PANDUAN WAWANCARA

P2 DIARE DI KLINIK SANITASI

Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1.Sejak kapan sakit ?......................,sebelum sakit makan/minum apa...............................................
dimana .........................................

2.Sumber air bersih bersal dari mana ?

a.Ledeng/PDAM d. Air hujan
b.Sumur Gali (SGL) /Sumur pompa tangan (SPT) e.Sungai
c.Perlindungan mata air (PMA) f.Lain-lain sebutkan........................................

3.Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 Meter ?
a. Ya b.Tidak
4.Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya b.Tidak
5.Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya b.Tidak
6.Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya b.Tidak
7.Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya b.Tidak
8.Apakah di rumah memiliki jamban ?
a. Ya b.Tidak
9.Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat, mempunyai tempat penampungan kotoran
seperti septic tank ?
a. Ya b.Tidak
10.Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar ?
a. Kakus/WC sendiri d. Kebun
b. Kakus/WC umum e. Empang
c. Sungai f. Lain-lain sebutkan ........................................
11.Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi) c. Buang air besar sembarang tempat
b. Buang air besar sendiri di kakus/WC(bagi anak kecil) d. Tinja dibuang sembarang
12. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, tanyakan susu yang diminumnya ?
a. Menyusu ibunya : ya / tidak c. Cara mencuci botol susu/cara penyajiannya
b. Apakah menyusu dengan botol : ya / tidak. d.Lain-lain sebutkan.................................................
13.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah buang air besar ? a. Ya
b.Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ......................................................................
.........................................................................................................................................................................

IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )

 PANDUAN WAWANCARA
P2 KULIT DI KLINIK SANITASI
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II.DENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1.Sumber air bersih bersal dari mana ?
a.Ledeng/PDAM d. Air hujan
b.Sumur Gali (SGL) /Sumur pompa tangan (SPT) e.Sungai
c.Perlindungan mata air (PMA) f.Lain-lain sebutkan...........................................

2.Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan ?

a. Cukup b. Kurang

3.Dimana pasien/klien mandi sehari-hari ?

a. Kamar mandi sendiri d. Sungai
b. MCK (Mandi Cuci Kakus ), Kamar mandi umum e. Sumur
c. Empang f. Lain-lain sebutkan...........................................

4.Berapa jarak sumber dengan sumber pencemaran (air limbah )

a. Lebih dari 10 meter b. Kurang dari 10 meter

5.Apakah pasien/klien mandi pakai sabun ?

a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

6.Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk digunakan sendiri )

a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

7.Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan :

a. Bersama-sama b. Masing-masing orang satu sabun

8.Apakah pasien/klien berkuku pendek dan bersih :

a. Ya b. Tidak

9.Apakah pasien/klien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia ?
a. Ya b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga .......................................................................
........................................................................................................................................................................

IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V.RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )

 PANDUAN WAWANCARA
P2 KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. DENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1.Apakah kuku pasien/klien bersih ?
a. Ya b.Tidak
2.Tempat tinggal penderita ?
a. Daerah perkebunan d.Daerah perumahan
b. Daerah Pertambangan e. Daerah pasar
c. Daerah peternakan f. Lain-lain sebutkan..................................................

3.Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar ?

a. Kakus/WC sendiri d. Kebun
b. Kakus/WC umum e. Empang
c. Sungai f. Lain-lain sebutkan ...................................................

4.Jika penderita anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa ?

a. Tanah b. Keramik, Tegel, papan

5. Apakah bahan lantai rumah berupa ?

a. Tanah b. Keramik, Tegel, papan

6.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya b.Tidak

7.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah buang air besar ?
a. Ya b.Tidak

8.Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki ?

a. Ya b.Tidak

9.Apakah suka makan makanan mentah/lalapan ?

a. Ya b.Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kecacingan diduga .........................................................
.........................................................................................................................................................................

IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )

 PANDUAN WAWANCARA
P2 ISPA DI KLINIK SANITASI

Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama anak/balita :
Umur :
Nama ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas ?
a. Ya b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ?..................................................................
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? ....................................................................
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
a. Ya b. sedang(antara terang dan gelap) c. Tidak
5. Apakah dirumah terdapat atap tembus cahaya ( kaca, fiber, plastik dan lainnya )yang memungkonkan sinar
matahari masuk ke dalam rumah ?
a. Ya ada b. tidak ada
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya( kaca, fiber, plastik dan lainnya )
a. Ya b. Tidak
7. Apakah penderita berada didalam rumah dalam keadaan panas(gerah) terutama pada siang hari ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah rumah pasien/klien terdapat lubang hawa atau ventilasi ?
a. Ya b. Tidak
9. Luas Rumah ?
a. Kurang dari 8 M2/orang b. 8 M2/orang c.Lebih 8 M2/orang

10.Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?

a. Gas b.Minyak tanah c. Arang d. Kayu Bakar
11.Apakah didapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
a. Ya b. Tidak
12.Apakah Pasien/klien tidur setempat tidur/sekamar dengan orang lain (Isteri/suami/anak/orang tua/lainnya)
a. Ya b. Tidak
13.Kalau batuk kemana ludah/riak batuk di buang ?
a. Sembarang tempat b.Kamar mandi/WC c.Tempat khusus ludah/riak (paidon)
14.Apakah setiap kali batuk pasien/klien menutup mulut ?
a. Ya b. Tidak
15.Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momong anak ?
a. Ya b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga ........................................................................
.........................................................................................................................................................................
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
V.RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )
 PANDUAN WAWANCARA
P2 TB PARU DI KLINIK SANITASI
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. DENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1.Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ?....................................................................

