- 179 -

LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PENERBITAN PERSETUJUAN TEKNIS DAN SURAT
KELAYAKAN OPERASIONAL BIDANG PENGENDALIAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEKNIS

PEMBUANGAN DAN/ATAU PEMANFAATAN AIR LIMBAH

Nomor Registrasi : ………. (1)

Tanggal Registrasi : ………. (2)
Layanan : ………. (3)
Sub Layanan : ………. (4)
Nama Perusahaan : ………. (5)
NIB : ………. (6)

No Persyaratan Kajian Data Validasi Keterangan

(7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
Petunjuk Pengisian:
1) Pada nomor (1) diisi dengan nomor registrasi permohonan Persetujuan
Teknis.
2) Pada nomor (2) diisi dengan tanggal registrasi permohonan Persetujuan
Teknis.
3) Pada nomor (3) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dilakukan dan
dimohonkan penetapan Persetujuan Teknis yaitu pembuangan dan/atau
 - 180 -

pemanfaatan Air Limbah.

4) Pada nomor (4) diisi dengan jenis kegiatan detil dari nomor (3):
pembuangan Air Limbah ke air permukaan/ pembuangan Air Limbah ke
formasi tertentu/pemanfaatan Air Limbah ke formasi tertentu/
pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanah dan/atau pembuangan
Air Limbah ke Laut.
5) Pada nomor (5) diisi dengan nama perusahaan.
6) Pada nomor (6) diisi dengan Nomor Induk Berusaha.
7) Pada nomor (7) diisi dengan nomor urut.
8) Pada nomor (8) diisi dengan persyaratan kajian disesuaikan dengan
masing-masing kegiatan yang dimohonkan penetapan Permohonan
Teknis.
9) Pada nomor (9) diisi dengan keterangan data atau dokumen yang
disampaikan Usaha dan/atau Kegiatan.
10) Pada nomor (10) diisi dengan tanda (√) atau (x).
Pada kolom (11) diisi dengan keterangan tambahan yang diperlukan.

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

Plt. KEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. ttd.

MAMAN KUSNANDAR SITI NURBAYA