Lampiran V

Formulir Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair untuk Usaha dan/atau Kegiatan Non
Industri

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)

UNTUK USAHA/KEGIATAN NON INDUSTRI

NAMA USAHA / KEGIATAN

RSU FAJAR MEDIKA NUSANTARA
JENIS KEGIATAN / USAHA

Hotel Bengkel

Rumah Sakit Lainnya, ……………….

Laboratorium

JENIS PERMOHONAN *)

BARU PERPANJANGAN

*) Beri tanda (X) pada pilihan

I. INFORMASI UMUM
1. Lokasi Kegiatan / Usaha
a. Jalan : Jl. Laccukang No. 25 Makassar
b. Kelurahan : Malimongan Baru
c. Kecamatan : Bontoala
d. Kota : Makassar
e. Propinsi : Sulawesi Selatan
f. Kode pos : 90512
g. Telepon : 082 332 256 225
h. Faximili :-
2. Penanggung jawab usaha dan /atau kegiatan
a. General Manager : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
b. Manajer Lingkungan
Nama :
Telepon / HP :
3. Lokasi kantor pusat (jika berbeda lokasi kegiatan / usaha)
a. Jalan : Jl. Urip Sumohardjo No. 20 Makassar
b. Desa/Kelurahan : Makassar
c. Kecamatan : Panakkukang
d. Kabupaten/Kota : Makassar
e. Propinsi : Sulawesi Selatan
f. Kode Pos : 90234
g. Telepon : 0411 438 438
h. Faximili :-
 II. INFORMASI PERIZINAN *)
Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini :
PEMBERI TANGGAL
No NAMA IZIN NOMOR
IZIN BERLAKU
1 Izin Usaha (SIUP)
2 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 503/0174/IMB-
B/06/BPTPM
3 Izin Undang-Undang Gangguan
(HO)
4 Izin Lokasi 660.2/159/Kep/BLHD/III/2
013
5 Izin Pengambilan Air (SIPA)
6 Izin Pembuang Air Limbah (Jika
- - -
perpanjangan)
7 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-
UPL)
*) Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan

III. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun Mulai operasi : 2014
2. Kapasitas Produksi Terpasang (Kapasitas sesuai dokumen lingkungan)
Kapasitas
No. Nama Barang
Jumlah Santuan

3. Kapasitas Produksi Senyatanya (Kapasitas Riil di lapangan)

4. Waktu kegiatan / usaha
a. Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : 3 shift
b. Jumlah jam kerja produksi
1) 24 jam/hari
2) 30 hari/bulan
3) 12 bulan/tahun
4) 365 hari/tahun
5. Kegiatan-kegiatan lainnya (Jika ada) : -

IV. DATA AIR BAKU

1. Sumber air baku
Nama Kapasitas Pengambilan
No. Koordinat Keterangan
Sumber (m3/bulan)
1. Air tanah - - -
2. Air PDAM
3.
 2. Penggunaan Air
Air yang direcycle
Fasilitas Penggunaan air (m3/bulan)
(m3/bulan)
a. Domestik
b. Utilitas
-
-
c. Lainnya
-
-
TOTAL

V. DATA AIR LIMBAH

1. Sumber Air Limbah
Air yang direcycle
Fasilitas Penggunaan air (m3/bulan)
(m3/bulan)
a. Domestik
b. Utilitas
-
-
c. Lainnya
-
-
TOTAL

2. Karakteristik Air Limbah

No. Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rata

*) sesuaikan dengan parameter usaha/kegiatan Saudara

3. Sistem Pengelolaan Air Limbah

a. Apakah ada instalasi pengolahan limbah (IPAL)?
Ada
Belum Sempurna
Sedang dibangun
Sempurna
Tidak ada
 b. Jika ada atau sedang dibangun instalasi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas
pengolahannya ……………………………… m3/hari.
*) Lampirkan lay-out perpipaan dan diagram alir proses instalasi pengolahan air
limbah
c. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan?
*) beri tanda (X) pada pilihan
Tidak
Ya, jumlah ……………………………….. ton/hari
4. Titik Pembuangan
a. Lokasi titik pembuangan air limbah
No. Titik Lintang Bujur Kedalaman Sumber
Pembuangan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Air
Penerima

b. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan regular?

Tidak
Ya
c. Tipe saluran pembuangan air limbah :
Pipa
Saluran Terbuka
d. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur
debit?
Tidak
Ya
e. Rata-rata volume air limbah yang dibuang
Sumber Limbah
Saluran Pembuangan
Debit rata-
(Outfall) Nama Proses / kegiatan
rata (m3/hari)

f. Apakah perusahaan saudara pernah menganalisa air limbah?

Tidak
Ya, ……………………………………………………………………..*)
*) Lampirkan hasil analisa kualitas air limbah 3 bulan terakhir dan sebutkan nama
laboratorium yang digunakan
VI. LAMPIRAN
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Diagram alir Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan Lay-Out perpipaan dari
sumber limbah menuju Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
2. Surat Pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Surat pernyataan tidak sedang menggunakan incenerator (bagi usaha/kegiatan Rumah
Sakit)
4. Surat pernyataan kesediaan melengkapai persyaratan administrasi dan teknis
5. Surat rekomendasi kelayakan teknis pembuangan limbah cair dari Dinas Lingkungan
Hidup Kota Makassar
VII. PERNYATAAN PEMOHON / PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan
tertulis sebagaimana tercantum diatas adalah BENAR dan kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila keterangan ini tidak sesuai sebagaimana
mestinya.

Makassar, 18 Desember 2019

Hormat Kami,

dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK

Direktur RSU Fajar Medika Nusantara