FORMAT VERIFIKASI STBM 5 PILAR

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH FORMAT NOMOR :
INFORMASI UMUM

No. Nama Kepala Rumah Tangga Jml KK Jml Jiwa NIK

Rmh

1 Kabupaten Lombok Timur

2 Kecamatan Wanasaba
3 Wilayah Puskesmas Karang baru
4 Desa/Kelurahan Bebidas
5 Dusun/RT Bebida Utara
6 Verifikator
7 Nama Unsur Tanda Tangan
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview Ya: 1 Tidak: 0
Pilar 1 (Stop Buang Air Besar Nomor Rumah Total
A Keterangan Panduan Ket
Sembarangan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

A. Tidak Punya Jamban/BAB Sembarangan

(Bila jawaban YA lanjutkan ke
pertanyaan Pilar 2)

B. Numpang (Bila jawaban YA lanjutkan Dimanakah anggota RumahTangga BAB? Jamban

1 ke pertanyaan Pilar 2) Pastikan kepada semua penghuni rumah
sendiri/numpang/BABS ?

C. Ada jamban dan setiap orang di dalam

rumah BAB di jamban (Bila jawaban YA
lanjutkan ke pertanyaan 2-8)

Lubang Kloset/ tanki septik/ resapan Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan,
2 memiliki tutup agar serangga tidak bisa Jika leher angsa dipastikan lubang septic & Resapan aman kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan vektor
menyentuh tinja penyakit, jika menggunakan leher angsa terdapat air

Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan kuat;

3 Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang Bukan terbuat dari bahan yang tidak kuat / rapuh bila dari kayu/bambu kokoh, tertutup rapat tidak ada
kuat dan aman bagi pengguna celah, ada penutup lubang dengan rapat dan ada
pegangan pada penutup

Page 1 of 4
 Tangki septik/ resapan dengan jarak aman Jika menggunakan tangki septik harus kedap air, dilakukan Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika ke selokan/
4 >10 m dari sumber air dan dilakukan kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka rumah
penyedotan secara berkala penyedotan jika digunakan > 20 tahun tangga ini dikategorikan masih BABS.

Tanyakan kepada rumah tangga, apakah memiliki balita/

5 Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke popok bayi (pempers) diperlakukan seperti limbah padat bayi atau lansia. Bila balita/bayi atau lansia
dalam kloset (jamban) menggunakan popok, pastikan kotoran telah dibersihkan
dan popok dibuang dengan aman

6 Tersedia air dan sabun untuk Pengamatan dan Wawancara, Tergantung kebiasaan pengguna Tanyakan bagaimana biasanya membersihkan dubur
membersihkan dubur didalam jamban setelah BAB? (misal: membawa air, sabun dengan ember)

Tidak ada tinja manusia tercium dan atau Pengamatan Lakukan pengamatan bahwa tidak ada bukti tinja di
7 sekitar jamban dan sekitar lingkungan rumah termasuk
terlihat di sekitar rumah, kebun, dan sungai
selokan atau kebun

8 Jamban digunakan dan terlihat bersih Pastikan ada alat untuk membrsihkan dan kapan waktu Siapa yang membersihkan, kapan dibersihkan dan apa
(lantai tidak licin) dibersihkan yang dipakai membersihkan

Hasil Pilar 1

Nomor Rumah Total

B Pilar 2 (Cuci Tangan Pakai Sabun) Keterangan Panduan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk
Pengamatan, Catat jenis sarana yang digunakan ( .............) Setiap
Tersedia sarana CTPS yang mudah orang didalam mengerti CTPS diwaktu-waktu penting
dijangkau (ruang makan, dapur atau Terdapat sabun dan air bersih. Jika tidak ada sabun maka
1 halaman rumah dan didalam atau dekat abu dapur, sekam, lerak dibolehkan
jamban) (Bila jawaban TIDAK langsung
ke pertanyaan pilar 3)

2 Setiap anggota rumah tangga paham dan Peragaan dan pengamatan, kebiasaan cuci tangan pada anggota Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin
tangannya bersih? Minta anggota keluarga
bisa mempraktekkan cara CTPS yang benar rumah tangga mempratekkan

Jika anggota rumah tangga mampu menjelaskan 3 waktu

Anggota keluarga menjelaskan Waktu Penting CTPS (sebelum penting CTPS maka kriteria telah terpenuhi bagi rumah
3 Anggota rumah tangga mengetahui saat-
saat penting CTPS
makan, setelah BAB, sebelum menyusui & memberi makan
bayi/ balita, sebelum menyiapkan makanan, setelah memegang
tangga yang tidak memiliki bayi atau tidak memiliki
hewan ternak. Untuk rumah tangga yang memiliki bayi
hewan/binatang) atau hewan ternak maka harus mampu menjelaskan
kriteria terkait.

