KOP PERUSAHAAN

..............., .........................20.....
Kepada
Nomor : ........................................ Yth. Bapak Walikota Pasuruan
Sifat : Penting c.q. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) berkas Kebersihan dan Pertamanan
Perihal : Permohonan Arahan dan di –
Penetapan Penapisan PASURUAN
Perubahan Persetujuan Lingkungan

Sehubungan dengan rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan PT. ABC yang
berlokasi di Jalan ……………………… Kota Pasuruan, kami selaku Penanggung jawab
usaha dan/atau kegiatan bermaksud mengajukan permohonan arahan dan penetapan
penapisan perubahan persetujuan lingkungan. Adapun usaha dan/atau kegiatan PT. ABC
telah dilengkapi dengan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL / DPLH) yang telah disetujui
oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan Kota Pasuruan.
Rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan PT. ABC, meliputi:
1. ………………………………….;
2. ………………………………….;
3. …………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan penetapan penapisan perubahan Persetujuan

Lingkungan, kami melampirkan Penyajian Informasi Lingkungan dan dokumen pendukung
lainnya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.

PT. ABC

Ttd dan
Stempel

Nama
Jabatan
 PENYAJIAN INFORMASI LINGKUNGAN

1. Identitas Pemegang Persetujuan Lingkungan (Penanggung Jawab Usaha dan/atau

Kegiatan)

Nama Pemrakarsa/Perusahaan : …………………………………….

Nama Penanggung jawab : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Lokasi Kegiatan : …………………………………….

Nomor Induk Berusaha (NIB) : …………………………………….

(kecuali kegiatan milik Pemerintah)

Izin Lingkungan (jika ada) : Nomor : …………………………

Tanggal : …………………………

Rekomendasi UKL-UPL/DPLH : Nomor : ………………………...

atau Persetujuan PKPLH atau Tanggal : ………………………..
Persetujuan DPLH

2. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

Pemegang Persetujuan Lingkungan memberikan tanda (√) di kolom “beri tanda (√)” pada jenis
perubahan Usaha dan/atau Kegiatan yang dimaksud.

No. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan Beri tanda (√)

1. Perubahan spesifikasi teknik, alat produksi, bahan baku dan/atau

bahan penolong dan/atau sarana Usaha dan/atau Kegiatan yang
berpengaruh terhadap Lingkungan Hidup.

2. Penambahan kapasitas produksi.

3. Perluasan lahan dan/atau bangunan Usaha dan/atau Kegiatan.

4. Perubahan waktu dan durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan.

5. Terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam

rangka peningkatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.

6. Terjadi perubahan Lingkungan Hidup yang sangat mendasar akibat

peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu
Usaha dan/atau Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan.

7. Tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam

jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Persetujuan
Lingkungan.

8. Perubahan identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan.

9. Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan karena Usaha dan/atau

Kegiatan tersebut dilakukan pemisahan dan/atau penggabungan
baik sebagian atau seluruhnya.

10. Perubahan wilayah administrasi pemerintahan.

11. Perubahan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup.

12. Sertifikat layak operasi Usaha dan/atau Kegiatan yang lebih ketat
 No. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan Beri tanda (√)

dari Persetujuan Lingkungan yang dimiliki.

13. Penciutan / pengurangan Usaha dan/atau Kegiatan.

14. Terdapat perubahan dampak dan/atau risiko Lingkungan Hidup

berdasarkan hasil kajian analisis risiko Lingkungan Hidup dan/atau
audit Lingkungan Hidup yang diwajibkan.

3. Deskripsi perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

Pemegang Persetujuan Lingkungan mendeskripsikan rencana Usaha dan/atau Kegiatan

yang mengalami perubahan dari lingkup Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL atau
DPLH) yang telah dimiliki.

No DESKRIPSI EKSISTING TAMBAHAN KETERANGAN

A.
1.
2.
3.
B. .........................................
1.
2.
3.
C. .........................................
1.
2.
3.
dst

CATATAN :
Deskripsi perubahan Usaha dan/atau Kegiatan agar disesuaikan dengan rencana
perubahan dan dilampirkan data-data pendukungnya.

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA:

1) Nomor Induk Berusaha (NIB);
2) Izin Lingkungan (jika ada);
3) Rekomendasi UKL-UPL / DPLH (lama);
4) Izin Lokasi dari OSS (jika ada);
5) Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau PBG jika ada;
6) Akte Perubahan atau Surat Pengalihan/Jual Beli Aset atau Surat Keterangan Pergantian
Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan dan/atau dokumen sejenis lainnya (bagi perubahan
kepemilikan usaha dan/atau penanggung jawab usaha/kegiatan);
7) Bukti Penguasaan Lahan baru bagi rencana perluasan lahan usaha (Sertipikat Tanah dengan
dilampiri akta sewa/akta jual beli/PPJB/Pinjam Pakai); dan
8) Dokumen perizinan berusaha lainnya sesuai jenis usaha (misal: Izin Usaha Industri (IUI),
Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP), SIUP, Izin Operasional lainnya, dan lain-lain).

Bagi usaha/kegiatan yang telah memiliki Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dan/atau Izin
Pembuangan Air Limbah yang direncanakan untuk melakukan perubahan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan, ditambahkan untuk melampirkan:
1) Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 (lama); dan/atau
2) Izin Pembuangan Air Limbah (lama).