PENGKAJIAN KEPERAWATA KOMUNITAS – KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2023

RW /RT

No Kuesioner

DATA UMUM

Nama KK : ………………………………………………..
Umur KK : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Pekerjaan KK : ………………………………………………..
Pendidikan Terakhir KK : ………………………………………………..
Agama KK : ………………………………………………..

Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)

No. Nama Hub dgn Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama BB/TB
KK Kelamin

1
2
3
4
5
6

Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta, 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK 5 =
Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun

1 | Kuesioner
 PENGKAJIAN SUB SISTEM KOMUNITAS
1. Lingkungan Fisik
a. PERUMAHAN
Tipe rumah Kepemilika Jenis Ventilasi Penca- Jarak Halaman Pemanfaata
n rumah lantai rumah hayaan rumah disekitar n
d engan rumah pekarangan
tetangga rumah
1. Permanen 1. Milik sendiri 1. Tanah 1. Ada, 1. Terang 1. Bersatu 1. Ada 1. Kebun
2. Semi 2. Menumpang 2. Papan dipergunakan 2. Remang 2. Dekat dimanfaatkan 2. Kolam
permanen 3. Sewa 3. Semen 2. Ada, tdk -remang 3. Terpisah 2. Ada tdk 3. Kandang
3. Tidak 4. Keramik dipergunaka 3. Gelap dimanfaatka n 4. Tidak
permanen n 3. Tidakada dimanfaatka n
3. Tidakada
b. SUMBER AIRBERSIH
Sumber Pengolaha n Sumber Jarak Penampu Kondisi Kondisi air Frekuensi
air air minum air mandi sumber ai r ng an air tempat ditempat menguras
minum cuci dengan penampung penampung penampung
Septiktan k an air an an
1. Sumur 1. Dimasak 1. Sumur 1. < 10m 1. Bak 1. Tertutup 1. Berwarna 1. 1 xseminggu
2. PAM 2. Tidak 2. PAM 2. >10m 2. Ember 2. Terbuka 2. Berbau 2. 2xseminggu
3. Air dimas 3. Air 3. Gentong 3. Berasa 3. Bila terlihat
4. mineral ak 4. sungai 4. Lain-lain 4. Tidak kotor
ketiganya
c. SISTEM PEMBUANGANSAMPAH
Pembuanga n Tempat Kondisi Jarak Gangguan
sampah penampungan penampungan dengan yang ada
sampah sementara sampah rumah
1. TPU 1. Ada 1. Terbuka 1. <5m 1. Bau
2. Sungai 2. Tidak ada 2. Tertutup 2. >5m 2. Pencemaran
3. Ditimbun 3. Sembarangan udara dan air
4. Dibakar 3. Sarangnyamuk
5. Disembarang tempat
d. SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA
Kebiasaan BAB Jenis Jamban Tempat pembuangan Limbah
1. Sembarang tempat 1. Cemplung 3. Got
2. WC 2. Leher angsa 4. Sembarang tempat
3. Sungai
e. HEWANPELIHARAAN
Hewan Peliharaan Letak Kandang Kondisi Jenis Hewan
Kandang Ternak
1. Ada 1. Dalam rumah 1. Terawat 1. Sapi
2. Tidak ada 2. Luar rumah 2. Tidak terawat 2. Kambing
3. Ayam
4. Itik
5. Kucing
6. Anjing
7. Atau lainnya .....
2. Komunikasi

2 | Kuesioner
 Media elekronik Media cetak Pengiriman dan penerimaan
Berita
1. Televisi 1. Koran 1. Handphone
2. Radio 2. Majalah 2. Telepon kabel
3. Internet 3. Edaran 3. Surat
4. Lainnya........ 4. Lainnya...... 4. Lainnya......

