DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN ASPEK SOSIAL EKONOMI BUDAYA

I. IDETITAS RESPONDEN
1. Nama responden / KK : ………………………………………..
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Umur : ………tahun
4. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Katholik 5. Budha
3. Protestan 6. Lainnya

5. Status Responden : 1. Perangkat desa

2. Tokoh Masyarakat
3. Masyarakat Biasa
6. Alamat responden :
1. RT / RW : …………………………………………
2. Kampung : …………………………………………
3. Kelurahan : …………………………………………..
4. Kecamatan : ……………………………………………
7. Pendidikan terakhir :
1. Tidak sekolah
2. SD tidak tamat
3. SD Tamat
4. SLTP :
5. SLTA :
6. Perguruan Tinggi:
7. Lainnya :
8. Lamanya tinggal di daerah ini : …………………..tahun
1. Kurang dari 1 tahun
2. 1 – 5 tahun
3. Lebih dari 5 tahun
9. Sehubungan dengan adanya Rencana Pembangunan Proyek Bendungan Jambo Aye,
apakah ada kekayaan / harta benda bapak / ibu yang dibebaskan ?
1. Ada
2. Tidak ada
10. Jika ada apa saja ?
1. Rumah ukuran / luas :
2. Pekarangan luas :
3. Tanah sawah :
4. Tanah tambak :
5. lainnya
11. Berapa nilai ganti rugi untuk masing-masing harta kekayaan Bapak / ibu tersebut :
Nilai ganti rugi Harga Umum/ lokal
1. Rumah ukuran / luas : Rp Rp
2. Pekarangan luas : Rp Rp
3. Tanah sawa : Rp Rp
4. Tanah tambak : Rp Rp
5. Lainnya… : Rp Rp
 12. Mata pencaharian Utama :
1. Buruh tani
2. Petani pemilik
3. Nelayan
4. Pemilik tambak
5. Buruh tambak
6. Buruh industry
7. Pedagang / warungan
8. Pegawai negeri
9. ABRI
10. Lainnya (sebutkan)…………..
13. Jenis pekerjaan sampingan :
1. Buruh tani
2. Petani pemilik
3. Nelayan
4. Pemilik tambak
5. Buruh tambak
6. Buruh industry
7. Pedagang / warungan
8. Pegawai negeri
9. ABRI
10. Lainnya (sebutkan)…………..
14. Berapa jumlah seluruh anggota keluarga :………… orang
- Anak perempuan …….orang, laki-laki ……..orang
- Anggota keluarga lainnya ……….. orang
15. Struktur umur anggota keluarga
0 – 14 tahun : ……….. orang
15 – 59 tahun : ……… orang
>60 tahun : ………. Orang

