FORMAT VERIFIKASI STBM 5 PILAR

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH FORMAT NOMOR : 3
INFORMASI UMUM

No.
Rmh Nama Kepala Rumah Tangga Jml KK Jml Jiwa NIK

1 H. Saharudin 1 2 Kabupaten Lombok Timur

2 Munaharudin 1 3 ..5203140605100019 Kecamatan Wanasaba
3 Moh. Memi Harmizi 1 4 ..5203141906130011 Wilayah Puskesmas Karang baru
4 Inom 1 2 ..5203142009070561 Desa/Kelurahan Bebidas
5 Mupriatun 1 3 ..5203140210130060 Dusun/RT Bebidas Selatan/ 01
6 Syawal 2 5 ..5203142804100017 Verifikator
7 Wahib 2 4 ..5203140910130024 Nama Unsur Tanda Tangan
8 Herman 1 4 ..520314021300003 Rosmi
9 Mesir 1 3 ..5203140705150002 Handayani
10 Bq Ardewi 1 3
11 H. Ruslan Sanusi 1 4 ..5203141805100022
12 Herniwati 1 3 ..5203143009070335
13 Muslihin 1 4 ..5203141512110057
14 Yuni 1 1
15 Laili Suryani 1 4 ..5203142909070106
Jumlah 17 49
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview Ya: 1 Tidak: 0
Pilar 1 (Stop Buang Air Besar Nomor Rumah Total
A Keterangan Panduan Ket
Sembarangan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk
A. Tidak Punya Jamban/BAB Sembarangan
(Bila jawaban YA lanjutkan ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 13
pertanyaan Pilar 2)

B. Numpang (Bila jawaban YA lanjutkan Dimanakah anggota RumahTangga BAB? Jamban

1 ke pertanyaan Pilar 2) Pastikan kepada semua penghuni rumah 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13
sendiri/numpang/BABS ?

C. Ada jamban dan setiap orang di dalam

rumah BAB di jamban (Bila jawaban YA 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
lanjutkan ke pertanyaan 2-8)

Lubang Kloset/ tanki septik/ resapan Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan,
2 memiliki tutup agar serangga tidak bisa Jika leher angsa dipastikan lubang septic & Resapan aman kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan vektor 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
menyentuh tinja penyakit, jika menggunakan leher angsa terdapat air

Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan kuat;

Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang bila dari kayu/bambu kokoh, tertutup rapat tidak ada
3 kuat dan aman bagi pengguna Bukan terbuat dari bahan yang tidak kuat / rapuh celah, ada penutup lubang dengan rapat dan ada 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
pegangan pada penutup

Tangki septik/ resapan dengan jarak aman Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika ke selokan/
>10 m dari sumber air dan dilakukan Jika menggunakan tangki septik harus kedap air, dilakukan kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka rumah
4 penyedotan jika digunakan > 20 tahun 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
penyedotan secara berkala tangga ini dikategorikan masih BABS.

Tanyakan kepada rumah tangga, apakah memiliki balita/

Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke bayi atau lansia. Bila balita/bayi atau lansia
5 dalam kloset (jamban) popok bayi (pempers) diperlakukan seperti limbah padat menggunakan popok, pastikan kotoran telah dibersihkan 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 10 5
dan popok dibuang dengan aman

6 Tersedia air dan sabun untuk Pengamatan dan Wawancara, Tergantung kebiasaan pengguna Tanyakan bagaimana biasanya membersihkan dubur 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
membersihkan dubur didalam jamban setelah BAB? (misal: membawa air, sabun dengan ember)

Page 1 of 6
 Lakukan pengamatan bahwa tidak ada bukti tinja di
Tidak ada tinja manusia tercium dan atau sekitar jamban dan sekitar lingkungan rumah termasuk
7 terlihat di sekitar rumah, kebun, dan sungai Pengamatan 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4
selokan atau kebun

Jamban digunakan dan terlihat bersih Pastikan ada alat untuk membrsihkan dan kapan waktu Siapa yang membersihkan, kapan dibersihkan dan apa
8 (lantai tidak licin) dibersihkan yang dipakai membersihkan 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 11 4

Hasil Pilar 1

Total
B Pilar 2 (Cuci Tangan Pakai Sabun) Keterangan Panduan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk
Pengamatan, Catat jenis sarana yang digunakan ( .............) Setiap
Tersedia sarana CTPS yang mudah orang didalam mengerti CTPS diwaktu-waktu penting
dijangkau (ruang makan, dapur atau
halaman rumah dan didalam atau dekat Terdapat sabun dan air bersih. Jika tidak ada sabun maka
1 abu dapur, sekam, lerak dibolehkan 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 2
jamban) (Bila jawaban TIDAK langsung
ke pertanyaan pilar 3)

Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin

Setiap anggota rumah tangga paham dan Peragaan dan pengamatan, kebiasaan cuci tangan pada anggota tangannya bersih? Minta anggota keluarga
2 bisa mempraktekkan cara CTPS yang benar rumah tangga 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 2
mempratekkan

Jika anggota rumah tangga mampu menjelaskan 3 waktu

Anggota keluarga menjelaskan Waktu Penting CTPS (sebelum penting CTPS maka kriteria telah terpenuhi bagi rumah
Anggota rumah tangga mengetahui saat- makan, setelah BAB, sebelum menyusui & memberi makan tangga yang tidak memiliki bayi atau tidak memiliki
3 saat penting CTPS bayi/ balita, sebelum menyiapkan makanan, setelah memegang hewan ternak. Untuk rumah tangga yang memiliki bayi 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 2
hewan/binatang) atau hewan ternak maka harus mampu menjelaskan
kriteria terkait.

Hasil Pilar 2
* Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar

Pilar 3 (Pengelolaan Air Minum dan Total

C Makanan Rumah Tangga) Keterangan Panduan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Page 2 of 6
 Setiap anggota rumah tangga meminum air Apakah setiap anggota rumah tangga meminum air yang
yang sudah diolah (Bila YA lanjutkan ke Memastikan cara pengolahan (masak, sodis, penyaringan, sudah diolah dan dari mana air minum yang diminum
1 semua pertanyaan pilar 3, bila TIDAK disinfeksi) yang dilakukan oleh rumah tangga 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6 9
diperoleh
langsung ke pertanyaan no 5 dan 6)

Air minum yang telah diolah di simpan di Lakukan pengamatan apakah wadah air minum bersih
2 dalam wadah yang tertutup rapat dan aman Pengamatan, Tidak Boleh tanpa tutup tertutup rapat? 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6 9

Tanyakan berapa lama /kapan wadah tersebut

3 Wadah air minum dibersihkan secara rutin Wawancara dibersihkan? 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6 9

Air minum diambil dengan cara yang aman Minta anggota keluarga memperagakan air yang sudah
4 (Tanpa tersentuh tangan) Pengamatan diolah untuk dikonsumsi 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6 9

5 Makanan yang tersaji tertutup dan aman Pengamatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0

Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak kotor dan

6 Tempat dan alat makan bersih Pengamatan tersimpan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0

Hasil Pilar 3

Pilar 4 (Pengamanan Sampah Rumah Total

D Tangga) Keterangan Panduan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Tidak ada sampah berserakan di sekitar Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada
1 rumah (Bila jawaban TIDAK lanjutkan ke Lakukan pengamatan di sekitar dipekarangan rumah sampah berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0
pilar 5)

Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat tempat

Ada perlakuan yang aman / pengelolaan Amati dan Wawancara terkait cara perlakuan yang aman sampah sampah di dalam rumah dibuang secara aman :
2 terhadap sampah (organik dan anorganik) terhadap sampah ditingkat rumah tangga 1) melakukan proses pemilahan sampah organik dan an 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
organik, 2) memastikan dimana sampah dibuang
( ditimbun, TPS 3 R atau bank sampah),

Apakah sudah ada dibuat SK pembentukan badan /

Ada SK pembentukan badan/ pengelola sampah, (Pertanyaan lembaga pengelola sampah, apakah sudah ada aturan di
3 Ada badan/lembaga pengelola sampah untuk Dusun dan Desa) tingkat desa yang mengatur pengelolaan sampah, apakah
sudah ada iuran sampah. Apakah pengelolaan
sampahnya sudah berjalan

Hasil Pilar 4

Pilar 5 (Pengamanan Limbah Cair Total Ket

E Rumah Tangga) Keterangan Panduan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tdk

Tidak terlihat genangan air limbah rumah

1 tangga ( dari kamar mandi dan dapur) di Pengamatan Memiliki SPAL / sumur resapan yang berfungsi dengan 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1
sekitar rumah. (Bila jawaban TIDAK, baik :
pertanyaan nomor 2 tidak ditanyakan)

(1). Tidak tergenang dan mengalir dengan lancar. (2).