3. Pendidikan
Tingkat pendidikan Sekolah yang ada Perpustakaan Tempat pendidikan
di wilayah ini non formal
1. SD 1. TK/PAUD 1. Sekolah 1. TPA
2. SMP 2. SD 2. Balai warga 2. Taman bermain
3. SMA 3. SMP 3. Masjid 3. Penitipan anak
4. D3 4. SMA 4. Yang lainnya ...... 4. Lainnya.......
5. S1 5. Perguruan tinggi
6. S2 6. Lainnya......
4. Rekreasi
Tempat bermain Tempat rekreasi Bentuk / kegiatan Frekuensi
anak di sekitar rekreasi rekreasi
1. Taman 1. Ada 1. Ada 1. 1 bulan sekali
2. Halaman 2. Tidak ada 2. Tidak ada 2. 6 bulan sekali
masjid/sekolah/ 3. Lainnya... 3. Lainnya..... 3. 1 tahun sekali
ru mah 4. Lainnya....
3. Lainnya.......

II. PENKAJIAN PERSEPSI KOMUNITAS

1. Persepsi WargaMasyarakat
Persepsi warga Persepsi warga Adakah kelompok Peran warga
tentang masyarakat tentang masalah komunitas dalam dalam masyarakat
di masyarakat masyarakat

1. Tentang peran dan 1. Masalah yang 1. Sebutkan komunitas 1. Ungkapan peran

anggapan warga ada di yang ada dan pola yang didapat oleh
tentang masyarakat :..... kegiatannya ;......... warga dalam
masyarakatnya :...... .. masyarakat :.......

PASANGAN USIA SUBUR (PUS) (Usia 15 s/d 49 tahun)

3 | Kuesioner
 (Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Pasangan Usia Subur)

IDENTITAS
1. Nama :………………………………….
2. Umur : ………………………………….

1. Berapa usia PUS saat ini?

1. < 20 tahun 3. 26-30 tahun 5. 36-40 tahun 7. >45 tahun
2. 21-25 tahun 4. 31-35 tahun 6. 41-45 tahun 
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
1. Ya   2. Tidak
Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan?
1. IUD 3. Suntik 5. Implant
2. Pil 4. Kondom 6. MOW
Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi?
1. Tidak tahu 3. Mahal 5. Belum punya anak
2. Tidak nyaman 4. Dilarang agama 6. Ingin menambah anak
2. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
1. Petugas Kesehatan 3. Media elektronik (radio atau televisi)
2. Orang Lain 4. Media Massa (majalah atau buku)

IBU HAMIL

4 | Kuesioner
 (Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Hamil)

IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama Ibu :……………………………….
2. Usia Ibu :……………. Tahun
3. Kapan hari pertama haid terakhir :
4. Kehamilan ke berapa sekarang : ………….
5. Proses Persalinan sebelumnya dengan cara apa : …………………
6. Umur kehamilan ibu saat ini (Validasi dengan pemeriksaan Langsung) :…….. mg
1. Tri semester I 2. Tri Semester II 3. Tri Semester III
1. LILA saat ini = ................. CM
1. KEK 2. Tidak
2. Tekanan Darah saat ini = ..............MmHg
1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
3. Pemberian imunisasi DTT sudah berapa kali didapatkan ?
1. TT 1 2. TT 2 3. TT 3 4. TT 4
10. Pemeriksaan anemia pada ibu hamil dengan pemeriksaan konjungtiva
1. Anemis 2. Tidak Anemis
PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL
11. Kemana ibu sering memeriksakan kehamilan yang sekarang :
1. Belum pernah diperiksa 3. Bidan/Perawat swasta 5. Dokter praktek swasta
2. Kedukun 4. Puskesmas/Rumah Sakit
12. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
Jawaban :…………………………………….
13. Apakah ibu sudah mendapat tablet Fe :
1. Belum pernah 2. Sudah

IBU MENYUSUI

5 | Kuesioner
 (Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Menyusui)

IDENTITAS IBU MENYUSUI :

1. Nama ibu :
2. Usia Ibu :………………….. Tahun
PEMBERIAN COLOSTRUM :
1. Apakah ibu memberikan colostorum pada saat bayi baru lahir :
1. Tidak 2. Ya
1. Alasan tidak memberikan colostorum :
1. Kotor 2. Tidak tahu kegunaannya.
PEMBERIAN ASI :
1. Berapa kali ibu menyusui bayi dalam sehari :
1. 1 - 2 kali 2. 3 - 4 kali 3. Sesuai dengan keinginan
1. Menurut ibu kapan waktu pemberian makan tambahan pada bayi :
1. Sesegera mungkin
2. Pada saat bayi berusia 3 bulan
3. Pada saat bayi berusia 6 bulan
1. Sampai usia berapa rencanannya ibu memberikan ASI pada bayiibu :
1. 6 Bulan saja 2. 6 – 12 Bulan 3. Sampai 2 tahun
1. Menurut ibu sampai usia berapa anak sebaiknya diberikan ASI ekslusif :
1. 1 Bulan 2. 4 Bulan 3. 6 Bulan
1. Apakah ibu ada memberikan makanan pada bayi selain asi?
1. Tidak 2. Ya

