UJI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Nama Dokumen Yang akan dinilai : UKL-UPL Pembangunan Tarimbang Eksklusif Resort
Pemrakarsa : Soenogo Goeyardi, SH.MBA
Lokasi : Desa Tarimbang Kecamatan Tabundung Kabupaten
Sumba Timur
Luas : + 4 Ha
Status Kegiatan : Perencanaan

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Keterangan Ada
Ada
1. Pemeriksaan terhadap 1. Dokumen Pendirian Usaha/Kegiatan à √
kesesuaian Dokumen atau bukti 2. Profil Usaha atau Kegiatan √
formal yang menyatakan bahwa 3. Formulir UKL-UPL √
jenis rencana usaha dan/atau 4. Persetujuan Prinsip à √
kegiatan secara prinsip dapat - Kepala Dinas Pariwisata Propinsi NTT Nomor:
dilakukan Par.556.3.3/02/2018 perihal dukungan tanggal 18
Januari 2018.
- Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Nomor: 04/IP/DPMPTSP-
ST/IV/2018 perihal: Izin/rekomendasi prinsip
pemerintah daerah KAb. Sumba Timur tanggal 9
Maret 2018.
5. Muatan formulir UKL-UPL sudah sesuai dengan √
pedoman penyusunan formulir UKL-UPL.
2. Pemeriksaan terhadap Belum lengkap;
kesesuaian peta-peta terkait 1. Peta rencana lokasi kegiatan √
untuk memastikan bahwa 2. Peta pengambilan contoh uji √
telah memenuhi kaidah 3. Peta pengelolaan Lingkungan Hidup √
kartografi (antara lain legenda, 4. Peta Pemantauan Lingkungan Hidup √
arah, skala, koordinat, sumber, 5. Peta Pola Ruang Kabupaten Waingapu √
notasi dan/atau warna) dan
informatif. Peta-peta dimaksud
antara lain: peta tata ruang
(pola ruang), peta
pengambilan contoh uji
(sampling), peta rencana lokasi,
Peta Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan Peta Pemantauan
Lingkungan Hidup dan peta-
peta terkait lainnya Formulir
UKL-UPL
3. Penyusun dokumen UKL-UPL √
4. Pernyataan Pemrakarsa yang √
ditandatangani di atas materei
5. Pemeriksaan terhadap a. identitas pemrakarsa; √
sistematika penulisan b. rencana usaha dan/atau kegiatan; √
 dokumen UKL-UPL sesuai
dengan pedoman penyusunan
UKL-UPL
6 Matriks atau table UKL-UPL
Lampiran
KESIMPULAN :
 Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL) Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Pembangunan Tarimbang Eksklusif
Resort secara administrasi dinyatakan BELUM LENGKAP.
1. Maria I.L.S. Purwanti, S. Sos
2. Meliana Hadameha, S.Si
3. Marthen Mako Modjo, A.Md
c. matriks dampak lingkungan yang akan terjadi, dan √
program pengelolaan serta pemantauan
lingkungan;
d. jumlah dan jenis izin PPLH yang dibutuhkan ; √
e. pernyataan komitmen pemrakarsa untuk √
melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam
formulir UKL-UPL;
f. daftar pustaka; √
g. Lampiran. √
Matriks atau table UKL-UPL memuat elemen-elemen:
a. Dampak lingkungan yang terjadi, yang terdiri atas: √
1) Sumber dampak
2) Jenis dampak
3) Besaran dampak
b. Upaya pengelolaan lingkungan hidup, yang terdiri √
atas:
1) Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
2) Lokasi pengelolaan lingkungan hidup
3) Periode pengelolaan lingkungan hidup
c. Upaya pemantauan lingkungan hidup, yang terdiri √
dari:
1) Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
2) Lokasi pemantauan ingkungan hidup
3) Periode pemantauan lingkungan hidup
d. Institusi pengelolaan lingkungan hidup √
1. Daftar Hadir Sosialiasi √
2. Sertifikat Tanah √
3. Surat Keterangan Kebersihan Lingkungan √
4. Surat Keterangan Tata tertib warga √
6. KTP pemrakarsa √
7. Denah Lokasi/Layout √
8. Surat Keterangan Sewa Tanah √
9. Surat permohon rekomendasi UKL UPL dan Izin √
Lingkungan
Waingapu, 20 Agustus 2016
TIM SEKRETARIAT
Ketua
Anggota
Anggota