PERSETUJUAN TEKNIS

PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE BADAN AIR PERMUKAAN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Perusahaan/Perorangan : DIISI

Alamat Kantor & Lokasi Usaha : DIISI
Nomor Telp Kantor : DIISI
Alamat Email : DIISI
NIB : DIISI
Nama Penanggung Jawab Usaha : DIISI
Jabatan : DIISI

Validasi Keterangan
No. Persyaratan Standar Teknis Data Tidak
Ada
Ada
1. Surat Permohonan Persetujuan Teknis Surat
Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah kepada permohonan
Bupati Tanggamus Cq. Kepala Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Tanggamus Up.
Bidang Pengendalian Pencemaran dan
Kerusakan Lingkungan Hidup dilengkapi
dengan Company Profile
2. Standar Teknis pemenuhan baku mutu air
limbah
1) Parameter dan nilai baku mutu air limbah
2) Desain instalasi pengolahan air limbah Dilampirkan
3) Titik Penaatan dengan nama dan titik
koordinat
4) Titik pembuangan dan/atau pemanfaatan
air limbah dan titik koordinat
5) Titik pemantauan pada badan air
permukaan dengan nama dan titik
koordinat
6) Biaya Perlindungan dan pengelolaan mutu
air
3. Standar Kompetensi Sumber Daya Manusia
1) Penanggung jawab pengendalian
pencemaran air (Sertifikat Kompetensi)
2) Penanggung Jawab Operator Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) (Sertifikat
Kompetensi)
4. Sistem manajemen lingkungan
1) Pemantauan mutu air limbah
2) Penaatan baku mutu air limbah yang
ditetapkan bagi usaha dan/atau kegiatan
3) Pemantauan mutu air permukaan dan/atau
air tanah secara berkala
4) Pelaporan seluruh kewajiban pengendalian
pencemaran air.
A. Standar Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
1. Deskripsi
Jenis dan Kapasitas usaha dan : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
/atau Kegiatan yang direncanakan
Sumber dan Jenis Air Limbah : Air Limbah dari ruangan pelayanan
dan fasilitas penunjang
Neraca Air
- Volume air baku : DIISI m3/hari
- Volume air pembuangan : DIISI m3/hari

2. Baku Mutu Air Limbah

Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tahun 2016 tentang Baku
Mutu Air Limbah Domestik lampiran I Baku Mutu Air Limbah Domestik
Tersendiri.

Parameter Satuan Kadar Maksimum*

pH - 6-9
BOD mg/L 30
COD mg/L 100
TSS mg/L 30
Minyak & Lemak mg/L 5
Amoniak mg/L 10
Total Coliform jumlah/100mL 3000
Debit L/orang/hari 100

3. Desain Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Teknologi pengolahan air limbah : DIISI
Kriteria desain pengolahan air : DIISI (Fungsi tiap bak)
limbah
Kapasitas unit pengolahan air : DIISI M3
limbah
Layout IPAL (Detail Engineering : DILAMPIRKAN
Design)

4. Lokasi Pemantauan
Nama titik penaatan (outlet) : IPAL- ..........

Koordinat titik penaatan (datum WGS 84)

 Bujur Timur : 104° 43 ‘ 54,36 “
 Lintang Selatan : -05° 25 ‘ 22,23 “

Titik pembuangan air limbah (outfall) Air Limbah yg masuk

Koordinat titik pembuangan (datum WGS 84) ke sungai /media air
 Bujur Timur : 104° 00 ‘ 00,00 “ DIISI
 Lintang Selatan : -05° 00 ‘ 00,00 “

Titik pemantauan mutu air pada badan air

 permukaan (datum WGS 84)
- Nama badan air permukaan/sungai : Way ......
- Up stream Bagian atas dari
 Bujur Timur : 104° 00 ‘ 0,00 “ outfall (disungai)
 Lintang Selatan : -05° 00 ‘ 00,00 “ DIISI
- Down stream Bagian bawah dari
 Bujur Timur : 104° 00 ‘ 00,00 “ outfall (disungai)
 Lintang Selatan : -05° 00 ‘ 00,00 “ DIISI

5. Internalisasi Biaya Lingkungan Hidup

Biaya Pembangunan IPAL
Biaya Pengoperasian IPAL
Biaya Pemeliharaan IPAL
Biaya Tanggap Darurat
Biaya Pengembangan SDM
: Rp. DIISI
: Rp. DIISI,- /tahun
: Rp. DIISI,-/tahun
: Rp DIISI,-/tahun
: Rp. 15.000.000,-