KELUARGA YANG MEMPUNYAI BAYI ( Usia < 12 Bulan)

6 | Kuesioner
 (LakukanPemeriksaan Langsung dan Wawancara Dengan Ibu)
IDENTITAS BAYI :
1. Nama Bayi :.....................................................
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Usia Bayi : …………………. Bulan ………………. Hari

STATUS GIZI BAYI :

1. Berat Badan Lahir (BBL) :…………..Gram PB. Lahir :…………cm
2. Status Gizi Balita (BB/PB) :
1. Gizi Lebih 2. Gizi Normal 3. Gizi Kurang
6. Pemeriksaan Tubuh Kembang Balita menggunakan SDIDTK ( terlampir )
( Gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa dan sosialisasi dan kemandirian )
Kesimpulan :…………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………..
IMMUNISASI :
7. Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap : ( Divalidasi melalui buku KIA dan
disesuaikan dengan umur anak )
 HB0
 BCG + Polio 1
 DPT-HB-HIB 1 + Polio 2
 DPT-HB-HIB2 + Polio 3
 DPT-HB-HIB + Polio 4
 Campak
8. Jika tidak lengkap, apa alasan ibu untuk tidak memberikan imunisasi pada anak :
1. Takut anak rewel setelah imunisasi
2. Tidak diizinkan oleh suami
3. Tidak tahu kegunaan imunisasi

PEMANFAATAN POSYANDU :
9. Apakah ibu selalu membawa anak posyandu tiap bulan?
1. Tidak 2. Ya

STATUS KESEHATAN :
10. Apakah saat ini bayi ibu sedang sakit :
1. Tidak 2. Ya
11. Jika Ya, sakit apa :
1. Diare 3. Cacar air 5. Demam
2. Ispa 4. Campak 6. Lain-lain , sebutkan ………………

PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI

12. Apakah saat ini Bayi masih mendapatkan ASI :
1. Tidak 2. Ya
13. Apakah saat ini Bayi mendapatkan susu formula :
1. Tidak 2. Ya
14. Apakah bayi sudah mendapatkan MPASI (JIka bayi sudah berumur > 6 Bulan :
1. Tidak 2. Ya
15. Usia berapa ibu memberikan makanan MPASI kepada bayi ibu (Khusus umur bayi diatas
6 Bulan) :
1. < 4 Bulan 2. 4-6 Bulan 3. ≥ 6 Bulan
KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (Usia 12 s/d < 60 BULAN)

7 | Kuesioner
 Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita :
2. Usia :…………Bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan :………Kg
5. Tinggi Badan :………cm
(Hasil Pengukuran Mahasiswa saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB/Umur) :
1. Gizi Lebih 2. Gizi Normal 3. Gizi Kurang
2. Pemeriksaan Tubuh Kembang Balita menggunakan SDIDTK ( terlampir )
( Gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa dan sosialisasi dan kemandirian )
Kesimpulan :…………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………..
MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN
3. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
1. Nasi dan Lauk
2. Nasi dan Sayur
3. Nasi, Lauk dan Sayur
4. Nasi, Lauk, Sayur dan Buah
4. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :
1. 1 kali/Minggu 2. 2-3 kali/Minggu 3. Setiap Hari
1. Jika anak mendapatkan makanan selingan, makanan selingan apa yang diberikan ?
Jawaban :……………………………………………………………………………