Hasil Pilar 2
* Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar

Page 2 of 4
 Pilar 3 (Pengelolaan Air Minum dan Nomor Rumah Total
C Keterangan Panduan Ket
Makanan Rumah Tangga)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Setiap anggota rumah tangga meminum air Apakah setiap anggota rumah tangga meminum air yang
yang sudah diolah (Bila YA lanjutkan ke Memastikan cara pengolahan (masak, sodis, penyaringan,
1 semua pertanyaan pilar 3, bila TIDAK disinfeksi) yang dilakukan oleh rumah tangga sudah diolah dan dari mana air minum yang diminum
diperoleh
langsung ke pertanyaan no 5 dan 6)

2 Air minum yang telah diolah di simpan di Pengamatan, Tidak Boleh tanpa tutup Lakukan pengamatan apakah wadah air minum bersih
dalam wadah yang tertutup rapat dan aman tertutup rapat?

3 Wadah air minum dibersihkan secara rutin Wawancara Tanyakan berapa lama /kapan wadah tersebut
dibersihkan?

4 Air minum diambil dengan cara yang aman Pengamatan Minta anggota keluarga memperagakan air yang sudah
(Tanpa tersentuh tangan) diolah untuk dikonsumsi

5 Makanan yang tersaji tertutup dan aman Pengamatan Tidak boleh tanpa tutup

6 Tempat dan alat makan bersih Pengamatan Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak kotor dan
tersimpan aman

Hasil Pilar 3

Pilar 4 (Pengamanan Sampah Rumah Nomor Rumah Total

D Tangga) Keterangan Panduan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Tidak ada sampah berserakan di sekitar Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada
1 rumah (Bila jawaban TIDAK lanjutkan ke Lakukan pengamatan di sekitar dipekarangan rumah sampah berserakan
pilar 5)

Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat tempat

sampah sampah di dalam rumah dibuang secara aman :
2 Ada perlakuan yang aman / pengelolaan Amati dan Wawancara terkait cara perlakuan yang aman 1) melakukan proses pemilahan sampah organik dan an
terhadap sampah (organik dan anorganik) terhadap sampah ditingkat rumah tangga organik, 2) memastikan dimana sampah dibuang
( ditimbun, TPS 3 R atau bank sampah),

Apakah sudah ada dibuat SK pembentukan badan /

Ada SK pembentukan badan/ pengelola sampah, (Pertanyaan lembaga pengelola sampah, apakah sudah ada aturan di
3 Ada badan/lembaga pengelola sampah tingkat desa yang mengatur pengelolaan sampah, apakah
untuk Dusun dan Desa) sudah ada iuran sampah. Apakah pengelolaan
sampahnya sudah berjalan

Hasil Pilar 4

Page 3 of 4
E Pilar 5 (Pengamanan Limbah Cair Keterangan Panduan Nomor Rumah Total Ket
Rumah Tangga)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Tidak terlihat genangan air limbah rumah

tangga ( dari kamar mandi dan dapur) di Memiliki SPAL / sumur resapan yang berfungsi dengan
1 sekitar rumah. (Bila jawaban TIDAK, Pengamatan baik :
pertanyaan nomor 2 tidak ditanyakan)

(1). Tidak tergenang dan mengalir dengan lancar. (2).

2 Ada perlakuan dengan aman terhadap Pengamatan Atau dibuang dari SPAL ke got yang berfungsi baik. (3).
limbah cair rumah tangga Atau digunakan untuk menyiram tanaman yang tidak
menimbulkan genangan

Hasil Pilar 5

Page 4 of 4