KOP PERUSAHAAN

Diisi oleh pemohon

Pemalang,

KEPADA YTH. :

Nomor : BAPAK BUPATI PEMALANG

Lampiran : Di –
Perihal : Permohonan. PEMALANG

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah, dengan data
sebagai berikut :

1. Pemohon Pribadi : :
a. Nama Pemohon/Kuasa :
b. Alamat :
c. Nomor telp/Fax :
d. NPWP :
e. SIUP :

2. Pemohonan Perusahaan :
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Nomor telp/fax :
d. Bidang Usaha :
e. NPWP :
f. SIUP :

3. Daftar lampiran
a. Kajian Teknis atau dokumen pemenuhan standar teknis sesuai
dengan lampiran II Permen LHK nomor 5 Tahun 2021 yang
meliputi :
 Deskripsi kegiatan
 Rona awal lingkungan
 Prakiraan dampak
 Rencana pengelolaan lingkungan termasuk sistem pengolahan
air limbah (Peta rencana lokasi IPAL, Gambar/Desain IPAL,
Proses atau tata kerja IPAL, Peta rencana titik pengelolaan dan
titik pemantauan Lingkungan Hidup;
 Rencana pemantauan lingkungan
 Sistem Penanggulangn kedaruratan
 Internalisasi biaya lingkungan
 Periode Waktu Uji Coba
 Standar Kompetensi Sumber Daya Manusia
 Sistem Manajemen Lingkungan
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ;
c. Salinan akte pendirian perusahaan ;
d. Parameter air limbah dan nilai Baku Mutu Air limbah yang harus
dipenuhi
e. Surat keterangan tidak berkeberatan dari masyarakat sekitar
diketahui oleh RT, RW dan Kepala Desa/Lurah

Demikian permohonan kami atas terkabulnya disampaikan terima kasih.

Nama dan tanda tangan pemohon

 ( .................................................. )
Tembusan Kepada Yth. :
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Pemalang ;
-------------------------------------------------------------
# Coret yang tidak perlu

KOP DESA/KELURAHAN

=================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan : Ketua RT
Alamat :

Dengan ini mewakili masyarakat di sekitar perusahaan/institusi yang tersebut di bawah

menyatakan tidak berkeberatan dengan akan beroperasinya kegiatan industri yang
menimbulkkan dampak terhadap air, udara dan tanah yang dilakukan oleh

Nama Perusahaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

....................,................................

Ketua RT..... Ketua RW ........

Desa ....... Desa ........

.......................................... .................................................

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan ........

...........................................