STATUS KESEHATAN
2. Apakah Balita ibu diberikan Imunisasi dasar Lengkap ?
1. Tidak 2. Ya
1. Apakah saat ini Balita ibu dalam keadaan sakit ?
1. Ada (Lanjut pertanyaan 13) 2. Tidak ada
1. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat ?
1. Rumah Sakit 4. Beli obat sendiri
2. Puskesmas 5. Obat tradisional
3. Klinik/ Dr Praktek/Bidan Praktek/Perawat Praktek 6. Lain-lain……………
1. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu ( Cek ke Kader
Posyandu ) :
1. Tidak 2. Ya
1. Apakah Balita ibu pernah mengalami DIARE dalam 3 bulan terakhir ?
1. Tidak 2. Ya
1. Apakah Balita ibu pernah mengalami ISPA dalam 3 bulan terakhir ?
1. Tidak 2. Ya

PEMANFAATAN POSYANDU
1. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa Balita ibu ke Posyandu ( Cek ke Kader
Posyandu ) ?
1. Tidak 2. Ya

ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH ( 5 s/d 12 TAHUN)

8 | Kuesioner
 (Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada
Semua anggota Keluarga Usia Anak Sekolah)
IDENTITAS ANAK
1. Nama : ………………………………..
2. Usia : ………………tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB / BB : ……cm……kg
5. Pendidikan anak saat ini
1. Belum Sekolah 2. PAUD/Play Group/TK 3. SD, Kelas ................
KEBERSIHAN DIRI
6. Keadaan personal Hygiene Anak :
No Item yang diamati Kotor Bersih
1 Rambut
2 Telinga
3 Mulut dan Gigi
4 Mata
5 Hidung
6 Kulit
7 Kuku
8 Pakaian
Jumlah
Bersih = skor > 6 (2)
Kotor = Skor 1-6 (1)
UPAYA HIDUP BERSIH DAN SEHAT :
7. Upaya anak dalam menciptakan hidup bersih dan sehat
No Upaya Ya Tidak
1 Menggosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan
2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
3 Makan 3 kali sehari
4 Minum susu setiap hari
5 Memakai alas kaki jika keluar rumah
6 Makan / Sarapan pagi setiap hari
7 Tidak jajan disembarangan tempat
8 Mandi minimal 2 kali sehari, memakai sabun
9 Memotong kuku minimal 1 kali / minggu
10 Mengganti baju setelah mandi
Jumlah
Baik = Skor >8 (2)
Kurang Baik = Skor 1-8 (1)

STATUS KESEHATAN :
8. Apakah anak mengalami karies gigi
1. Ya 2. Tidak
10. Apakah anak saat ini sedang sakit :
1. Ya 2. Tidak
11. Jika ya, sakit apa , ………………………………..

REMAJA ( >12 s/d 19 TAHUN )

9 | Kuesioner
 (Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada
Semua anggota Keluarga Usia Remaja)

IDENTITAS REMAJA
1. Nama : …………………………………..
2. Usia : ………………tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : ………………cm
5. BB : ………………kg
6. Apakah pendidikan anda saat ini :
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT

PERILAKU MEROKOK / ALKOHOL / NARKOBA

7. Apakah saat ini remaja merokok (minimal 1 batang / hari dalam 1 bulan terakhir)
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah remaja pernah mengkonsumsi minuman alcohol :
1. Pernah 2. Tidak pernah
9. Apakah remaja pernah mengkonsumsi obat terlarang :
1. Pernah 2. Tidak pernah

TINGKAT RISIKO PERILAKU NAPZA

10. Tingkat risiko penyalahgunaan NAPZA
No Item Ya Tidak
1 Prestasi di sekolah sering mengecewakan (Tidak naik kelas, naik
bersyarat)
2 Anda lebih sering berada diluar rumah dengan teman sebaya
3 Anda merasa ada kekurangan dibanding teman sebaya anda
4 Anda tidak peduli dengan kegiatan keremajaan di sekitar anda (karang
taruna, wirid remaja dll)
5 Anda merasa kesulitan menolak ajakan merokok teman anda
6 Teman dekat anda/saudara anda/orang tua anda adalah perokok.
7 Mudah mendapatkan rokok di warung disekitar rumah anda
8 Anda sering melihat remaja / pemuda merokok/narkoba/mabuk-
mabukan disekitar tempat tinggal anda
9 Menurut anda mudah mendapatkan minuman alcohol disekitar tempat
tinggal anda
10 Anda punya teman dekat / sahabat/teman sekolah /saudara yang suka
merokok/Narkoba/mabuk-mabukan
11 Anda punya teman yang pernah mengkonsumsi narkoba
12 Menurut anda disekitar tempat tinggal ada pengedar / pemakai
narkoba
13 Anda adalah pengangguran / Putus sekolah
14 Orang tua tidak membatasi pergaulan anda dengan siapapun

