- 204 -

LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PENERBITAN PERSETUJUAN TEKNIS DAN SURAT
KELAYAKAN OPERASIONAL BIDANG PENGENDALIAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN

FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI PERSETUJUAN TEKNIS

KOP INSTANSI

BERITA ACARA VERIFIKASI PEMENUHAN PERSETUJUAN TEKNIS

PT. ………….…….
Nomor: BA-.....................

Pada hari ini, ..... Tanggal ..... Bulan ..... Tahun ..... pukul ..... WIB, di Kab/Kota
…………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Instansi :
NIP. :
Jabatan :
Beserta anggota:
Nama NIP Jabatan

Secara bersama-sama telah melakukan verifikasi terhadap:

Perusahaan :
Alamat :
Jenis industri :
Telp. / Fax. :
E-Mail :
Pihak Perusahaan
Nama :
Jabatan :
No. HP :
E-Mail :
Verifikasi dilakukan berkaitan dengan pemenuhan persyaratan Persetujuan
Teknis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Catatan selama
pelaksanaan verifikasi disajikan dalam Lampiran Berita Acara dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
Mengetahui,
Nama Anggota Instansi Tanda Tangan
 - 205 -

Lampiran Berita Acara Verifikasi

Nomor : ......
Tanggal : ……

Berikut ini adalah hasil Verifikasi yang telah dilakukan terhadap data-data teknis
perusahaan:
Perusahaan :
Alamat :
Jenis industri :

Data pada
Hasil Kesesuaian
No Penilaian Substansi Persetujuan
Pemeriksaan (Ya/Tidak)
Teknis
(1) (2) (3) (4) (5)
Contoh: penilaian kesesuaian standar teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
untuk kegiatan pembuangan Air Limbah ke Badan Air permukaan.
1 Desain sistem instalasi … … …
pengolahan Air Limbah dan
lumpur hasil pengolahan Air
Limbah
2 Kapasitas Instalasi Pengolahan
Air Limbah
3 Alat ukur debit atau alat ukur
yang setara pada titik penaatan
4 Titik penaatan dengan nama
dan titik koordinat
5 Titik pembuangan dengan
nama dan titik koordinat
6 Titik pemantauan pada Badan
Air permukaan dan/atau Air
Laut dengan nama dan titik
koordinat
Petunjuk Pengisian:
1) Pada nomor (1) diisi dengan nomor urut.
2) Pada nomor (2) diisi dengan substansi yang akan dinilai kesesuaiannya
dengan Persetujuan Teknis. Subtansi yang akan dinilai disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dimohonkan pada Persetujuan Teknis yaitu pembuangan
dan/atau pemanfaatan air limbah.
3) Pada nomor (3) diisi dengan data yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis.
4) Pada nomor (4) diisi dengan data hasil pemeriksaan instalasi pengolahan air
limbah
5) Pada nomor (5) diisi dengan hasil penilaian kesesuaian.

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

Plt. KEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. ttd.

MAMAN KUSNANDAR SITI NURBAYA