KOP PERUSAHAAN

Surabaya,

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup
Lampiran : 1 (Satu) bekas Kota Surabaya
Perihal : Permohonan Surat Izin Di -
Pembuangan Air Limbah S U R A B A YA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat / Tempat Tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dari kegiatan /
usaha :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Kegiatan / Usaha :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Daftar isian data perusahaan;
2. Foto Copy perizinan yang dimiliki, yaitu :
 Izin Usaha
 HO
 IMB
 ABT / AP
 AMDAL / UKL - UPL
3. Denah Perusahaan;
4. Necara Penggunaan air;
5. Necara penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri);
6. Hasil Analisa Laboratorium dari sampel air limbah (3 bulan terakhir).
7. Hasil pencatatan debit harian air limbah selama 3 (tiga) bulan
8. Gambar / Denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan
proses kinerja IPAL (Gambar teknis IPAL / Denah dan potongan);
Masing-masing 3 (tiga) rangkap.
Demikian permohonan kami dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 6ribu

Tembusan : (Pemohon)
Yth . Sdr. Tim Perizinan Pembuangan Air
Limbah Kota Surabaya
 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
Nama Usaha / kegiatan

Jenis kegiatan
A. INDUSTRI
o Baterai o Minuman Ringan o Plup & Paper
o Bir o Minuman Nabati o Pupuk Urea
o Cat o Minyak Sawit o Sabun Detergen
o Ethanol o MSG / Lysine o Soda Kostik
o Farmasi o Pelapisan Logam o Susu dan Makanan
o Gula o Penghilangan Minyak o Tapioka
o Karet o Penyamakan Kulit o Tekstil
o Kayu Manis o Pesisida
Lainnya
B. Hotel / Apartemen / Asrama / dan sejenisnya
o Bintang 5 o Bintang 4 o Bintang 3 o Lainnya
C. RUMAH SAKIT
o Kelas A o Kelas B o Kelas C o Lainnya
D. KLINIK MEDIS
E. LABORATORIUM ( KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL)
F. KANTOR
G. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI
H. PLASA / MALL/ PUSAT PERDAGANGAN
Jenis Permohonan
1. Baru 2. Perpanjangan Ke

I. INFORMASI UMUM
1. Pemohon
a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :
d. Telepon / Fax :
e. E-mail :

2. Data Usaha / Kegiatan

a. Nama Usaha / :
Kegiatan
Pimpinan Usaha / Kegiatan
- Nama :
- Alamat :
Perusahaan
- Telepon / Fax :
- E-mail :

b. Lokasi Usaha / Kegiatan

- Jalan :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Kode Pos :
- Telepon / Fax :
- E-mail :
3. Lokasi Kantor Pusat (Jika Berbeda dengan lokasi Usaha / Kegiatan)
- Jalan :
- Kelurahan :

II. INFORMASI PERIZINAN

1. Izin Usaha / Kegiatan
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :

2. Izin HO
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :

3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :

4. Izin ABT / AP
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :

5. INFORMASI AMDAL atau UKL DAN UPL

1. Nomor Persetujuan :
2. Tanggal Persetujuan :
3. Pemberi Rekomendasi :

III. INFORMASI KEGIATAN

A. INDUSTRI
- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Produksi m3
b. Air Pendingin m3
c. Domestik m3
d. Lainnya m3
 3. Bahan Baku dan Bahan Penolong
Kapasitas
No. Nama Bahan Nama Wujud
Baku dagang (Gas, Cair,
Padat) Jumlah Satuan

- Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan
neraca penggunaan air.

B. HOTEL / APARTEMEN / ASRAMA / DAN SEJENISNYA

- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Kamar m3
b. Restaurant / Bar / Karaoke m3
c. Laundry m3
d. Lainnya m3

C. RUMAH SAKIT
- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Kamar Rawat Inap m3
b. Poli m3
c. Dapur m3
d. Ruang Operasi m3
e. Laboratorium Klinik m3
f. Farmasi m3
g. Radiologi m3
h. Laundry m3
i. Domestik m3
j. Lainnya m3
 3.Kegiatan Pelayanan
- Bed Occupational : / hari
Ratio (BOR)

D. KLINIK MEDIS / FASILITAS KESEHATAN LAINNYA

- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Radiologi m3
b. Laboratorium m3
c. Domestik m3
d. Lainnya m3

3.Kegiatan Pelayanan

- Nama Reagen yang :

digunakan dan
komposisi penyusun
reagen

E. LABORATORIUM (KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL.)

- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Laboratorium m3
b. Domestik m3
d. Lainnya m3

3.Kegiatan Pelayanan

- Nama Reagen yang :

digunakan dan
komposisi
penyusun reagen
F. KANTOR
- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Domestik m3
b. Lainnya m3

G. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI

- Tahun Mulai Beroperasi :
- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a. Produksi m3
b. Air Pendingin m3
c. Domestik m3
d. Lainnya m3

3.Bahan Baku dan Bahan Penolong

Kapasitas
No. Nama Bahan Nama dagang Wujud
Baku (Gas, Cair,
Padat) Jumlah Satuan

- Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan
neraca penggunaan air.

H.PLAZA / MALL / PUSAT PERDAGANGAN / GEDUNG KOMERSIAL

- Tahun Mulai Beroperasi :

- Luas area yang dimiliki :
- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a. PDAM m3
b. ABT m3
c. Lain - Lain m3
 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk
a. Domestik m3
b. Lainnya m3

IV.INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

1. Unit organisasi pengelolaan limbah cair (dalam struktur organisasi) ada/belum

ada

2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair

- Nama :
- Alamat :
- Telepon :
- E-mail :

3. Instalasi pengelolaan limbah cair (IPAL) ada / tidak ada

4. Kapasitas dan Teknologi IPAL ada / tidak ada

a. Kapasitas IPAL m3/hari : L/hari
b. Debit Limbah Cair
- Debit rata – rata / influent (L/dt)
- Debit rata – rata / effluent
c. Tipe teknologi
- Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi
tahapan proses (agar dilampirkan)

5. Alat Pengukur Debit

a. Alat pengukur debit / alat pengukur air ada / tidak ada
b. Tipe alat 1. Alat pengukur debet
2. Alat meter air
3. 1 dan 2 jenis alat
c. Jenis alat
- Rectangular weir - Triangular weir - Venturi meter
- Copoleeti - Induktif meter - Current meter
- Thompson - Ultrasonic meter - Magnetic flow
- Lainnya

6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik
pelepaan effluent (lampiran hasil 3 bulan terakhir agar dilampirkan)

7. Tabel informasi titik pelepasan

No. No. Titik pelepasan 1 2 3 4 5
Keterangan

1. Debit (m3/hari (L/dt))

Rata – rata
Maksimal
2. Posisi
BT
LS
3. Media Lingkungan Penerima
Sungai
Nama
Golongan
Lokasi
Saluran irigasi
Nama
Saluran Pematusan /pembuangan
Nama
Lokasi
 4. Bak control : ada/tidak*
5. Jarak titik pelepasan dengan badan
air penerima
Diatas muka air tertinggi (m)
Diatas muka air terendah (m)
6. Pagar :
Di dalam (ya/tidak)
Di luar (ya/tidak)

7. Tipe titik pelepasan :

Saluran terbuka
Saluran tertutup
8. Ukuran titik pelepasan :
Panjang (m)
Lebar (m)
Diameter

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua

keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar

Surabaya,

materai 6 ribu

(Nama Pemohon)