10 | Kuesioner
 15 Orang tua suka bertengkar/berdebat/di depan anda
16 Anda tidak menjalankan ibadah anda dengan taat
Jumlah

Risiko tinggi = Jika Jumlah Ya >12 (1)

Risiko Sedang = Jika Jumlah Ya 8 - 12 (2)
Risiko rendah = JikaJumlah Ya <8 (3)

INFORMASI KESEHATAN REMAJA

11. Kelengkapan informasi seputar kesehatan remaja
No Item Tidak Ya
1 Apakah pernah mendapat informasi tentang Bahaya NAPZA
2 Apakah anda pernah mendapat informasi tentang tumbuh kembang
remaja
3 Apakah anda sudah mendapatkan informasi tentang HIV-AIDS
4 Apakah anda pernah mendapat informasi tentang kesehatan jiwa.
5 Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang bahaya seks bebas.
Jumlah
Informasi Lengkap = Skor >4 (2)
Kurang lengkap = Skor 1-4 (1)
12. Dari mana anda paling sering memperoleh informasi tentang kesehatan remaja
1. Teman sebaya 4. Guru
2. Saudara 5. Orang tua
3. Media masa / elektronik 6. Tenaga Kesehatan

PERILAKU SEKS
13. Apakah anda pernah menonton film porno :
1. Ya 2. Tidak
14. Apakah anda pernah membaca buku-buku porno :
1. Sudah 2. Belum
15. Apakah menurut anda Perilaku seks bebas akan berdampak pada masa depan pendidikan
anda ?
1. Ya 2. Tidak

11 | Kuesioner
 PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada
Semua anggota Keluarga Usia > 15 - 60 Tahun)

IDENTITAS
1. Nama : …………………………………..
2. Usia : ………………tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : ………………cm
5. BB : ………………kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik : …………………mmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : ………………….mmHg
9. Kesimpulan : 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10. Apakah ada penyakit yang diderita ? Sebutkan ………………………………….
11. Jika ada, sejak kapan ada menderita penyakit tersebut ?
12. Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Kurang 2. Tidak
13. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/seafood) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
15. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
16. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
17. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ..............................................................
2. Tidak ada
18. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah
19. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah

12 | Kuesioner
 Lansia (Lanjut Usia)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Lansia)

IDENTITAS
1. Nama : ………………………………….
2. Usia : ………………tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : ………………cm
5. BB : ………………kg
6. Apakah bapak/ibu mengalami keluhan sakit saat ini ?
1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskan keluhan bapak/ibu ………………………………..
7. Masalah kesehatan apa yang sering bapak/ibu alami saat ini ?
1. Reumatik 4. Osteoporosis
2. Hipertensi 5. Katarak
3. Arthritis (radang sendi) 6. Gangguan pencernaan
7. Lain-lain sebutkan ………………………………..
8. Kemana bapak/ibu berobat jika terjadi atau mengalami masalah kesehatan ?
1. Rumah sakit 3. Praktek dokter
2. Puskesmas 4. Dukun
9. Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk menjaga kesehatan ?
1. Iya 2. Tidak
10. Apakah keluarga menganjurkan bapak/ibu untuk berobat jika sakit ?
1. Iya 2. Tidak
11. Apakah keluarga menyiapkan biaya berobat jika bapak/ibu sakit ?
1. Iya 2. Tidak
12. Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara
teratur ?
1. Iya 2. Tidak
13. Apakah ada obat-obatan yang bapak/ibu konsumsi selama ini ?
1. Ada 2. Tidak Ada
Jika ada, sebutkan jenis obat yang bapak/ibu konsumsi……………………
10. Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
1. Iya 2. Tidak
11. Apakah bapak/ibu sering melakukan kegiatan kontrol kesehatan ?
1. Iya 2. Tidak

13 | Kuesioner