2.Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? .......................................................................

3.Apakah ada anak Balita ?

a. Ya b. Tidak

4.Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?

b. Ya b. Tidak

5.Apakah rumah pasien/klien terdapat lubang hawa atau ventilasi agar sirkulasi udara lancar?
b. Ya b. Tidak

6.Apakah kamar tidak memiliki ventilasi ?

b. Ya ada b. tidak ada

7.Apalkah lantai rumah terbuat dari tanah

b. Ya b. Tidak

8. Apakah Pasien/klien tidur setempat tidur/sekamar dengan orang lain (Isteri/suami/anak/orang tua/lainnya)
a. Ya b. Tidak

9. Kalau batuk ludah/riak batuk di buang kemana ? (paidon, Kamar mandi/WC)

a. Ya b. Tidak

10.Apakah setiap kali batuk pasien/klien menutup mulut ?

a. Ya b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB Paru diduga ...................................................................
..........................................................................................................................................................................

IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V.RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )

 PANDUAN WAWANCARA
KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI

Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. DENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Kapan mulai sakit ?
a. < 6 Jam yang lalu b. > 6 Jam lalu

2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit ?

a.Makanan berprotein tinggi,sebutkan............... c. Makanan dg santan,sebutkan...............
b.Makanan pedas,sebutkan............................. d.Makanan mentah,sebutkan....................

3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabakan sakit ?

a. Baik b. Berbau c. Berlendir

4. Makanan yang dimakan sebelum sakit

a. Pesta c.Makanan dimasak dirumah
b. beli jajan, sebutkan TPM d.................sebutkan.
Bila jawabannya C lanjutkan pertanyaan ke no.5 dan seterusnya

5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam ?

a. < 4 Jam b. > 4 Jam

6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam dipanaskan atau tidak ?
a. Ya b. Tidak

7. Darimana asal bahan makanan ?

a. Pasar,sebutkan...................... b. Tetangga, sebutkan................... c. Toko, sebutkan................

8. Dimana tempat ,mengolah makanannya ?

a. Dapur b. Halaman rumah c. Lain-lain, sebutkan......................................

9. Peralatan yang dipakai untuk masak ?, sebutkan......................................................

10.Bagaimana keadaan penjamah ?

a. Sehat b. Ada penyakit, sebutkan........................................

11.Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makan makanan yang
sama ?
a. Ada b. Tidak ada

12. Apakah makan yang dicurigai sudah diamankan ?

a. Sudah b. Belum

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan diduga ............................................................
..........................................................................................................................................................................

IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V.RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien )

 PANDUAN WAWANCARA
P2 DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Nama orang tua/KK : Kelurahan/Desa:
Alamat RT/RW :

II. DENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit DBD ?
a.Ya pernah b. Belum pernah
2. Apakah seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota lain ?
a. Ya, sebutkan.............................. b. Tidak
3. Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada keluarga/tetangga atau teman sekolah menderita penyakit yang sama ?
a.Ya b. Tidak
4. Apakah pasien/klien tersebut tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 14.00-17.00 ?
a.Ya b. Tidak
5. Apakah tidur disemprot dulu atau menggunakan pelindung diri (obat nyamuk bakar, elektrik, oles, kelambu) ?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah disekitar rumah ada barang-barang bekas (kaleng, ban, botol, plastik bekas, lubang pohon dll) ?
a.Ya b. Tidak
7. Apakah jarak dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter ) atau lingkungan padat/rapat ?
a.Ya b. Tidak
8. Apakah pagar rumag dibuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampung air hujan ?
a.Ya b. Tidak
9. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah ? a.Ya b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah dipasang kasa ? a.Ya b. Tidak
11. Apakah mempunyai kebiasaan menggantunggkan pakaian di dalam rumah ?
a.Ya b. Tidak
12. Apakah dirumah mempunyai tempat penampungan air bersih (tempayan, gentong, drum atau sejenisnya) ?
a.Ya b. Tidak
13. Apakah tempat penampungan tersebut ditutup ? a.Ya b. Tidak
14. Apakah secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi/WC dan tempat penampungan air lainnya ?
a.Ya b. Tidak
15. Apakah memelihara tanaman dalam pot ? a.Ya b. Tidak
16. Apakah memelihara burung dalam sangkar didalam maupun diluar rumah ?
a.Ya b. Tidak
17. Apakah tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk larvasida/abate ?
a.Ya b. Tidak
18. Apakah di rumah adal talng air yang tidak mengalir dan terlindung dari sinar matahari (pohon rindang) ?
a.Ya b. Tidak

III.DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit DBD diduga ........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V.RENCANA TINDAK LANJUT ( Kesepakatan untuk kunjungan lapangan dengan pasien