Ada perlakuan dengan aman terhadap Atau dibuang dari SPAL ke got yang berfungsi baik. (3).
2 limbah cair rumah tangga Pengamatan Atau digunakan untuk menyiram tanaman yang tidak 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1
menimbulkan genangan

Hasil Pilar 5

Page 3 of 6
Page 4 of 6
ENTRY REKAP INDIKATOR STBM 5 PILAR
DESA OTAK RARANGAN KEC. WANASABA KAB LOTIM
(VERIFIKASI RUMAH TANGGA)

PILAR 1

1A. Tidak Punya 1C. Ada jamban 4. Tangki septik/

1B. Numpang dan semua anggota 2. Lubang
Kloset/ 3. Tempat Jongkok
FORMAT TOTAL Jamban/BAB resapan dengan 5. Tinja Bayi atau 6. Tersedia air 7. Tidak ada tinja
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NIK DUSUN RT KK tanki septik/ 8. Jamban
NO JIWA Sembarangan (Bila jawaban YA keluarga BAB di resapan memiliki terbuat dari bahan jarak aman >10 m lansia (Jika ada) dan sabun untuk manusia tercium digunakan dan
(Bila jawaban YA lanjutkan ke jamban (Bila yang kuat dan dari sumber air di buang ke membersihkan dan atau terlihat
lanjutkan ke pertanyaan Pilar jawaban YA tutup agar aman bagi dan dilakukan dalam kloset dubur didalam terlihat bersih
di sekitar rumah, (lantai
serangga tidak bisa tidak licin)
pertanyaan Pilar 2) lanjutkan ke pengguna penyedotan (jamban) jamban kebun, dan sungai
menyentuh tinja
2) pertanyaan 2-8) secara berkala

1 H. Saharudin 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Munaharudin ..5203140605100019 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Moh. Memi Harmizi ..5203141906130011 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Inom ..5203142009070561 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 2 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1
5 Mupriatun ..5203140210130060 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Syawal ..5203142804100017 Bebidas Selatan/ 01 0 3 2 5 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Wahib ..5203140910130024 Bebidas Selatan/ 01 0 3 2 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Herman ..520314021300003 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Mesir ..5203140705150002 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Bq Ardewi 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
11 H. Ruslan Sanusi ..5203141805100022 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Herniwati ..5203143009070335 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Muslihin ..5203141512110057 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Yuni 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Laili Suryani ..5203142909070106 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 17 49 2 2 11 11 11 11 10 11 11 11
ENTRY REKAP INDIKATOR STBM 5 PILAR
DESA OTAK RARANGAN KEC. WANASABA KAB LOTIM
(VERIFIKASI RUMAH TANGGA)

PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

1. Tersedia sarana
CTPS yang mudah
dijangkau (ruang 1. Setiap anggota rumah Tidak ada Tidak terlihat genangan air
2. Setiap anggota tangga meminum air 2. Air minum yang Ada perlakuan
FORMAT TOTAL makan, dapur rumah tangga 3. Anggota rumah yang sudah diolah (Bila telah diolah di 4. Air minum diambil sampah yang aman / Ada limbah rumah tangga ( dari Ada perlakuan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NIK DUSUN RT KK 3. Wadah air minum dengan cara yang 5. Makanan yang dengan aman
NO JIWA atau halaman paham dan bisa tangga mengetahui YA lanjutkan ke semua simpan di dalam 6. Tempat dan alat berserakan di pengelolaan badan/lembaga kamar mandi dan dapur)
rumah dan saat-saat penting pertanyaan pilar 3, wadah yang dibersihkan secara aman (Tanpa tersaji tertutup dan makan bersih sekitar rumah terhadap sampah pengelola di sekitar rumah. (Bila terhadap limbah
mempraktekkan rutin aman (Bila jawaban jawaban TIDAK, cair rumah
didalam atau cara CTPS yang CTPS bila TIDAK langsung tertutup rapat dan tersentuh tangan) (organik dan sampah
dekat jamban) TIDAK lanjutkan pertanyaan nomor 2 tangga
benar ke pertanyaan no 5 aman ke pilar 5) anorganik) tidak ditanyakan)
(Bila jawaban dan 6)
TIDAK langsung ke
pertanyaan pilar 3)

1 H. Saharudin 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 2 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1

2 Munaharudin ..5203140605100019 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
3 Moh. Memi Harmizi ..5203141906130011 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
4 Inom ..5203142009070561 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
5 Mupriatun ..5203140210130060 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
6 Syawal ..5203142804100017 Bebidas Selatan/ 01 0 3 2 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
7 Wahib ..5203140910130024 Bebidas Selatan/ 01 0 3 2 4 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
8 Herman ..520314021300003 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
9 Mesir ..5203140705150002 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
10 Bq Ardewi 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
11 H. Ruslan Sanusi ..5203141805100022 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
12 Herniwati ..5203143009070335 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 3 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
13 Muslihin ..5203141512110057 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1
14 Yuni 0 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1
15 Laili Suryani ..5203142909070106 Bebidas Selatan/ 01 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1

JUMLAH 17 49 13 13 13 6 6 6 6 15 15 15 0 0 14 14