UJI ADMINISTRASI DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

KEGIATAN : Pertambangan Batuan ( Andesit )

LOKASI/LUAS : Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas
PEMRAKARSA : CV. Abimanyu Selaras

TIDAK
NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Lampirkan Sanksi
1. Sanksi administrasi
Administrasi
2. Izin usaha dan/atau kegiatan

3. Bukti Formal bahwa lokasi Usaha Lampirkan bukti formal

dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan bahwa lokasi usaha
rencana tata ruang yang berlaku. dan/atau kegiatan telah
sesuai dengan rencana tata
ruang yang berlaku
4. Peta yang sesuai dengan kaidah Lampirkan peta-peta yang
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi sesuai kaedah kartografi
dengan skala yang memadai yang dan kertas format A3
menggambarkan lokasi pengelolaan
lingkungan hidup dan lokasi
pemantauan lingkungan hidup
5. Data dan informasi lain yang dianggap Lampirkan data dan
perlu dan relevan. informasi lain yang
dianggap perlu dan
relevan
6. Muatan DPLH sudah sesuai dengan Perbaiki :
pedoman penyusunan formulir DPLH. Surat pernyataan
Muatan tersebut adalah : komitmen penanggung
a. Identitas Penanggung Jawab Usaha jawab usaha dan/atau
dan/atau Kegiatan; kegiatan ditandatangani
b. Perizinan yang dimiliki diatas kertas bermaterai
c. Usaha dan/atau Kegiatan yang telah
berjalan;
d. Upaya Pengelolaan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
e. Pernyataan komitmen penanggung
jawab usaha dan/atau kegiatan
untuk melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam DPLH;
f. Daftar pustaka; dan
g. Lampiran.
7. Matrik atau tabel DPLH memuat elemen- Perbaiki :
elemen:  Pengelolaan lingkungan
a. Dampak lingkungan, yang terdiri hidup diperbaiki menjadi
atas; Upaya Pengelolaan
1) Sumber dampak; Lingkungan Hidup
2) Jenis dampak;  Pemantauan lingkungan
3) Besaran dampak; hidup diperbaiki menjadi
b. Upaya pengelolaan lingkungan Upaya Pemantauan
hidup, yang terdiri dari; Lingkungan Hidup
 TIDAK
NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1) pengelolaan lingkungan hidup;  Pemantauan lingkungan
2) Lokasi pengelolaan; diperbaiki menjadi
3) Periode pengelolaan; Pemantauan
c. Upaya pemantauan lingkungan Lingkungan Hidup
hidup, yang terdiri dari;
1) pemantuan lingkungan hidup;
2) Lokasi pemantauan;
3) Periode pemantauan;
d. Pihak / Institusi pengelola dan
pemantauan lingkungan hidup.
e. keterangan
8. Peta Pengelolaan Lingkungan hidup dan Lampirkan Peta
Peta pemantauan lingkungan hidup. Pengelolaan Lingkungan
dan Peta Pemantauan
Lingkungan

Plt. Kepala Dinas,

H. Abdul Hafidh, SE, M. AP

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19700226 19603 1 002