KOP PERUSAHAAN

…………., …………………..20….

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah Kehutanan DIY
di -
YOGYAKARTA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan :
Jenis Usaha/Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air
Limbah untuk kegiatan: (pilih salah satu di bawah ini)
- Pembuangan Air Limbah ke Badan Air Permukaan
- Pembuangan Air Limbah ke Laut
- Pembuangan Air Limbah ke Formasi Tertentu
- Pemanfaatan Air Limbah ke Formasi Tertentu
- Pemanfaatan Air Limbah untuk Aplikasi ke Tanah

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai persyaratan
persetujuan teknis dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Persetujuan
Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

Pemohon,
Materai
10000 dan
stempel

Nama Pemilik/Direktur