FORMULIR INSPEKSI SANITASI SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Nama Pemilik/P.jawab :
3 . Jumlah Pemakai :
4 . Tanggal IS :
5 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
6 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
7 . Apakah airnya keruh?
8 . Apakah airnya berwarna?
9 . Apakah airnya berasa?
10 . Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi
sumber pencemaran?
2 . Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sumur
(mis: kotoran hewan, sampah, genangan air, dll)
3 . Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam
jarak 2 m sekitar sumur?
4 . Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada?

5 . Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 m?
6 . Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen
sekeliling sumur?
7 . Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
8 . Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran?
9 . Apakah bibir sumur tidak sempurna sehingga memungkinkan
pencemaran?
10 . Apakah dinding semen sepanjang 3 m dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?
11 . Apakah tidak terdapat penutup sumur yang menjamin
bebas pencemaran selama tidak ada pemakaian?
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………

-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI SUMUR GALI PLUS (dengan Pompa Tangan)
I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Nama Pemilik/P.jawab :
3 . Jumlah Pemakai :
4 . Tanggal IS :
5 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
6 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
7 . Apakah airnya keruh?
8 . Apakah airnya berwarna?
9 . Apakah airnya berasa?
10 . Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat
menjadi sumber pencemaran?
2 . Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sumur
(mis: kotoran hewan, sampah, genangan air, dll)
3 . Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam
jarak 2 m sekitar sumur?
4 . Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada?

5 . Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 m?
6 . Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas
lantai semen sekeliling sumur?
7 . Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang
memungkinkan air merembes ke dalam sumur?
8 . Apakah sewaktu-waktu juga digunakan ember yang
letaknya memungkinkan pencemaran?
9 . Apakah dudukan pompa pada sumur memungkinkan
ternjadinya pencemaran?
10 . Apakah dinding semen sepanjang 3 m dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?
11 . Apakah tidak terdapat penutup sumur yang menjamin
bebas pencemaran selama tidak ada pemakaian?
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………
 -------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI PERPIPAAN (KRAN UMUM (& SAMBUNGAN RUMAH)

I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Nama Pemilik/P.jawab :
3 . Jumlah Pemakai : Orang
4 Lama Waktu Pelayanan per hari : Jam
5 Rata-rata konsumsi/org/hari : Liter
6 . Tanggal IS :
7 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
8 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
9 . Apakah airnya keruh?
10 . Apakah airnya berwarna?
11 . Apakah airnya berasa?
12 . Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ?

2 . Jika terdapat kotak-kotak pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor?

3 . Apakah tutupan manholenya kotor?

4 . Apakah ada lubang angin yang kotor?

5 . Apakah tandon air retak atau bocor?

6 . Apakah ada kenocoran pada sistem distribusi?

7 . Apakah daerah disekitar penyanggah kran tidak berpagar atau

pagar tidak lengkap?
8 . Apakahair tergenang didekat penyangga kran?

9 . Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10 m

dari penyangga kran?
10 . Apakah penyangga kran retak atau terkikis?

11 . Apakah kran bocor?

-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………
 -------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI HIDRAN UMUM (HU)

I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Nama Sarana HU :
3 . Nama Pengelola/P.jawab : ttd :
4 . Jumlah Pemakai : orang
5 . Tanggal IS :
6 . Lama Waktu Pelayanan per hari : jam
7 . Rata-rata konsumsi/org/hari : liter (Volume / jml pemakai)
8 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
9 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
10 . Apakah airnya keruh?

11 . Apakah airnya berwarna?

12 . Apakah airnya berasa?

13 . Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah bak/tangki bagian atas retak memungkinkan air hujan/
rembesan masuk kedalam bangunan?
2 . Apakah di atas bak/tangki kotor, banyak debu dan berlumut?

3 . Apakah ada lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup rapat

/terkunci sehingga mudah terbuka?
4 . Apakah pada pipa penyalur untuk memasukan air dari mobil tangki ke
bak (tidak bersih terdapat kotoran dan lain-lain atau tidak ditutup kasa.
5 . Apakah selang penyalur (terutama bagian ujung pipa sering atau
sekali-sekali terkena tanah tanpa diguyur/dicuci) langsung dipasang
pada lubang pengisian tangki?
6 . Apakah kran air bocor/rusak?

7 . Apakah lantai pengambilan, penempatan ember jerigen kotor dan

ada genangan air?
8 . Apakah ada genangan air limbah, tumpukan sampah disekitar
bak/tangki atau lantai pengambilan?
9 . Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masih memungkin-
kan masuknya serangga/binatang?
10 . Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan berupa lumpur/
pasir halus atau karat?
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

 Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………

-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI TERMINAL AIR (TA)

I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Nama Sarana TA :
3 . Nama Pengelola/P.jawab : ttd :
4 . Jumlah Pemakai : orang
5 . Tanggal IS :
6 . Lama Waktu Pelayanan per hari : jam
7 . Rata-rata konsumsi/org/hari : liter (Volume / jml pemakai)
8 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
9 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
10 . Apakah airnya keruh?

11 . Apakah airnya berwarna?

12 . Apakah airnya berasa?

13 . Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah bak/tangki bagian atas retak memungkinkan air hujan/
rembesan masuk kedalam bangunan?
2 . Apakah di atas bak/tangki kotor, banyak debu dan berlumut?

