Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang
mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,
Manager dll).
3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau Desa/Kelurahan ...............................................................,
domisili Kecamatan .......................................................................,
Kabupaten/Kota ...............................................................,
Provinsi…..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................)
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan
permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon,
mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi).
4. Nomor Telp/ : (........) ........................../(.......) ..........................................
Faksimili ...........................................................................................
(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat
dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension
(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,
Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................
...........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
II. Identitas Perusahaan
1. Nama : …………………………….......................................................
Perusahaan ..........................................................................................
(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan
Indonesia).
2. Alamat : .......................................................(Nama Jalan/Gedung),
Perusahaan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (......................................................................)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
3. Alamat Lokasi : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Kegiatan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (.....................................................................)
(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi
pengolahan limbah B3 diajukan).
4. Nomor Telp/ : (.......) .................../(........).................................................
Faksimili ..........................................................................................
(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon
izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan
nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-
7808952-54, Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................
..........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
6. Bidang : …………………………………………….......................................
Usaha/Kegiatan ................................................................................................
(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan
sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan).
7. Akta Pendirian : ..........................................................................................
Perusahaan/Akta ..........................................................................................
Perubahan (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
8. Nama dan Nomor : ..........................................................................................
Telepon yang ..........................................................................................
Bisa Dihubungi (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau
(sesuai dengan pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi
surat kuasa) kuasa oleh perusahaan).
9. Jenis izin : (dicentang (√) pada kotak sesuai dengan izin yang
pengolahan yang diajukan)
dimohonkan
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan (diisi dengan nomor surat pengesahan atau
rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat
izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen
Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05
Tahun 2012).
Catatan:
Do k u m en ling k ung a n h a rus d ilam pir k a n
sec a r a leng k a p .
b. Lembar : ................................................................................
Pernyataan diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.
Keabsahan Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa
Dokumen semua lampiran persyaratan izin yang
disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan
ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai
cap perusahaan.
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
Perubahan perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya.
Akte pendirian sesuai kegiatan utama
perusahaan.
Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian
harus mencantumkan kegiatan pengolahan
limbah B3 atau pengelolaan limbah B3.
Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan
Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon.
Do k u m en d ilam pir k a n.
d. Izin Lokasi : …..................................................................................
diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi
atau dokumen lain yang menunjukkan
kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan
pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin
yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat
digunakan untuk melakukan kegiatan
pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,
SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin
sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di
Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan
Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah
Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan
BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengelola kawasan.
Do k u m en d ilam pir k a n.
e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................
diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,
SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit
dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan
tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat
Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan di pertambangan.
Do k u m en d ilam pir k a n.
f. IMB : ….…………………………...............................................
diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan
Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan
limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.
Catata n:
Berlaku bagi jasa pengelola limbah B3
(Berdasarkan Instruksi Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 01 Tahun 2013 tentang Persyaratan
dan Kewajiban dalam Izin Pengelolaan Limbah
B3)
IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota.
Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh
bupati/walikota atau instansi tingkat
kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),
maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang
menjelaskan pendelegasian kewenangan
tersebut.
Do k u m en d ilam pir k a n.
Catata n:
Desain rinci (DED/detailed engineering design)
insinerator yang telah disahkan berdasarkan
blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)
alat pengendali pencemaran udara .
Desain rinci (DED/detailed engineering design)
cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik
sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan
Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas
pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat
pengaman diri, dan lain-lain) yang telah
disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) cerobong.
Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.
Do k u m en d ilam pir k a n.
10. Deskripsi mengenai : ................................................................................
proses pembakaran (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catata n:
Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata
cara pengoperasian insinerator yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
SOP harus mencakup:
a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di
bakar.
b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di
bakar.
c. Persiapan pemanasan chamber.
d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam
insinerator menggunakan sistem semi
otomatis.
e. Suhu input pada masing-masing chamber
insinerator.
f. Teknik operasional insinerator.
g. Suhu operasional pada masing-masing
chamber insinerator.
Do k u m en d ilam pir k a n.
11. Deskripsi mengenai : ................................................................................
pengelolaan terhadap (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
hasil insinerasi dan nama penandatangan)
Catata n:
Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran
dan pengelolaan limbah cair dari proses
pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses
pembakaran) atau sistem pengendali
pencemaran).
Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu
(dicantumkan tanggal pengesahan dan
ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
Do k u m en d ilam pir k a n.
12. Flowsheet lengkap : ................................................................................
proses pengelolaan Diisi dengan flowsheet yang memberikan
limbah B3 gambaran informasi proses yang terdiri atas:
input, proses, output, dan neraca proses/bahan
(material/process balance)
dilengkapi dengan uraian.
