Cop Perusahaan/Instansi & Alamat

Jl. Sidodadi Baru No. 63 Telp. (031) 3712133U R A B A Y A

Surabaya, 23 Septe mber 2021

Nomor : 012/WCG/JBR/IX/2013 Kepada Yth.
Lampiran : 5 (lima) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Persetujuan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Teknis Pemanfaatan Air Jawa Timur
Limbah ke formasi tertentu
di
SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Teknis

Pemanfaatan Air Limbah ke formasi tertentu, dengan data sebagai berikut :
1. Penanggungjawab Usaha dan/atau kegiatan :
a. Nama : ..................................................................................
b. Jabatan : ..................................................................................
c. Alamat : ..................................................................................
d. Nomor Telepon : ..................................................................................
e. Email : ..................................................................................
2. Identitas Perusahaan/Instansi :
a. Nama : ..................................................................................
b. NPWP : ..................................................................................
c. Alamat : ..................................................................................
d. Nomor Telepon : ..................................................................................
e. Email : ..................................................................................
3. Data Usaha/Kegiatan:
a. Nama : ..................................................................................
b. Jenis Usaha/Kegiatan : ..................................................................................
c. Lokasi Usaha/Kegiatan
- Desa/Kelurahan : ..................................................................................
- Kecamatan : ..................................................................................
- Kabupaten/Kota : ..................................................................................

Sebagai bahan kelengkapan permohonan, kami lampirkan beberapa persyaratan dan

kelengkapan berkas sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

Pemrakarsa/Penanggungjawab

Materai 10.000,-, Ttd, Stempel

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jatim .....................Nama.....................
2. ....................................................................... Jabatan
PERSYARATAN PERSETUJUAN TEKNIS PEMANFAATAN AIR LIMBAH KE FORMASI TERTENTU

A. Non Perseorangan :
- NIB
- Akta perusahaan
- Dokumen Permohonan Persetujuan Teknis Air Limbah, memuat :
a. Profil Kegiatan
b. Hasil Penapisan Mandiri
c. Kajian Teknis / Standar Teknis
d. Standar kompetensi sumber daya manusia
e. Sistem manajemen lingkungan
B. Instansi Pemerintah
- Dasar hukum pembentukan instansi
- KTP Kepala instansi
- NPWP instansi
- Dokumen Permohonan Persetujuan Teknis Air Limbah, memuat :
a. Profil Kegiatan
b. Hasil Penapisan Mandiri
c. Kajian Teknis / Standar Teknis
d. Standar kompetensi sumber daya manusia
e. Sistem manajemen lingkungan