KUESIONER

PELACAKAN TERSANGKA LEPTOSPIROSIS

I. Identitas Pelapor
1. Nama : .....................................
2. Nama Kantor & Jabatan : .....................................
3. Kab/Kota : ....................................
4. Provinsi : ....................................
5. Tgl.Laporan : ....................................

II. Identitas Penderita

1. No.Epid :
2. Nama : ………………………… Nama KK : ………………….
3. Jenis kelamin :L /P
4. Umur :
5. Tempat tinggal saat ini :
 Alamat : Jl, Rt/Rw,Blok……………
 Desa/Kelurahan :…………………, Kecamatan : …………………….
 Kab/Kota : ……………………Telp/HP : …………………………….
6. Pekerjaan :
a. Petani c. Veterinarian e. Peternak
b. Laboratorium d. Petugas Kebersihan f. Lain2, sebutkan ……………
7. Alamat tempat kerja :
8. Saudara dekat yg dapat dihubungi :
9. Alamat saudara yg dapat dihubingi:
10. No.HP saudara yg dapat dihubungi:

Nama Klinik/RS Alamat Tgl.Masuk Klinik/RS

III. Riwayat Sakit

1. Tanggal mulai sakit ? (demam) : ………………………………
2. Gejala dan tanda sakit serta hasil pemeriksaan lain :

No Gejala klinis Ya Tidak Tanggal

1 Demam akut
2 Nyeri kepala
3 Myalgia
4 Malaise/Lemah
5 Conjungtival Suffusion
6 Nyeri betis
7 Jaundice/Ikhterik
8 Batuk dg/ tanpa darah
9 Manifestasi perdarahan
10 Anuria-oligoria
11 Aritmia Jantung
12 Gagal ginjal
13 Lekosit ..................
14 Trombost terendah ..................
15 Bilirubin ..................
16 SGOT/SGPT tertinggi ..................
17 Foto paru ..................
18 Creatinin

1
 3. Perjalanan penyakit
(waktu timbulnya gejala & anda penyakir, pemeriksaan pendukung dan
pengobatan RS/Klinik)

Onset pertama demam

4. Bagaimana keadaan penderita saai ini ?

a. Sembuh
b. Sakit, dirawat di RS
c. Sakit, dirawat di klinik
d. Sakit, dirawat dirumah
e. Meninggal

IV. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Apakah dilingkungan sekitar ada yang sakit seperti yg dialami saat ini
a. Ya, kapan............................
b. Tidak
2. Dua minggu sebelum sakit, dirumah dan dlingkungan sekitar terjadi banjir/ banyak
genagan air
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa lama terjadi banjir..................
4. Apakah disekitar rumah banyak parit/selokan/kolam & kondisinya
a. Ya, kondisi buruk yaitu sering meluap, tergenang, ada tikus dan kerumah kurang
2 meter
b. Ya, kondisi baik yaitu air mengalir lancar, tidak meluap, tidak ada tikus, jarak ≥ 2
meter
c. Tidak
5. Apakah dirumah sering terlihat tikus dan tanda-tanda keberadaan tikus
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dirumah mempunyai binatang peliharaan/ternak
a. Ya
b. Tidak

V. Riwayat Kontak Faktor Risiko

1. Apakah dua minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke hutan/ sawah/banjir
a. Ya
b. Tidak
2. Saat menuju ketempat kerja/sekolah ada kontak dengan genangan air/banjir
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ditempat kerja/sekolah biasa melihat tikus/tanda-tanda kehidupan tikus
a.Ya
b.Tidak
4. Hewan apa yang sering ditemui ditempat kerja, sebutkan……………

2
VI. Kebiasaan Responden
A. Aktifitas yg berhubungan dengan air, 2 minggu sebelum sakit
1. Apakah pernah membersihkan got/selokan/kolam ?
a. Ya, dan tanpa menggunakan APD (sepatu boot, sarung tangan)
b. Ya, dan menggunakan APD (sepatu boot , sarung tangan)
c. Tidak
2. Apakah pergi ke sawah/kebun, membersihkan saluran irigasi sawah ?
a.Ya , dan tanpa menggunakan APD
b.Ya, dan menggunakan APD
c. Tidak
3. Apakah kontak genangan air dan banjir ?
a.Ya , dan tanpa menggunakan APD
b.Ya, dan menggunakan APD
c. Tidak
4. Apakah mencuci pakaian/alat makan di sungai ?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah mandi/berenang di sungai ?
a. Ya b.Tidak
6. Apakah mencari pasir/katak/ikan di sunagi
a.Ya b.Tidak

