KOP PERUSAHAAN

DOKUMEN TEKNIS

REKOMENDASI IJIN

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

KE AIR PERMUKAAN

PT………………………………………………….

(Jenis Kegiatan……………………………………)

Lokasi………………………………………………
 TAHUN 2019

INFORMASI UMUM

1. DATA PEMOHON
a. Nama Badan Usaha :
dan/atau kegiatan
b. Bidang Usaha dan/atau :
Kegiatan
c. Nama Penanggung Jawab :
Usaha dan/atau Kegiatan
d. Jabatan :
e. Alamat Kantor :
f. Alamat Lokasi Usaha :
dan/atau kegiatan

2. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di
bawah :
TANGGAL
3. No. NAMA IZIN NOMOR PEMBERI IZIN
BERLAKU
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : ............ Jumlah tenaga kerja …………………………
shift orang

Jumlah Jam Kerja Produksi

jam/hari hari/bulan bulan/tahun hari/tahun

 I

kajian pembuangan Air Limbah

ke air permukaan

Kapasitas Produksi Kapasitas

Terpasang Produksi Rill
No Jenis Produksi Ket
Satua Satua
Jumlah Jumlah
n n

Jelaskan proses produksi dengan narasi dan diagram alir :

No Rona Lingkungan Pembuangan Penjelasan Ket

Air Limbah
identifikasi Badan Air penerima
1 Air Limbah
2 arah dan kecepatan air di
3 Badan Air
4 kualitas sumber air

5 Status Mutu dan Kelas Air

6 daya tampung beban
pencemaran dengan
mempertimbangkan morfologi
Badan Air dan topografi
7 pemanfaatan Badan Air oleh
masyarakat
 8 informasi ekosistem sumber
air termasuk sensitif area,
biota air, vegetasi, permukiman
dan lain-lain
9 kegiatan lain di sekitar usaha
dan/atau kegiatan

II

Tata letak (layout) industri keseluruhan dan

penandaan unit yang berkaitan dengan
pengelolaan Air Limbah

No Titik Lintang Bujur Kedala Badan Air Ket

Deraj Menit Detik Derajat Menit Detik man Penerima
at
1 Pengambilan
Air Baku
2 Proses
Pengolahan
Air Baku
3 Proses
Produksi
Penghasil air
limbah
4 Kegiatan
pendukung
yang
menghasilka
n air limbah
5 IPAL

6 Penaatan/inl
et

7 Pembuangan
/Outfall
8 Pemantauan

9 Tata letak
saluran air
limbah
10 Pemantauan
kualitas Air

Tambahkan lampiran tata letak (layout) kegiatan usaha dan/atau kegiatan

secara keseluruhan dan penandaan pada unit yang berkaitan dengan
pengelolaan air limbah
 III
Neraca air yang menggambarkan
keseluruhan sistem yang berkaitan
dengan pengelolaan Air Limbah
sumber dan volume pengambilan air baku pada Titik Asupan (intake);

Volume Titik Koordinat

Sumber Pengambilan Diolah/
No Ket
Intake Air Baku Tidak LS BT
(m³/minggu)

proses pengolahan air bersih;

Volume
Sumber Air Penggunaan
No Diolah/ Tidak Ket
Bersih Air Bersih
(m³/minggu)

pemanfaatan air baku untuk proses industri;

Volume
Proses
No Nama Intake Penggunaan air Ket
Produksi
baku (m³/minggu)

pemanfaatan air baku untuk kegiatan kegiatan pendukung yang

menghasilkan Air Limbah;
Kegiatan
Pendukung Volume
No Nama Intake yang Penggunaan air Ket
menghasilkan baku (m³/minggu)
air limbah
 Jelaskan sistem pengolahan air limbah dan saluran pembuangannya;

sumber dan volume Air Limbah;

Volume air
No Nama Sumber Air Limbah limbah Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

debit Pembuangan Air Limbah

Sumber limbah
No Saluran Deskripsi
pembuangan/ outfall Nama Proses/ Pengolahan Air
Kegiatan Debit rata – rata Limbah
. (m³/detik

Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata.

Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku
(intake), proses pengolahan air bersih, pemanfaatan air baku untuk proses
industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah, sistem
pengolahan air limbah dan saluran pembuangan. Jika neraca air tidak bisa
ditentukan, misalnya kegiatan pertambangan, maka gambarkan secara skematik
sumber air limbah, sistem pengumpulan, unit pengolahan dan jumlah air bersih
yang digunakan.

Jelaskan pengelolaan lumpur endap (sludge), flok, dan padatan yang

terbentuk.
 IV

deskripsi sistem IPAL

1. Gambarkan desain dan uraian mengenai teknologi pengolahan Air Limbah

yang digunakan;

2. Kapasitas IPAL
No Kapasitas IPAL Keterangan

Terpasang Sebenarnya

3. kualitas air limbah baik inlet maupun outlet;

 V

upaya yang dilakukan dalam melakukan

pengelolaan Air Limbah
1. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara meminimalisasi
air limbah
2. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara mengefisiensi
air
3. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara mengefisiensi
energi
4. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara terhadap
sumber daya yang
dilakukan berkaitan
dengan pengelolaan air
limbah
 VI
Penanganan kondisi darurat
Pencemaran Air
 VII
prosedur operasional standar
tanggap darurat IPAL
 VIII

KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telp/Fax :

Email :

Dalam rangka pengurusan rekomendasi penilaian persyatan teknis perizinan

Pembuangan Air limbah di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang, dengan ini
saya menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen yang disampaikan adalah asli

2. Data dan informasi yang kami sampaikan pada dokumen teknis

persyaratan untuk memperoleh rekomendasi penilaian persyatan teknis
perizinan Pembuangan Air limbah adalah benar dan akan menjadi
tanggungjawab kami;

3. Tidak memberi sesuatu/ biaya selain yang ditentukan dalam ketentuan

perundang- undangan yang berkaitan dengan pengurusan perizinan.

Malang, 2019
Yang membuat pernyataan

Diatas materai 6.000

(Nama lengkap)