FORM UJI ADMINISTRASI FORMULIR UKL-UPL
Dasar hukum : PP No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Nama Usaha dan/atau Kegiatan
Lokasi Usaha / Kegiatan
Penanggung Jawab Usaha
Tanggal Uji Administrasi
Hasil Uji Administrasi
No. Persyaratan Administrasi
1. Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL
2. Bukti formal Konfirmasi / Persetujuan /
Rekomendasi KKPR (Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang)
3. UKL-UPL disampaikan untuk usaha
dan/atau kegiatan yang masih dalam tahap
perencanaan atau tidak?
4. Persetujuan Awal terkait rencana Usaha
dan/atau Kegiatan, meliputi :
 Rekomendasi / Keterangan Teknis
Bangunan Gedung dari instansi
yang berwenang
 Rekomendasi Titik Koordinat dari
Dinkominfo (untuk Pendirian
Tower/Menara Telekomunikasi);
 persetujuan prinsip URHU (untuk
URHU) ;
 rekomendasi dari DINKANNAK
(untuk Usaha Peternakan)
 Pengesahan site plan untuk
Perumahan
 Dll.
5. Persetujuan Teknis :
 Pertek Pemenuhan Baku Mutu Air
Limbah
 Pemenuhan Baku Mutu Emisi
 Pemenuhan Pengelolaan
(untuk kegiatan Pengumpulan,
Pengangkutan, Pemanfaatan,
Pengolahan, Penimbunan dan/atau
Dumping Limbah B3)
 Analisis mengenai dampak lalu
lintas
6. Peta yang sesuai dengan kaidah kartografi
dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang
memadai yang menggambarkan lokasi
pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi
: ___________________________________________
(Ket: Kegiatan baru / perubahan)
: ___________________________________________
___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
Kelengkapan Keterangan
 Ada  Tidak ada
 Ada  Tidak ada Lokasi usaha dan/atau kegiatan wajib
sesuai dengan Rencana Tata Ruang, jika
tidak sesuai maka UKL-UPL tidak dapat
diproses
 Ada  Tidak ada Jika usaha / kegiatan telah dilaksanakan
maka tidak dapat menyusun UKL-UPL
tetapi wajib menyusun DPLH apabila lokasi
usaha telah sesuai dengan rencana tata
ruang
 Ada  Tidak ada Persetujuan awal memuat perencanaan
teknis usaha dan/atau kegiatan.
 Ada  Tidak ada
 Ada  Tidak ada Semua usaha dan/atau kegiatan yang wajib
Amdal atau UKL-UPL wajib Pertek
pemenuhan baku mutu air limbah
 Ada  Tidak ada Untuk usaha dan/atau kegiatan dengan
sumber emisi tidak bergerak yang
berdampak Emisi tinggi
LB3  Ada  Tidak ada Untuk penyimpanan limbah B3 tidak wajib
Pertek tetapi wajib mencantumkan
detail/rincian peyimpanan limbah B3 pada
dokumen UKL-UPL.
 Ada  Tidak ada Bagi kegiatan tertentu yang dipersyaratkan
sesuai Peraturan di sektor Perhubungan
 Ada  Tidak ada Peta / Ilustrasi Lokasi Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Peta / Ilustrasi
Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup,
yang denah lokasi dan titik pantau seperti
No. Persyaratan Administrasi Kelengkapan Keterangan

pemantauan lingkungan hidup. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL),

7. Informasi detail lain mengenai rencana
kegiatan (jika dianggap perlu)
8. Data dan informasi lain yang dianggap
perlu, seperti :
a. Photo Copy KTP Pelaku Usaha
b. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan
Penapisan Kewenangan Penerbitan
Perizinan Berusaha
c. Photo Copy Akte / Sertifikat Tanah
d. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah/
surat tidak keberatan dari pemilik tanah
e. Bukti Sosialisasi kepada warga sekitar
lokasi usaha / kegiatan
f. Surat Kuasa apabila yang menghadiri
Rapat Pemeriksaan UKL-UPL adalah
wakil pelaku usaha
g. Surat Arahan Perubahan Persetujuan
Lingkungan dan perizinan yang sudah
dimiliki
9. Kesesuaian isian Formulir UKL-UPL
dengan pedoman pengisian Formulir
UKL-UPL
TPS limbah B3, sumur resapan air hujan,
RTH, perparkiran, jalur evakuasi, dll.,
sesuai jenis dampak yang ditimbulkan.
 Ada  Tidak ada Untuk kegiatan yang menghasilkan limbah
B3, perlu mencantumkan standar dan/atau
rincian reknis Penyirnpanan Limbah B3
sebagaimana diatur dalam Pasal 285 s.d.
Pasal 297 PP No. 22/2021 pada formulir
UKL-UPL.
 Ada  Tidak ada
 Ada  Tidak ada
 Ada  Tidak ada
 Ada  Tidak ada Hal ini diperlukan apabila tanah yang
digunakan dilaksanakan secara sewa atau
ada izin pemakaian tanah dari pemilik tanah
 Ada  Tidak ada Untuk usaha/kegiatan tertentu yang relatif
berpotensi mengganggu nilai-nilai sosial
atau pandangan masyarakat (emic view)
 Ada  Tidak ada Jika diwakilkan maka wakil pelaku usaha
seharusnya adalah orang yang dikuasakan
oleh pelaku usaha dan termasuk salah satu
orang/manajer/karyawan yang akan
menjalankan usaha / kegiatan
 Ada  Tidak ada Untuk usaha/kegiatan dalam rangka
pengembangan / perubahan skala usaha

A. Identitas Penanggung Jawab Usaha  Ada  Tidak ada

dan/atau Kegiatan
B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau  Ada  Tidak ada
Kegiatan :
1. Nama rencana Usaha dan/atau  Ada  Tidak ada
kegiatan
2. Lokasi rencana usaha dan/atau  Ada  Tidak ada
kegiatan (dan peta atau ilustrasi
lokasi)
3. Skala/besaran rencana usaha  Ada  Tidak ada
dan/atau kegiatan
a. Kesesuaian lokasi rencana usaha
dan/atau kegiatan dengan rencana
tata ruang
b. Penjelasan mengenai persetujuan
teknis terkait rencana usaha
dan/atau kegiatan
c. Uraian mengenai komponen
rencana usaha dan/atau kegiatan
yang dapat menimbulkan dampak
C. Dampak Lingkungan Hidup yang  Ada  Tidak ada
ditimbulkan dan upaya pengelolaan
lingkungan hidup serta standar
No. Persyaratan Administrasi Kelengkapan Keterangan

pengelolaan dan pemantauan

lingkungan hidup.
Bagian ini berisi bentuk tabel/matriks:
1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan  Ada  Tidak ada
(sub kolom sumber dampak, jenis
dampak, besaran dampak)
2. Standar pengelolaan lingkungan hidup  Ada  Tidak ada
(sub kolom standar pengelolaan
lingkungan hidup, lokasi pengelolaan
lingkungan hidup, periode pengelolaan
lingkungan hidup)
3. Standar pemantauan lingkungan hidup  Ada  Tidak ada
(sub kolom standar pemantauan
lingkungan hidup, lokasi pemantauan
lingkungan hidup, periode
pemantauan lingkungan hidup)
4. Institusi pengelola dan pemantau  Ada  Tidak ada
lingkungan hidup
D. Surat Pernyataan  Ada  Tidak ada
E. Daftar Pustaka  Ada  Tidak ada
F. Lampiran  Ada  Tidak ada

Petugas,

(……………………….……..)