PT FRESH GALANG MANDIRI

Nitikan Jaya Residence No.41/ B1 - Jl. Nitikan Baru, Sorosutan, Umbulharjo, Yogyakarta
Tlp. 0274 - 422 1986, Fax : 0274 - 422 1986 : Mob. 08112524979
E-mail : fresh_consultant@yahoo.com - marketing@freshconsultant.co.id

SURAT PERNYATAAN
Kesanggupan Melakukan Perpanjangan Lisensi

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Golongan Darah :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Bermaksud untuk melakukan perpanjangan SKP & Lisensi Ahli K3 Umum. Sesuai
dengan ketentuan dalam melakukan perpanjangan berikut saya lampirkan berkas :

1. KTP
2. Ijazah
3. Pas Photo
4. Surat Keterangan Bekerja
5. FC Sertifikat Ahli K3 Umm
6. FC SKP Ahli K3 Umum yang akan diperpanjang
7. FC Lisensi Ahli K3 Umum yang akan diperpanjang
8. Laporan Kegiatan K3
Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih

, , 2023
Pembuat Pernyataan

( )

Fresh_Consultant Fresh Consultant Fresh Consultant

www.freshconsultant.co.id