Lampiran

Surat Direktur Fasilitas dan Peralatan Pelabuhan

Nomor :
Tanggal :

FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (KEPMENLH NO.45 TAHUN 2005)

ISI LAPORAN
NO. FORMAT LAPORAN
ADA TIDAK ADA
1 Kata Pengantar
2 Daftar Isi
3 BAB 1 PENDAHULUAN
4 1.1 Identitas Perusahaan
5 1.2 Lokasi Usaha dan atau Kegiatan
6  Peta Lokasi kegiatan
7  Titik koordinat
8 1.3 Deskripsi kegiatan
9 1.4 Perkembangan lingkungan sekitar
10 BAB 2 PELAKSANAAN DAN EVALUASI
11 2.1 Pelaksanaan
12 2.1.1 Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)
13  Jenis dampak
14  Sumber dampak
15  Tindakan / bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
16  Tolok ukur pengelolaan
17  Lokasi pengelolaan
18  Periode / waktu pengelolaan
19 2.1.2 Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL)
20  Jenis dampak
21  Sumber dampak
22  Lokasi pemantauan
23  Parameter lingkungan yang dipantau
24  Metode pemantauan
25  Jangka waktu dan frekuensi pemantauan
26  Hasil Pemantauan
27 2.2 Evaluasi Pelaksanaan RKL RPL
28 2.2.1 Evaluasi Kecenderungan
29  Data time series perbandingan dengan hasil pemantauan
periode sebelumnya
30 2.2.2 Evaluasi Tingkat Kritis
31 2.2.3 Evaluasi Penaatan
32  Matriks pemenuhan peraturan dan baku mutu lingkungan
yang berlaku
33 BAB III Kesimpulan
34  Kesimpulan efektifitasan pengelolaan lingkungan hidup dan
kendala yang dihadapi
 ISI LAPORAN
NO. FORMAT LAPORAN
ADA TIDAK ADA
35  Kesimpulan kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan
lingkungan dan pemantauan lingkungan dengan rencana
pengelolaan dan pemantauan dalam dokumen RKL RPL
36 Lampiran
37  SK izin Lingkungan
38  Dokumentasi kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan
dalam periode pelaporan
39  Dokumentasi kegiatan pemantauan
40  Peta Pengelolaan dan pemantauan
41  Hasil Uji Laboratorium
42  Laboratorium yang digunakan merupakan laboratorium yang
terkareditasi atau mendapat penunjukan oleh Kepala Daerah
sebagai laboratorium penguji

Menyetujui : Memeriksa : Yang Membuat :

SVP of Environment and DVP of Environment Staff of Environment
Supporting Facility

HIDAYAT ROSFAJRIN NURFAISAL