Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Perihal : Permohonan Ijin Pembuangan Kab. Probolinggo
Limbah Cair ( IPLC ) di-
Perihal : Permohonan Ijin Pembuangan
PROBOLINGGO

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama :
 Alamat tempat tinggal :

Selaku penanggung jawab / pimpinan :

 Nama Perusahaan :
 Alamat Perusahaan :

dengan ini kami mengajukan permohonan ijin Pembuangan Air Limbah berlokasi di :
 Desa :
 Kecamatan :
 Kabupaten : Probolinggo
 Jenis kegiatan / usaha :
 Jumlah out let :
 Kapasitas Produksi : ton / hari
 Kapasitas bahan baku : ton / hari
 Debit air yang dibuang : m3/ hari . liter / detik
 Sungai / sumber air :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy surat ijin gangguan (HO) ;
2. Surat Ijin Pengambilan Air Tanah ;
3. Hasil analisa / uji laboratorium air limbah 3 periode terakhir ;
4. Gambar Instalasi Pengolahan Air limbah (IPAL), dilengkapi dengan penjelasan tentang
proses dan efisiensi IPAL;
5. Neraca Air ;
6. Peta Lokasi Pembuangan Air Limbah dan Pengambilan Air Tanah dan / atau Air permukaan
7. Daftar isian permohonan pembuagan air limbah .
Demikian permohonan kami dan atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih .
Probolinggo, .................................................... 20….
Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 6000

*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Nama usaha dan / atau kegiatan :

Jenis usaha dan / atau kegiatan :
Jenis permohonan : Baru / perpanjangan *)

1. Informasi umum :
1. Pemohon
a. Nama :
b. Alamat kantor :
c. Alamat rumah :
d. Telp. / Fax . :
II. Informasi perijinan :
1. Ijin Gangguan (HO) :
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa berlaku : mulai …………………… s/d
………………………
2. Ijin pengambilan air bawah tanah :
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa berlaku : mulai ……………………. s/d
…………………….....
2. Ijin pengambulan air permukaan
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c . Masa berlaku : mulai ……………………. s/d
………………………
3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) IPAL Nomor Keputusan
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :

III. Informasi Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL/UKL dan UPL / SPPL) : ada /
tidak ada ) *)
1. Nomor persetujuan :
2. Tanggal persetujuan :
3. Pemberi persetujuan :
IV. Informasi produksi
1.Mulai Operasi :
2.Total kebutuhan air dan sumbernya (M3/bulan)
a. PDAM :
b. Air Bawah Tanah (ABT) :
c. Air permukaan :
d. Air laut :
e. Lainnya :
3.Kebutuhan air (M3 / hari) untuk
a. Produksi
b. Air pendingin
c. Domestik
d. Lainnya
4. Bahan baku dan penolong :

Kapasitas ( ton/beban/hari
Wujud (gas,
No. Nama bahan baku Nama dagang Satuian
cair, pdt) Jumlah
Kg/Ton/L/M3

5. Diagram alir proses produksi (dilampirkan) dengan neraca bahan termasuk neraca
penggunaan air ;
6. Kapasitas produksi (per tahun ) :

Kapasitas ( ton/beban/hari )
Wujud (gas,
No. Nama bahan baku Nama dagang Satuan
cair, pdt) Jumlah
Kg/Ton/L/M3
 7.Type produksi : Kontinyu / batch
8.Waktu produksi : …………………. Jam / hari
…………………. hari / tahun
………………….. bulan / tahun

V. Informasi pengelolaan limbah

A. Industri / kawasan industri / pengelolaan limbah terpusat :
1. Unit organisasi (struktur organisasi ) pengelola air limbah (Lampirkan )
2. Penanggung jawab pengelola air limbah :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telp. / Fax :
3. Instalasi Pengolah air limbah (IPAL) : ( ada / tidak ada )

4. Kapasitas dan Tehnologi IPAL :

a. Kapasitas IPAL : m3 / hari , L / hari *)
b. Debit air limbah : m3 / hari , L / hari *)
- debit rata-rata pemasukan / influent : ( L/dt, M3/jam, M3/hari) *)
- debit rata-rata pelepasan / effluent : ( L/dt, M3/jam. M3/hari) *)
c. Type Tekonologi
- diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi tahapan proses (Terlampir)
5. Alat pengukur debit
a. Alat pengukur debit : (ada / tidak ada )
b. Type alat *( : - alat ukur debit
- alat meter air
- alat ukur debit dan meter air
c. Jenis alat *) : - Rectangular
- Capoletti
- Thomson
- Weir Triangular Weir
- Inductive meter
- Ultrasonic meter
- Venturi meter
- curennt meter
- Magnetic flow
- lainnya
 6. Hasil pemeriksaan mutu air limbah (parameter lengkap) dari laboratorium yang ditunjuk pada
titik pelepasan / effluent (lampirkan hasil 3 (tiga) periode bulan terakhir)

7. Aliran buangan : *)
- kontinyu
- batch
- lainnya
8. Peta situasi dan lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan air (Terlampir)

VI. Pernyataan pimpinan perusahaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar .
Probolinggo, .................................................... 20….
Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 6000
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :……………………………………………………………..

 Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….

 No. KTP / SIM : …………………………………………………………….

 Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin
usahanya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, …………………………20…
Yang Menyatakan,

Materai 6000
 PENELITIAN BERKAS IJIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)
NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
3 Foto copy surat ijin gangguan (HO) Ada / Tidak ada
4 Hasil analisa / uji laboratorium air limbah 3 periode terakhir Ada / Tidak ada
Gambar Instalasi Pengolahan Air limbah (IPAL), dilengkapi dengan
5 Ada / Tidak ada
penjelasan tentang proses dan efisiensi IPAL
6 Neraca Air Ada / Tidak ada
Peta Lokasi Pembuangan Air Limbah dan Pengambilan Air Tanah dan / atau
7 Ada / Tidak ada
Air permukaan
8 Daftar isian permohonan pembuagan air limbah Ada / Tidak ada
9 Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo,………………………… 20…
Pemeriksa Berkas
Keterangan :
-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan
…………………………

PENELITIAN BERKAS IJIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :
No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada

2 Fotocopy KTP Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
3 Foto copy surat ijin gangguan (HO) Ada / Tidak ada
4 Hasil analisa / uji laboratorium air limbah 3 periode terakhir Ada / Tidak ada
5 Gambar Instalasi Pengolahan Air limbah (IPAL), dilengkapi dengan Ada / Tidak ada
penjelasan tentang proses dan efisiensi IPAL
6 Neraca Air Ada / Tidak ada
7 Peta Lokasi Pembuangan Air Limbah dan Pengambilan Air Tanah dan / atau Ada / Tidak ada
Air permukaan
8 Daftar isian permohonan pembuagan air limbah Ada / Tidak ada
9 Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas
Keterangan :
-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan
…………………………