13. Uraian jenis dan : ................................................................................
spesifikasi teknis Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi
pengelolaan dan keterangan:
peralatan yang
digunakan yang berisi a. Nama insinerator :
tentang:
Kapasitas
a. Spesifikasi b. :
insinerator
insinerator
c. Jenis insinerator :
Suhu primary
d. :
chamber
Suhu secondary
e. :
chamber
Volume primary
f. :
chamber
Volume secondary
g. :
chamber
Tinggi cerobong
h. (dari permukaan :
tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
Alat Pengendali
l. :
Pencemaran Udara
:
6. Alamat e-mail …………………………………...........................…………..
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bermaterai 6000
(NAMA PEMOHON)
KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................
2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................
6. Bidang : …………………………………………….......................................
Usaha/Kegiatan ................................................................................................
b. Lembar : ................................................................................
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta
Perubahan
d. Izin Lokasi : …..................................................................................
e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................
f. IMB : ….…………………………...............................................
c. SK MENLH : ................................................................................
: .................................................................................
2. Jabatan
: .................................................................................
3. Surat Kuasa
:
6. Alamat e-mail …………………………………...........................…………..
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bermaterai 6000
(NAMA PEMOHON)
PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15
Kepada Yth.:
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon
1. Nama Ir. Edelweis Halwa
2. Jabatan General Manager
3. Alamat Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)
4. Nomor Telp/Fax (021) 2300400/(021) 2300401
5. Alamat e-mail ahmad_rifaldi@yahoo.com
1
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan : Nomor: 3725/IL/BLH/2013 tanggal: 13
Desember 2013 tentang Izin Lingkungan
Kegiatan Industri Kimia PT. Edelweis Halwa
b. Lembar Pernyataan : Nomor: 789/EHS/XII/2014 tanggal: 5 Desember
Keabsahan Dokumen 2014
c. Akta Pendirian Perusahaan : Nomor : 5 tanggal 5 Juli 2010 dari Notaris
Tafieldi Nevawan, SH yang telah mencakup
bidang usaha pengumpul, pengolah dan
pemanfaat limbah B3
d. Izin Lokasi : Keputusan Walikota Balikpapan Nomor: 188/
4/404.1.13/2004 tentang Penetapan Lokasi
untuk Pembangunan Industri Kimia, tanggal 16
Januari 2004
e. SIUP/IUT/IUI : Nomor: 324/SIUP/V/2010, tentang: Izin Usaha
Industri Kimia, tanggal 5 Mei 2010
f. IMB : Nomor: 987/IMB/VI/2013, tentang: Izin
Mendirikan Bangunan, tanggal: 24 Juni 2013
2. Surat Keputusan Izin Tempat : Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan
Penyimpanan Limbah B3 Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 1
Agustus 2011 tentang Surat izin Tempat
Penyimpanan Sementara Limbah B3
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan
3. Surat Izin Pembuangan Limbah : Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan
Cair (IPLC) Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 31
Agustus 2011 tentang Surat izin Pembuangan
Limbah Cair
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan
III.A. Persyaratan Tambahan untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari
Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3)
4. Fotocopy Asuransi : Lampiran 4
Pencemaran Lingkungan
Hidup
5. Memiliki Laboratorium : Lampiran 5
Analisis dan/atau Alat
Analisis Limbah B3
6. Memiliki Tenaga Terdidik : Lampiran 6
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah B3
IV. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
7. Deskripsi mengenai lokasi: : Lampiran 7.a.
a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) lokasi : Lampiran 7.b.
kegiatan terhadap
bangunan disekelilingnya
c. Papan nama : Lampiran 7.c.
2
8. Deskripsi mengenai limbah B3 : Lampiran 8.
yang akan diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis
limbah B3
c. Komposisi kimia organik :
dan anorganik limbah B3
yang diolah: Lampiran 8.c.
- Uji Karakteristik
- Proksimat analisis
(heating value)
- Kandungan BTX
(Benzene, Toluene, Catatan:
Xylene), Total Organic Dokumen berupa hasil analisis dari
Halide, Chlorinated laboratorium terakreditasi sesuai dengan
Phenol lingkup pengujiannya berupa sertifikat
- Test khusus (mengacu analisis laboratorium.
pada komponen- Berlaku untuk pemohon sebagai jasa
komponen dalam pengelola limbah B3 dan penghasil non rumah
Lampiran 3 PP No. 85 sakit.
Tahun 1999)
d. Jumlah Limbah B3 : Lampiran 8.
