Bidan Desa mencatat informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Program ke dalam buku
Catatan Informasi ?
3. Apakah Bidan desa melaporkan informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran kepada Penanggungjawab
Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan
informasi ke dalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/Sasaran Program ?
5. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan
informasi ke dalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/Sasaran Program ?
6. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
dengan metode tabulasi ?
7. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
8. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
9. Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menetapkan Rencana kegiatan Program ?
11. Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan ?

CR: …………………………………………%.
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)