PENGGUNAAN AMBULANCE

RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit : 03 Januari
2023
Halaman :1-2
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
SUKAINDAH
Karmo, S.Kep
1. Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,
menjemput dan membantu keperluan orang sakit
1. Pengertian 2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penggunaan
2. Tujuan ambulance sebagai
sarana rujukan bagi petugas kesehatan di UPT Puskesmas Pagarsih.
SK Kepala Puskesmas No.…Tahun …. Tentang Penggunaan
3. Kebijakan Ambulance Rujukan
Pedoman penggunaan ambulance rujukan puskesmas
4. Referensi Kepmenkes no. 1428/MENKES/SK/XII/2006
5. Prosedur/ 1. Petugas UGD / Poned menyatakan pasien perlu rujukan
Langkah-
2. Petugas UGD / Poned memberikan konseling pada keluarga
langkah
pasien untuk mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD / Poned membuat rincian biaya penggunaan
ambulance (Jika ada yang harus dibiyayai, jika pasien tidak
mempunyai BPJS faskes sukaindah dan tidak mempunyai
KTP Kabupaten Bekasi) dan membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat
rujukan (Jika ada yang harus dibiyayai, jika pasien tidak
mempunyai BPJS faskes sukaindah dan tidak mempunyai KTP
Kabupaten Bekasi)
6. Petugas UGD / Poned yang lain segera menghubungi supir
Ambulance
7. Supir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulance sudah siap

8. Pasien melakukan pembayaran (Jika ada yang harus

dibiyayai, jika pasien tidak mempunyai BPJS faskes
sukaindah dan tidak mempunyai KTP Kabupaten Bekasi)
9. Petugas UGD / Poned menerima pembayaran
 10. Keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi pembayaran
11. Petugas UGD / Poned mengantar pasien sampai ke Ambulance
dan menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas supir dan
pendamping rujukan
12. Supir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke UGD Puskesmas,
supir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan ambulance
1. IGD
2. Poned
6. Unit terkait 3. Poli Umum
4. Poli KIA
5. MTBS
1. Rekam Medis
7. Dokumen 2. Catatan Tindakan
terkait

8. Rekaman
No Yang di ubah Isi perubahan Tanggalmulai di
historis
berlakukan
perubahan