II. KOMPONEN SOSIAL EKONOMI

1. Status tempat tinggal :
1. Hak milik
2. Sewa dari …..
3. Numpang milik keluarga
4. Numpang, milik …………
2. Penghasilan keluarga per bulan :
1. Pekerjaan pokok suami : Rp …………………………….
2. Pekerjaan pokok isteri : Rp ………………………………….
3. Pekerjaan sampingan keluarga : Rp……………………………………….
4. Pendapatan anggota keluarga lain : RP……………………………………….
________________________
Jumlah : RP…………………………………
3. Pengeluaran per bulan :
1. Makan : Rp
2. Minum : Rp
3. Rumah Tangga : Rp
4. Pendidikan : Rp
 5. Sosial : Rp
________________________________
Jumlah Rp ……………………………….
III. PERUMAHAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Bangunan rumah terdiri dari
- tembok 1
- setengah tembok 2
- gedeg 3
- papan / kayu 4
- lain-lain 5
2. Lantai rumah terdiri dari
- ubin 1
- tegel 2
- tanah 3
- batu bata 4
- lainnya 5
3. Atap rumah terdiri dari
- asbes 1
- genteng 2
- lain-lain (sebutkan) 3
4. Sumber air untuk mandi / cuci
1. Sumur gali
2. Sumur artesis
3. Mata iar terlindung
4. Hidrant umum
5. PAM ? ledeng
6. Penjual air
5. Sumber air untuk masak
1. Sumur gali
2. Sumur artesis
3. Mata iar terlindung
4. Hidrant umum
5. PAM ? ledeng
6. Penjual air
7. Lainnya (sebutkan)
6. Dimana bapak / ibu kalau berhajat besar ?
1. Kali / sungai
2. Empang/kolam/tambak
3. Jamban keluarga
4. Lainnya
7. Jenis penampungan tinja dari jamban tersebut terbuat dari
1. Tangki septic dengan rembesan
2. Tangki septic tanpa rembesan
3. Sumur gali / cubluk
4. Disalurkan ke empang
5. Disalurkan ke kali / selokan
8. Jenis pembuangan sampah
1. Tong / bak sampah
 2. Lubang sampah
3. Sembarang tempat
4. Lainnya (sebutkan)
9. Cara pengolahan sampah
1. Dibuat pupuk
2. Diitimbun dengan sampah
3. Sebagai penimbun tanah
4. Dibakar
5. Dikumpulkan dan dibuang di TPA
6. Lainnya (sebutkan)
10. Apakah dalam setahun lalu ada anggota keluarga yang meningga ?
1. Ya, ada
2. Tidak ada (ke pertanyaan no. 12)
11. Jika ada apa penyebabnya?
Yang meninggal Umur Penyebab
---------------------- ----------- ------------------
1…………. ………… …….th …………………………..
2………………….. ……..th ………………………………..
3………………….. ……….th …………………………………
12. Penyakit yang sering diderita oleh keluarga
1. Influenza
2. Penyakit perut
3. Penyakit gatal-gatal
4. Lainnya
13. Menurut bapak / ibu apaka tempat ini menyenangkan ?
1. Ya
2. Tidak (langsung ke pertanyaan 15)
14. Jika ya, mengapa ?
1. Tidak bising
2. Dekat dengan tempat kerja
3. Hubungan dengan tetangga baik (mohon dijelaskan bentuk dan
frekuensinya)
15. Jika tidak mengapa ?
1. Telah tercemar
2. Tidak aman
3. Sering digusur
4. Lainnya (sebutkan)
IV. POLA HUBUNGAN SOSIAL
1. Menurut bapak / ibu apakah di sini masih ada kegiatan yang dilakukan bersama-
sama oleh warga /
1. Ya ada
2. Tidak (langsung ke pertanyaan 6)
2. Jika ya kegiatan apa saja
1. Kerja bakti membersihkan lingkungan
2. Memperbaiki perahu
3. Memperbaiki rumah
4. Perhelatan / kematian
5. Lainnya ( sebutkan)
 3. Menurut bapak / ibu, bagaimana keberaan kegiatan bersama-sama yang
dilakukan oleh warga sekarang
1. Sama saja
2. Semakin berkurang
3. Semakin baik
4. Jika semakin berkurang apa sebabnya ?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................
5. Jika semakin baik apa sebabnya
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................
6. Pertemuan apa saja yang masih ada di sini ?
1………………………………………………………………………………………
Frkeuensi…………………………….
2…………………………………………………………………………………
Frekuensi ………………………………….
3………………………………………………………………………………..
Frekuensi……………………………………
4…………………………………………………………………………………
Frekuensi …………………………………
5…………………………………………………………………………………
Frekuensi…………………………………..
6………………………………………………………………………………….
Frekuensi ………………………….......
7…………………………………………………………………………………..
Frekuensi …………………………………
V. PERSEPSI MASYARAKAT
1. Apakah saudara mengetahui bahwa di sini akan dibangun bendungan ?
1. Tahu
2. Tidak tahu (langsung ke pertanyaan no.3)
2. Jika mengetahui dari siapa informasi anda peroleh
1. Pegawai PU
2. Pamong kelurahan
3. Perum pelabuhan
4. Saudara / family
5. Surat kabar / radio
6. Lainnya (sebutkan)………
3. Bagainana sikap saudara terhadap rencana pembangunan bendungan tersebut
1. Setuju
2. Tidak setuju ( langsungke pertanyaan No 5)
3. Terserah pemerintah
4. Apabila setuju apa alas an saudara ?
1. Sebagai tanda partisipasi dalam pembangunan
2. Karena program pemerintah
 3. Karena bendungan yang sudah ada tidak mengganggu kenyamanan tinggal
di sini
4. Lainnya (sebutkan) ………
5. Apabila tidak setuju apa alas an saudara
1. Akan kehilangan rumah, tanah atau harta benda lain
2. Menimbulkan dampak lingkungan yang negative
3. Bendungan yang sudah ada di sini mengganggu kenyamanan kartena …….
4. Lainnya (sebutkan ) ……………………………….
6. Menurut pandangan bapak/ ibu bagaimana keberadaan bendungan yang telah
ada sekarang
1. Tidak mengganggu
2. Suara bising sangat mengganggu
3. Suara bising cukup mengganggu
4. Gas yang dikeluarkan cukup mengganggu
5. Lainnya ……
7. Hingga kini (2010) sudah berapa kali bapak/ibu terkena pembebasan proyek
1. 1 kali (sekarang)
2. 2 kali, sebutkan proyek apa ……………..
3. 3 kali, sebutkan proyek apa ………………
4. 4 kali, sebutkan proyek apa ……………………………..
8. Berapa nilai ganti rugi untuk masing-masing harga kekayaan bapak ibu tersebut
Nilai ganti rugi Harga umum Harga local
---------------------- ------------------- -------------------
1. Rumah ukuran / luas …. Rp Rp
2. Pekarangan luas……… Rp Rp
3. Tanah sawah Rp Rp
4. Tanah tambak Rp Rp
5. Lainnya ……………………… Rp Rp

9. Terhadap penetapan besarnya nilai ganti rugi bagaimana pendapat bapak /ibu ?
1. Terlalu tinggi
2. Memadai
3. Rendah
4. Terlalu kecil
10. Menurut bapak /ibu bagaimana prosedur penetapan pembebasan
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..
……………………………………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………