PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Alamat : Jl. Kartini No. 13 Purworejo 54113
Telp. (0275) 321021 Fax. (0275) 321288 e-mail : dinlh@purworejokab.go.id

UJI ADMINISTRASI
PERMOHONAN PEMERIKSAAN DAN REKOMENDASI DPLH

Nama Usaha/ Kegiatan :

Lokasi :

No Kelengkapan Administrasi Ada Tidak Keterangan

1 Bukti Formal bahwa lokasi Usaha dan/atau
kegiatan telah sesuai dengan rencana tata
ruang yang berlaku
2 Bukti formal telah memiliki izin usaha dan/atau
kegiatan
3 Telah melaksanakan usaha dan/atau kegiatan
4 Tidak memiliki dokumen lingkungan hidup atau
memiliki dokumen lingkungan hidup tetapi
dokumen lingkungan hidup tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
5 Bukti formal bahwa usaha dan/atau kegiatan
telah mendapatkan sanksi administrative dari
instansi yang berwenang.
6 Muatan Dokumen DPLH sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan. Muatan tersebut adalah:
a. identitas pemrakarsa;
b. usaha dan/atau kegiatan yang telah berjalan;
c. dampak lingkungan yang telah terjadi, serta
program pengelolaan dan pemantauan
lingkungan;
d. jumlah dan jenis izin PPLH yang dibutuhkan;
e. Surat Pernyataan;
f. daftar pustaka; dan
g. lampiran.
7 Peta Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup

Sehubungan dengan penilaian kelengkapan administrasi sebagaimana tersebut

diatas, maka dengan ini kami sampaikan bahwa Dokumen DPLH tersebut
dinyatakan lengkap/tidak lengkap.

Purworejo, (tanggal)
Ketua Tim Pemeriksa,

(Kabid)
NIP. (NIP)