B. Riwayat kontak dg hewan dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pernah kontak dg tikus dalam keadaan hidup/mati atau kotorannya
a.Ya , dan tanpa menggunakan APD
b.Ya, dan menggunakan APD
c. Tidak
2. Pernah melakukan pekerjaan disawah/kebun/ dan kontak dengan hewan yang
mungkin tertular (sapi,anjing,kucing,babi,dll) ?
a.Ya , dan tanpa menggunakan APD
b.Ya, dan menggunakan APD
c. Tidak

C. Personal Hygiene
1. Apakah senantiasa mencuci kaki, tangan dan anggota badan setelah bekerja atau
dari tempat-tempat tercemar seperti sawah, kebun, sampah, selokan, genangan
air ?
a.Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
2. Apakah mencuci kaki, tangan, dan anggota badan lainnya dengan sabun/
desinfektan ?
a.Ya b.Tidak
3. Mempunyai goresan, lecet di kulit/bagian tubuh ?
a.Ya b.Tidak
4. Bagaimana perawatan luka tersebut ?
a. Dibersihkan dan luka ditutup dengan plester kedap air
b. Dibersihkan dan tidak ditutup
c. Tidak dirawat sama sekali

D. Ketersediaan Bahan Pangan Terjangkau Tikus

1. Apakah dirumah mempunyai simpanan bahan makanan mentah (beras, ketela,
jagung,dll) ?
a.Ya b.Tidak
2. Dimanakah disimpan bahan makanan mentah tersebut ?
a. Diletakkan ditempat terbuka
b. Diletakkan dalam kondisi tertutup

3
 3. Dimanakah rumah tangga menyimpan makanan siap saji ?
a. Diatas meja tanpa ditutup
b. Diatas meja selalu ditutup
c. Dilemari dengan penutup
d. Dilemari tanpa penutup
4. Apakah melakukan tindakan pengendalian tikus, dan sebutkan apa tindakan yang
dilakukan ?
……………………………………….
………………………………………….

E. Apakah ada penderita dengan gejala sama dirumah, tetangga, anggota keluarga
dilingkungan sekitar dan tempat kerja
Jika ada, lengkapi keterangan penderita berikut :

Nama KK Umur Pekerjaan Alamat Tgl.Ambil *) Ket

L P Specimen

*) /suspek/probable/konfirmasi/tak tahu

F. Pengambilan spesimen

Specimen Nomor Ambil Pemeriksaan

Lab Tgl Lab Tgl Hasil
Serum

Urine

G. Kontak Person Penyelidikan (pejabat,petugas,dokter sebagai sumber informasi)

Nama Jabatan Kantor Alamat Telp/HP

H. Pemantauan Leptospirosis di daerah KLB/Bencana

Uraian Jumlah
Jumlah kaeyawan/penduduk dalam satu kawasan epidemiologi
wabah (populasi/orang yang berisiko)
Jumlah orang kontak erat dengan rodent atau hewan penular lain
Jumlah orang kontak erat dengan banjir yg dipantau kesehatannya
Jumlah orang kontak erat dg banjir yg sakit demam
Jumlah orang kontak erat dg banjir yg diperiksa darah rutin
(leukosit, trombosit, netrofilia bilirubin/amilase dan urin,
proteinuria/hematuria)
Jumlah orang kontak banjir an lekositosis
Jumlah orang kontak erat dg demam yg diambil darah/serum
Jumlah orang kontak erat banjir dg RDT (+)
Jumlah orang kontak erat banjir dengan RDT (-)

4
I. Tim Penyelidikan Epidemiologi

No Nama Kantor Telp/HP

1
2
3
4