PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Paramedis Kompleks Simpang Lima Purwodadi Telp. (0292) 424963
PURWODADI 58111

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Nomor : ……… / ……… / SPPL-DLH/ ……… /2020

Berdasarkan ketentuan Pasal 42 ayat (2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penilaian Serta
Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi
Secara Elektronik, diberikan tanda bukti pendaftaran Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) kepada :

a. Nama usaha : ……………………………………………………………………………………

b. Penanggungjawab : ……………………………………………………………………………………
c. Lokasi usaha : ……………………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………………
- Kelurahan : ……………………………………………………………………………………
- Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
- Kota/Kab : ……………………………………………………………………………………
d. Jenis usaha : ……………………………………………………………………………………
e. Kapasitas Produksi : ……………………………………………………………………………………
f. Tanggal Penerimaan SPPL : ……………………………………………………………………………………

Tanda bukti pendaftaran Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) ini berlaku selama usaha dan/atau kegiatan berlangsung sepanjang tidak ada perubahan usaha
dan/atau kegiatan dimaksud.

Dikeluarkan di : Purwodadi
Pada Tanggal : 2020

a.n. KEPALA DINAS

KEPALA BIDANG TATA LINGKUNGAN,

Ir.TRI RETNO INDRIATI, MP.

NIP. 19691003 199803 2 005
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Nomor Telp. : ……………………………………………………………………………..

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Usaha : …………………………………………………….……..

Alamat Perusahaan/Usaha : …………………………………………………….……..
Nomor Telp. Perusahaan : …………………………………………………….……..
Jenis Usaha/Sifat Usaha : …………………………………………………….……..
Kapasitas Produksi : …………………………………………………….……..

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1.
2.
3.
4.
5. dst. (Dijelaskan sesuai Jenis Usaha/Kegiatannya)

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:
1.
2.
3.
4.
5. dst. (Dijelaskan sesuai Jenis Usaha/Kegiatannya)
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan hidup sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk
diawasi oleh instansi yang berwenang.

……………………..,…..………………

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000

………………………

Penanggung jawab

BUKTI PENERIMAAN
OLEH
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KAB.GROBOGAN

Nomor :

Tanggal :

Penerima :
Nomor : Kepada Yth.
Lamp. : Bendel Dokumen SPPL Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan persetujuan SPPL Kabupaten Grobogan

Di –
PURWODADI

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang
UKL-UPL dan SPPL, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.26/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2018, tentang Pedoman Penyusunan dan Penilaian serta
Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup dan Perda Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun
2011 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Persetujuan SPPL dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN PEMRAKARSA
1. Nama Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan :
2. Alamat Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan :
3. Nama Usaha/Kegiatan :
4. Alamat Usaha/Kegiatan :
5. No.Tlp/Fax. :
6. Bidang Usaha/Kegiatan :

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI USAHA/KEGIATAN

1. Luas Lahan/Tanah :
2. Luas Bangunan :
3. Lokasi Bangunan :

III. KETERANGAN ADMINISTRATIF DOKUMEN SPPL

1) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
BERMATERAI
2) Lampiran ;
1. Profil Rencana Usaha/Kegiatan
2. Gambar Peta Lokasi Usaha/Kegiatan
3. Sketsa/Gambar Peta Situasi /Site Plan Lokasi Usaha/Kegiatan
4. Gambar Denah Bangunan dan Letak Sarana Usaha/Kegiatan (Mesin, Peralatan,
Fasilitas, Pemadam, IPAL, dll)
5. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan
6. Foto Copi Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Akta Perjanjian Sewa
Lahan/Bangunan
7. Foto Copi Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang/WIUP/Rekomendasi Instansi
(yang diperlukan)
8. Foto Tempat Usaha/Kegiatan
Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih,

…………………,……………………

(……………………………………..)
Nama Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)

:
NAMA USAHA/KEGIATAN ……………………………………………………
:
LOKASI USAHA/KEGIATAN ……………………………………………………
:
PENANGGUNG JAWAB ……………………………………………………
:
NAMA PERUSAHAAN ……………………………………………………
:
ALAMAT PERUSAHAAN ……………………………………………………
 PROFIL RENCANA USAHA/KEGIATAN