3 . Apakah ada lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup rapat/terkunci

sehingga mudah terbuka?
4 . Apakah pada pipa penyalur untuk memasukan air dari mobil
tangki ke bak tidak bersih/terdapat kotoran, dll atau tidak ditutup kasa?
5 . Apakah pada selang penyalur (terutama bagian ujung pipa) sering/
sekali-sekali terkena tanah tanpa diguyur/dicuci
langsung dipasang pada lubang pengisian tangki?
6 . Apakah kran air bocor/rusak?

7 . Apakah lantai pengambilan, penempatan ember jerigen kotor

dan ada genangan air?
8 . Apakah ada genangan air limbah, tumpukan sampah disekitar
bak/tangki atau lantai pengambilan?
9 . Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masih memungkin-
kan masuknya serangga/binatang?
10 . Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan berupa lumpur halus/karat?
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

 Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………

-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI PERLINDUNGAN MATA AIR (PMA)

I. KETERANGAN UMUM I. KETERANG
1 . Lokasi Dusun/RW/RT : 1.
Desa
2 . Nama Sarana PMA : 2.
3 . Nama Pengelola/P.jawab : ttd : 3.
4 . Jumlah Pemakai : 4.
5 . Tanggal IS 5.
6 . Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No. 6.
b. Belum
7 . Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai 7.
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
8 . Apakah airnya keruh? 8.

9 . Apakah airnya berwarna? 9.

10 . Apakah airnya berasa? 10 .

11 . Apakah airnya berbau? 11 .

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak II. URAIAN D

1 . Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air 1.
hujan masuk ke dalam?
2 . Apakah terdapat retak-retak pada bangunan? 2.

3 . Apakah tidak tersedia pipa penguras? 3.

4 . Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan? 4.

5 . Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang 5.

pemeriksaan (manhole)?
6 . Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup? 6.

7 . Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik? 7.

8 . Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak 8.

terlindung terhadap masuknya serangga/binatang?
------------------------------------------------- 9.
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan: 10 .
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

III. HASIL DA
 Pemilik/P.jawab SAB, Inspektor:
Sanitarian Puskesmas………………………

-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JAMBAN

I. KETERANGAN UMUM
1 . Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
2 . Jenis Jamban (Pribadi/komunal) :
3 . Tipe jamban : Leher angsa/plengsengan/cemplung/lainnya (pilih satu)
4 . Nama Pemilik/P.jawab :
5 . Jumlah Pemakai : ……….. KK / ……….. Jiwa
6 . Tanggal IS :
7 . Bangunan Jamban : Permanen/Semi permanen/Darurat (pilih satu)

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

1 . Apakah bangunan jamban yang ada dapat mencemari air?

2 . Apakah bangunan jamban yang ada dapat mencemari tanah

permukaan?
3 . Apakah terdapat serangga dan kecoak di dalam ruang jamban
atau disekitar bangunan jamban?
4 . Apakah tercium bau yang tidak sedap dalam jamban,
menyebabkan pengguna tidak nyaman?
5 . Apakah bangunan jamban tidak aman digunakan oleh
pemakai?
6 . Apakah jamban terlihat kotor karena jarang dibersihkan
atau karena sulit dibersihkan?
7 . Apakah bangunan jamban terlihat kurang sopan bagi pemakai
karena pintu tidak tertutup rapat/tidak terdapat atap/
dinding yang tidak tertutup rapat?
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Skor Resiko Pencemaran: Cara Perhitungan:
> 75 % = Amat Tinggi 25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
51% - 75% = Tinggi <25% = Rendah (MS) Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………
-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI PERLINDUNGAN MATA AIR (PMA)
I. KETERANGAN UMUM
Lokasi Dusun/RW/RT :
Desa
Nama Sarana PMA :
Nama Pengelola/P.jawab : ttd :
Jumlah Pemakai :
Tanggal IS
Apakah pernah diambil sampel air? : a. Pernah, Sampel No.
b. Belum
Golongan Coliform/100 ml : Kelas (Diisi A/B/C/D/E, sesuai
kelas kualitas airnya)
Ya Tidak
Apakah airnya keruh?

Apakah airnya berwarna?

Apakah airnya berasa?

Apakah airnya berbau?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS Ya Tidak

Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu atau
beton atau kotak mata air terbuka thd pencemaran di permukaan?
Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air?

Jika ada kotak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak
saniter pada dinding batu?
Apakah kotak mata air berisi endapan pencemar atau hewan?

Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan
tidak bersih atau tidak saniter?
Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau
tidak saniter?
Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air?

Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m

dari sumber mata air?
Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan
di atasnya atau jika ada apakah tidak berfungsi?
Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air?

Skor Resiko Pencemaran:
> 75 % = Amat Tinggi
51% - 75% = Tinggi
-------------------------------------------------
JUMLAH SKOR RESIKO
Cara Perhitungan:
25% - 50% = Sedang Jumlah YA X 100%
<25% = Rendah Jumlah Diagnosa Khusus

III. HASIL DAN SARAN

 Inspektor:
Pemilik/P.jawab SAB, Sanitarian Puskesmas………………………

-------------------------------------------- --------------------------------------------
NIP.