6. Kewajiban
a) Mengolah limbah sesuai dengan kapasitas IPAL;
b) Memisahkan saluran air limbah dengan saluran limpasan air hujan;
c) Memiliki unit pengolahan dan saluran air limbah kedap air;
d) Memiliki alat ukur debit;
e) Memiliki sistem tanggap darurat instalasi pengolahan air limbah;
f) Melakukan pemantauan air limbah setiap bulan dan badan air setiap 6
bulan;
g) Menyampaikan laporan secara lisan dan secara tertulis jika terjadi keadaan
darurat;
h) Mengikuti persyaratan pembuangan limbah cair sesuai dengan peraturan
perundang-undangan ;
i) Melakukan penanggulangan pencemaran air dan pemulihan mutu air jika
terjadi pencemaran air;
j) Mengikuti persyaratan pembuangan limbah cair sesuai dengan jenis dan
karakteristik limbah;
k) Menyampaikan laporan tentang hasil pemantauan mutu air limbah setiap 3
(tiga) bulan kepada Bupati Tanggamus cq.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Tanggamus;
l) Mengizinkan dan membantu petugas untuk mengadakan pemeriksaan
dan/atau penelitian di tempat usaha dan/atau kegiatan;
m) Melaporkan kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Tanggamus apabila terjadi perubahan usaha dan/atau kegiatan; perubahan
jenis, karakteristik, jumlah limbah cair yang dihasilkan; perubahan
lokasi/area tempat pembuangan air limbah;dan
n) Mentaati semua ketentuan dalam peraturan yang berhubungan dengan
pembuangan limbah cair.

7. Larangan
a. Dilarang melakukan pembuangan sekaligus dalam satu saat atau
pelepasan dadakan;
 b. Dilarang melakukan pengenceran air limbah dalam upaya penaatan batas
kadar yang dipersyaratkan;
c. Dilarang membuang air limbah melalui saluran diluar titik penaataan yang
ditetapkan;
d. Dilarang membuang air limbah yang tidak memenuhi baku mutu;
e. Dilarang membuang gas kedalam air;
f. Dilarang membuang zat padat (termasuk slurry) kedalam air;
g. Dilarang menyampaikan informasi yang tidak benar dan akurat (palsu)
mengenai pelaksanaan kewajiban dalam hal pembuangan limbah cair.

B. Standar Kompetensi Sumber Daya Manusia

1. Struktur Organisasi DIISI SESUAI DENGAN FASKES

KEPALA FASKES

Ka.Sub Tata Usaha

Manajemen Puskesmas

Sistem Informasi Kesehatan

Kepegawaian

Keuangan

Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung

Jawab UKM Jawab UKM Jawab UKP Jawab Jejaring Jawab Jawab Mutu
Esenssial dan Pengembangan Keparmasian Pelay PKM Bangunan
Keperawatan & &Jejaring Prasarana dan
Kesehatan Laboratorium Faskes Peralatan
Masyarakat

2. Sumber Daya Manusia

a. Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Air
Nama : DIISI
Alamat : DIISI
Jabatan : DIISI
Nomor telp/Hp : DIISI
Kompetensi : DIISI

b. Penanggung Jawab Operasional pengolahan air limbah

Nama : DIISI
Alamat : DIISI
Jabatan : DIISI
Nomor telp/Hp : DIISI
Kompetensi : DIISI

C. Sistem Manajemen Lingkungan

a) Tahapan perencanaan
 - Menentukan lingkup dan menerapkan sistem manajemen lingkungan terkait
pengendalian pencemaran air,
- Menetapkan kebijakan pengendalian pencemaran air
- Komitmen pimpinan dalam pengendalian pencemaran air,
- Struktur organisasi terdapat bidang yang menangani pengendalian
pencemaran air,
b) Tahapan Pelaksanaan
- Menentukan sumber daya yang disyaratkan untuk penerapan dan
pemeliharaan sistem manajemen lingkungan terkait pengendalian
pencemaran air,
- Menentukan sumber daya manusia yang memiliki kompetensi
pengendalian pencemaran air,
- Menetapkan, menerapkan dan mengendalikan proses pengendalian
operasi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan sistem manajemen
lingkungan terkait pengendalian pencemaran air,
- Menentukan potensi situasi darurat dan respon yang diperlukan.
c) Tahapan Pemeriksaan
- Memantau, mengukur, menganalisa dan mengevaluasi kinerja kebijakan
pengendalian pencemaran air,
- Melakukan internal audit secara berkala,
- Mengkaji sistem manajemen lingkungan organisasi terkait menetapkan
kebijakan pengendalian pencemaran air untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan.
d) Tahapan Tindakan
- Melakukan tindakan untuk menangani ketidaksesuaian,
- Melakukan tindakan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem manajemen
lingkungan yang sesuai dan efektif untuk meningkatkan kinerja
pengendalian pencemaran air.

D. Periode Waktu Uji Coba Sistem Pengolahan Air Limbah

Jadwal kegiatan pembangunan IPAL
 Mulai (D/M/Y) : DIISI contoh : 18 Mei 2022
 Selesai (D/M/Y) : DIISI contoh16 Juli 2022
Rencana Uji coba (D/M/Y) : DIISI contoh 29 Agustus 2022

DILAMPIRKAN STANDAR OPERATION PROSEDUR (SOP) TANGGAP DARURAT