No. Uraian Keterangan

1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Perusahaan :
3 Bentuk Badan Usaha : Perorangan/Badan Hukum
4 Nama Pemilik/ :
Penanggungjawab
5 Jabatan :
6 Alamat tempat tinggal :
7 Jenis Usaha/Kegiatan :
8 Alamat Usaha/Kegiatan :
9 Status Tanah : Hak Milik/HGB/HGU/Hak Pakai/Magersari/dll
10 Status Penggunaan Tanah : Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaan
11 Luas Tanah/Lahan : M2
12 Status Bangunan : a. Belum memiliki izin/IMBB
b. Telah berizin /IMBB No……………………………
13 Jenis Bangunan : a. Tidak bertingkat
b. Bertingkat………………lantai
14 Luas Bangunan : a. Luas keseluruhan…………………m2
b. Luas yang digunakan untuk usaha……………..m2
15 Jumlah Karyawan : Tetap………..orang; kontrak……….orang
16 Waktu Operasional : Buka/tutup : Pukul…………s/d………….WIB
17 Sumber Air yang digunakan : a. Sumur gali/bor dengan kedalaman………..m
b. PDAM
18 Jenis limbah yang dihasilkan : a. Limbah padat……………….kg/hari
b. Limbah cair………………….ltr/hari
19 Rencana pengelolaan dan : Limbah padat dikelola dengan………………………………
pembuangan limbah Limbah padat dibuang ke…………………………………….
Limbah cair dikelola dengan…………………………………
Limbah cair dibuang ke………………………………………
20 Jenis izin yang dimiliki : Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
No……………………………………………………………………
WIUP No……………………………………………………………
Izin Lokasi No…………………………………………………….
Izin Gangguan No………………………………………….……
IUP No………………………………………..…………………….
SIUP No…………………………………………..………………..
TDP No………………………………………………..……………
Izin Rekomendasi
lainnya………………………………………
 Keterangan Pendukung
21 Pilih dan Isi yang benar sesuai Usaha/Kegiatan yang dilakukan jika :
Took/Distributor/Perdagangan/ : Jumlah Luas Tempat Usaha…………………
Apotek/Bengkel/Perkantoran/
Salon/Gudang/Lapangan OR
Hotel/Losmen/Pondokan
Rumah Makan/Restoran/ Kafe/
Karaoke/Warnet
Jasa Boga/Katering
Perusahaan Angkutan
Polyklinik/Balai Pengobatan/
Praktek Dokter Berkelompok
Rumah Sakit
Pemancar Radio/TV/Tower
Seluler
SPBU
SPBE
Percetakan/Penjahit
Penggilingan Padi
Penggergajian Kayu/Mebel
Air Minum Isi Ulang
Industry Tahu/Kecap/Sirup
Industry pakan ternak
Industry lainnya
Penambangan Galian Mineral
Usaha/Kegiatan lainnya
(tuliskan)…………………………..
Fasilitas Parkir/Data
pendukung lainnya jika ada
M2
: Jumlah Kamar =……………………………….. Unit
: Kapasitas Tempat Duduk/Kursi…………… Unit
Jumlah Meja layanan………………………….
: Jumah layanan maksimal…………………… Porsi
: Jumlah armada………………………………… Unit
: Jumlah Dokter Spesialis…………………….. Orang
Jumlah Dokter Umum………………………… Orang
: Jumlah Tempat Tidur/Bed………………….. Unit
: Tinggi Menara…………………………………… M
: Jumlah Pompa Pengisian Bahan Bakar…… Unit
: Kapasitas Produksi…………………………….. Ton/hari
: Unit
: Kapasitas Produksi…………………………….. Ton/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. M3/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. Gallon/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. Ton/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. Ton/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. Ton/hari
: Kapasitas Produksi…………………………….. M3/hari
Jumlah Alat Berat………………………………. Unit
: Kapasitas Produksi……………………………..
: ……………………………………………………….
……………………………………………………….
…………………..,………………………
Pemilik/penanggung Jawab Usaha/Kegiatan
(………………………………….)
 CONTOH : DENAH SITUASI
LOKASI USAHA/KEGIATAN
MENARA TOWER BERSAMA PASAR MINGGU JAKARTA