3
13. Uraian jenis dan spesifikasi : a. Nama Insinerator : INS-300
teknis pengelolaan dan
Reciprocating
peralatan yang digunakan
b. Tipe insinerator : Grate State
yang berisi tentang:
Incinerator
a. Spesifikasi insinerator
Kapasitas Limbah padat :
c. :
insinerator 300 kg/jam
Waste feeding Elevator Bucket
d. :
System Lift Feeder
Suhu primary
e. : 600 – 800 0C
chamber
Suhu secondary
f. : 700 – 1.200 0C
chamber
Volume primary
g. : 11,7 m3
chamber
Volume
h. secondary : 7,1 m3
chamber
Tinggi cerobong
i. (dari permukaan : 16 M
tanah)
Diameter
j. : 1,2 M
cerobong
k. Bahan bakar : Solar
Alat Pengendali
l. Pencemaran : Wet Scrubber
Udara
b. Teknik pengukuran suhu : Lampiran 13.b.
di ruang bakar (chamber 1
dan chamber 2) dan
setelah scrubber atau di
cerobong
c. Jumlah burner : Lampiran 13.c.
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5
PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15
SURAT KUASA
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya sampaikan ke
Kementerian Lingkungan Hidup sebagai persyaratan dalam permohonan izin
pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator PT. Edelweis Halwa adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.
Apabila di kemudian hari, dokumen yang Saya sampaikan adalah tidak benar maka
Saya yang bertindak atas nama perusahaan siap diberi sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis limbah B3
c. Jumlah limbah B3
d. Komposisi jenis limbah B3
e. Uraian tentang asal limbah B3
ASAL LIMBAH B3 YANG DIKELOLA
No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Jumlah Uraian Asal Limbah Komposisi Jenis
Limbah B3 yang
Akan diolah
1. Beracun 2.000 kg/hari Fasilitas pengolahan air 40
limbah menggunakan
Sludge IPAL
proses fisika, kimia, dan
biologi
2. Majun terkontaminasi Padatan Mudah 500 kg/hari Pemeliharaan alat 50
limbah B3 Meledak
3. Limbah medis Infeksius 300 kg/hari Fasilitas pelayanan 10
kesehatan
a. Selang infus
b. Diapers
c. Jarum suntik bekas
d. Botol ampul
e. Jaringan tubuh
f. Kantong darah
g. Kemasan obat
h. Sarung tangan dan
masker bekas
i. Pisau bedah
j. Wadah biakan
k. Obat dan peralatan Sitotoksik
untuk kemoterapi
Deskripsi mengenai insinerator:
Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator
Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3
DOKUMENTASI SISTEM FEEDING / PENGUMPANAN PEMBAKARAN DI INSINERATOR
NO Gambar Keterangan
1
Foto sistem feeding secara manual
2
Foto sistem feeding secara manual
Insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya
c. Dokumentasi dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu
operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.
DOKUMENTASI BAGIAN-BAGIAN INSINERATOR
NO Gambar Keterangan
1
Body insinerator
2
Panel kontrol
3
Burner (pembakar)
BURNER II
BURNER I
4
Air Supply Blower
dan
Burner (pembakar)
BLOWER
6
Cerobong asap (stack) dan
Emition test hole
Water Scrubber
PANEL LISTRIK INCENERATOR
SOP yang berisi pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah
cair dari proses pembakaran
PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15
Ditetapkan oleh:
Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output
serta neraca proses/bahan (material/process balance) yang dilengkapi dengan uraian
FLOWSHEET LENGKAP PROSES PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT
Unit Penghasil
Limbah
Depo Limbah
Ruangan
Bak Sampah
Tertutup
Depo Limbah
Incenerator
Incenerator
Sanitary Landfill
KET :
Gol A terdiri dari : botol infuse dan botol kaca dimasukkan dalam plastik warna
kuning
Gol B untuk yang bersifat tajam,dimasukkan dalam safety box warna kuning
Gol C untuk sampah medis yang bersifat lunak (basah & kring) seperti : hand
skun, selang infuse, kateter, perban, kapas, sisa jaringan tubuh dll dimasukkan
dalam plastik warna merah
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi
tentang:
a. Spesifikasi Insinerator
a. Tipe insinerator :
b. Kapasitas insinerator :
c. Waste feeding System :
d. Suhu primary chamber :
e. Suhu secondary chamber :
f. Volume primary chamber :
Volume secondary
g. chamber :
Tinggi cerobong (dari
h. :
permukaan tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
Alat Pengendali
l. :
Pencemaran Udara
b. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong
c. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses
pembakaran berlangsung) berupa dokumentasi/foto
d. Jumlah burner
e. Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara
f. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3
TECHNICAL SPECIFICATION INCENERATOR
General Specification
Main combustion
Chamber Volume : 3M3
Chamber :
Refractory : Make Kricon type 28
Main Door : Ceramic rope seal Model P66-46
Fuel System :
Burner Bawah : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr
Burner Atas : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr