DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(DPLH)
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
 KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas Kuala Kuayan adalah pelayanan kesehatan yang beralamat Jl.
Suka Damai RT.006/RW.003 Kuala Kuayan, Kecamatan Mentaya Hulu, Kabupaten
Kotawaringin. Puskesmas Kuala Kuayan berdiri pada tahun 2003. Hal seiring dengan
pemekaran Kecamatan Mentaya Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam rangka
pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk kesadaran terhadap aturan yang berlaku,
dimana Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional Puskesmas sesuai dengan
Permenkes. No. 43 Tahun 2019. Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin
Operasional) adalah adanya Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang
berisi tentang identifikasi dan evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul
terhadap upaya pengelolaan lingkungan hidup. Semoga upaya pengelolaan lingkungan
hidup ini bermanfaat bagi semua pihak terkait.

Kuala Kuayan, Februari 2021

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

Yuniarti Arrin, SKM

NIP 19820727 200604 2 024
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................i

Daftar Isi............................................................................................................ii

Pendahuluan......................................................................................................iii

Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup.......................................................1

1. Penanggung jawab kegiatan....................................................................1

2. Lokasi Kegiatan......................................................................................1
3. Bidang usaha / kegiatan..........................................................................1
4. Mulai beroperasi.....................................................................................1
5. Deskripsi usaha / kegiatan.......................................................................1
5.1. Kegiatan Utama.................................................................................1
5.2. Kegiatan Pendukung..........................................................................2
5.3. Kapasitas............................................................................................3
5.4. Sarana Penunjang...............................................................................4

Matriks Pengelolaan Lingkungan Hidup...........................................................5

Nota Dinas.........................................................................................................6

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan.........................7

Lingkungan Hidup (SPPL)

Pernyataan Pemrakarsa.....................................................................................9

Surat Keterangan Kartu Inventarisasi Barang (Tanah)......................................10

Lampiran …………………………………………………………………….
 PENDAHULUAN

UPTD Puskesmas Kuala Kuayan merupakan unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang. Sebagai unit pelaksana tehnis, Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan

upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan kegiatan
yang lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi- tingginya di wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun diluar gedung, Didalam
gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada individu yang datang untuk mencari bantuan untuk
mengatasi masalah kesehatan yang dihadapinya (UKP), baik yang dirawat jalan maupun rawat inap.
Sedangkan diluar gedung, Puskesmas berperan dalam upaya menggerakan dan meningkatkan peran
serta masyarakat secara aktif dalam meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM).
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa dampak yang dapat
berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk meminimalisir
dampak tersebut, perlu dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari
kegiatan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan limbah baik yang padat, cair
dan limbah medis yang apabila tidak dikelola dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan
hidup.
Sesuai Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan Dan pengelolaan Lingkungan Hidup,
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup nomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08 tahun 2011 tentang
Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Kabupaten Kotawaringin Timur, sesuai dengan
kewjibannya, maka UPTD Puskesmas Kuala kuayan Kecamatan Kuala kuayan menyusun dokumen
lingkungan berupa Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan
UPL) yang proses pengesahannya melalui Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.
Dokumen UKL dan UPL tersebut nantinya akan menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas Kuala
kuayan dalam pelaksanaan dan pengendalian dampak lingkungan yang timbul.
 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
PUSKESMAS KUALA KUAYAN

1. Penanggung jawab kegiatan

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Kuala Kuayan
Alamat : Jln . Suka Damai RT.006/RW.003
Kec. Mentaya Hulu, Kab.Kotawaringin Timur
No. Telepon : 081340359729
Alamat Email : kualakuayan@gmail.com

2. Lokasi Kegiatan
Wilayah administrasi pemerintahan : Desa Kuala Kuayan, Kec.Mentaya Hulu,
Kab.Kotawaringin Timur, Provinsi Kalimantan Tengah

3. Bidang Usaha / Kegiatan : Kesehatan

4. Mulai beroperasi: Tahun 2009
5. Deskripsi Usaha/ Kegiatan :
5.1. Kegiatan utama :
Puskesmas Kuala Kuayan merupakan unit pelaksana teknis dinas (UPTD)
kesehatan kabupaten Kotawaringin Timur dengan jumlah karyawan sampai
dengan saat ini 62 orang yang terdiri dari PNS dan Kontrak Daerah.
Puskesmas Kuala Kuayan terletak di sebelah barat kabupaten kotawaringnin
timur yang mempunyai luas wilayah 1.682,79 km2 , dengan jarak dari
Puskesmas ke kabupaten (Kota Sampit) + 170 Km. Puskesmas Kuala Kuayan
mempunyai tanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
kecamatan mentaya hulu yang terdiri dari 15 desa 1 kelurahan dengan jumlah
penduduk 11.247 jiwa (laki-laki : 5.943 jiwa; perempuan : 5.304 jiwa).
Puskesmas Kuala Kuayan sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama
yang dibangun pada tahun 2008 dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan (Private
goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (Public goods). Puskesmas kuala
kuayan melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya kesehatan masyarakat
sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan. Jenis pelayanan kesehatan
Puskesmas kuala kuayan, yaitu upaya kesehatan wajib ditambah dengan
upaya kesehatan pengembangan dan essensial. Upaya-upaya kesehatan wajib
tersebut adalah:

Upaya kesehatan pengembangan dan essensial :

a. Upaya prmosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya Kesehatan keluarga yang bersifat UKM
d. Upaya gizi yang bersifat UKM
e. Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Upaya keperawatan Kesehatan masyarakat, dan/atau
g. Pelayanan UKM pengembangan
5.2. Kegiatan pendukung :
1) Puskesmas Pembantu
Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang
sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih
kecil. Puskesmas Kuala Kuayan hanya memiliki dengan jumlah pustu
14,Polindes 6, dan Poskesdes 6.

2) Puskesmas Keliling
Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling yang
dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan
komunikasi serta sejumlah tenaga yang berasal dari puskesmas.dengan fungsi
dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan daerah terpencil ,Melakukan
penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien, Penyuluhan kesehatan dengan
audiovisual.

3) Bidan desa
Puskesmas Kuala Kuayan memiliki tanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di 15 desa. Idealnya setiap desa ditempatkan seorang
bidan desa yang bertempat tinggal di desa
tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah kerjanya
dengan jumlah penduduk 11.247 jiwa. Namun sampai dengan saat ini, baru 8
desa yang sudah mempunyai bidan desa. Meskipun pemerintah daerah belum
memberikan sarana prasarana yang memadai seperti belum tersedianya
Poskesdes sebagai tempat tinggal dan tempat pelayanan bidan desa di semua
desa.Dari 15 desa baru ada 6 poskesdes yang dibangun hal ini yang
menyebabkan bidan desa harus mengontrak rumah penduduk untuk
melakukan pelayanan kesehatan. Adapun Tugas utama bidan desa yaitu :
a) Membina PSM
b) Memberikan pelayanan
c) Menerima rujukan dari masyarakat
5.3. Kapasitas :
Puskesmas Kuala Kuayan memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap,
UGD 24 jam & persalinan 24 jam. Pasien rawat jalan & UGD rata-rata 1 - 3
pasien per hari, yang terbagi dalam poli anak (MTBS), poli umum, poli gigi,
poli PTM, poli TB, poli gizi, poli KIA/KB & UGD. Kapasitas tempat tidur
perawatan di Puskesmas Kuala kuayan. 4 tempat tidur untuk pasien kebidanan
dan 12 tempat tidur untuk perawatan umum dan anak. Rata-rata pasien yang
dirawat ± 30 - 50 pasien per bulan.

5.4. Sarana penunjang :

Puskesmas Kuala Kuayanmemiliki beberapa sarana penunjang dalam
rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yaitu :

1. Penunjang Medis
a. Apotek
b. Laboratorium sederhana
c. USG

2. Penunjang Non Medis

a. Ambulance 24 jam
b. SIK (SIMPUS dan P-Care)
c. Protap & SOP
d. TPS (Tempat Pembuangan Sampah Medik Sementara)
e. Medical Record
f. Laundry
 1. MATRIK UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Institusi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan
dan
Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Pengunjung Penuruna Jumlah Lantai di bersihkan Lingkungan Setiap hari selama Melakukan Ruangan- Setiap hari selama 1) Pemantau ; Pengunjun g
Puskesmas yang n tingkat pasien secara rutin, Puskesmas DTP Operasional pemantauan raungan di Operasional Manajemen Puskesmas
Poned Kuala berlangsung terhadap lingkungan Puskesmas Puskesmas yang mungkin
mungkin kebersih an diperkirak menyediakan ventilasi kuayan kebersihan Puskesmas berlangsung DTP Poned membawa
membawa ruangan dan an sebesar ruangan, menyediakan ruangan- Kuala kuayan carrier
carrier penyakit, kemungki 100 orang tempat sampah, ruangan di 2) Pengawas ; penyakit, serta
lingkungan BLH menghasilk an
serta nan perhari, memasang himbauan Puskesmas sampah
Kabupaten
menghasilka n timbulny a Jumlah menjaga kebersihan, Serang
sampah penulara n sampah memasang spanduk 3) Penerima
penyakit diperkirak kawasan bebas asap Laporan :
an sebesar 10 rokok dan membuat tata BLH
Kabupaten
kg per hari tertib bagi pengunjung Serang

Kegiatan Peningat an Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Setiap hari selama Melakukan Lokasi pada Setiap hari selama 4) Pemantau ; Kegiatan
kuratif oleh timbulan timbulan ruangan, menyediakan Puskesmas DTP Operasional pengamatan ruangan pasien Operasional Manajemen kuratif oleh
tenaga medis sampah sampah Poned Kuala berlangsung terhadap dan tempat Puskesmas Puskesmas tenaga medis
terhadap medis medis kotak sampah non medis kuayan kebersihan penampung an berlangsung DTP Poned terhadap pasien
pasien rawat seperti diperkirak dan tempat khusus yaitu ruangan dan sampah Kuala kuayan rawat jalan
jalan jarum an sebesar tempat sampah medis memastikan sementara 5) Pengawas ;
suntik, botol 0,3 kg per sampah medis limbah medis BLH
infus dan pasien untuk menampung dibuang di (B3) Kabupaten
kemasan limbah medis dan tempat Serang
obat limbah B3 untuk penampung an 6) Penerima
sampah medis Laporan :
selanjutnya (B3)
dikumpulkan di cluster BLH
Kabupaten
ciruas dan dimusnah Serang
kan oleh pihak ketiga
berijin.
Menyediakan penerangan
yang cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
 Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD untuk
petugas, membuat
prosedur tetap melakukan
tindakan

Institusi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan
dan
Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Aktifitas Penuruna Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Selama Memantau Ruang poli dan Setiap hari 1) Pemantau ; Aktifitas
ruangan, Puskesmas DTP Operasional kebersihan ruang tunggu selama Manajemen pasien rawat
pasien rawat n tingkat timbulan Poned Kuala
menyediakan kotak berlangsung ruangan, Puskesmas Operasional Puskesmas jalan,
jalan, kebersiha n sampah sampah, menyediakan kuayan tersedianya berlangsung pengunjun g
2) Pengawas ;
pengunjung ruangan, diperkirak penerangan yang kotak sampah, BLH dan petugas
dan petugas peningka an sebesar cukup, memastikan penerangan Kabupaten Puskesmas
ventilasi ruangan yang baik dan Serangng
Puskesmas tan 0,3 kg berjalan baik. ventilasi 3) Penerima
timbulan perorang ruangan. Laporan : BLH
sampah Kabupaten
Serang
Kegiatan IGD Peningat an Jumlah Menjaga kebersihan Ruang IGD Selama Memastikan Lokasi ruang Setiap hari 1) Pemantau ; Kegiatan IGD
yang jumlah sampah ruangan, menyediakan Puskesmas Operasional sampah medis IGD dan Bak selama Manajemen yang
dilakukan sampah diperkirak kotak sampah non medis DTP Poned berlangsung dari hasil pengendap/ Operasional Puskesmas dilakukan
terhadap medis an kurang dan tempat khusus yaitu
Kuala kuayan kegiatan IGD IPAL Puskesmas 2) Pengawas ; terhadap
pasien seperti lebih terkumpul Puskesmas. berlangsung BLH pasien
Puskesmas obat- sebesar 1 kg tempat sampah medis dalam wadah Puskesmas
Kabupaten
obatan dan air untuk menampung yang baik dan Serang
maupun limbah limbah medis dan mengalirkan air 3) Penerima
organ sebesar 25 limbah B3 untuk buangan Laporan : BLH
transplan liter selanjutnya kedalam Kabupaten
tasi serta dikumpulkan di cluster
Bakpengend Serang
peningka ap/IPAL
tan ciruas dan dimusnah
buangan air kan oleh pihak ketiga
berijin.
Menyediakan penerangan
yang cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD untuk
petugas, membuat
prosedur tetap melakukan
tindakan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Pemantauan
dan Keteranga n
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Kegiatan Peningkat an Jumlah Menjaga kebersihan Ruang Selama Memastikan Lokasi ruang Setiap hari 1) Pemantau ; Kegiatan
persalinan pasien timbulnya sampah ruangan, menyediakan Persalinan Operasional sampah medis Persalinan dan selama Manajemen IGD yang
Puskesmas sampah diperkirak kotak sampah non medis Puskesmas berlangsung dari hasil Bak Operasional Puskesmas dilakukan
medis an kurang dan tempat khu sus yaitu DTP Poned kegiatan pengendap/ Puskesmas 2) Pengawas ; terhadap
Kuala kuayan Persalinan IPAL berlangsung BLH pasien
(seperti lebih sebesar tempat sam pah medis terkumpul Puskesma s
Puskesmas. Kabupaten
jarum 1 kg dan air untuk menampung limbah dalam wadah Serang
suntik, botol limbah me dis dan limbah B3 un yang baik dan 3) Penerima
infus dan sebesar 50 tuk selanjutnya dikum mengalirkan air Laporan : BLH
kemasan liter pulkan di cluster ciruas buangan Kabupaten
obat) dan dan dimusnah kan oleh kedalam Serang
pihak ketiga berijin. Me Bakpengend
buangan air ap/IPAL
limbah nyediakan penerangan
kemungki yang cukup, air limbah
nan dari kamar mandi dialir
timbulnya kan ke Bak Pengum
penularan pul/Pengendapan/IP AL,
penyakit menyediakan APD untuk
dari pasien petugas, membu at prose
ke petugas dur tetap melakukan
atau dari tindakan
pasien ke
pasien

Bahan bahan Penuruna n Jumlah Menyediakan kotak Ruang Selama Memastikan Ruang Selama 1) Pemantau ; Bahan bahan
laboratoriu m kualitas air buangan sampah sesuai dengan Persalinan Operasional sampah Laboratorium Operasional Manajemen laboratori um
karakteristik sampah, Puskesmas DTP Puskesmas laboratoriu m Puskesmas Puskesmas Puskesmas serta sisa –sisa
serta sisa permukaa n, bahan- mengumpulkan sampah Poned Kuala berlangsung yang termasuk berlangsung reagen
2) Pengawas ;
–sisa reagen Peningkat an bahan B3 pada wadahtertentu kuayan limbah B3 BLH laboratori um
laboratoriu m timbulnya laboratori yang baikdanmengalirkan dikumpulka n Kabupaten
air limbah ke dalam wadah Serang
sampah um dan sisa BakPengumpul/peng yang baik,
medis (sep reagen endapan/IPAL Puskesmas memantuan air 3) Penerima
limbah Laporan :
erti jarum laboratori BLH
dialirkan ke Kabupaten
suntik , um Bakpengum
wadah buat diperkirak pul/pengend ap Serang
spesimen) an sebesar Puskesmas
dan buangan 0.3 liter per
air limbah hari
kemungki
nan
timbulnya
 penularan
penyakit

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Pemantauan
dan Keteranga n
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Kegiatan Gangguan Jumlah Menyediakan bak Ruang Selama Memastikan Ruang Setiap enam 1) Pemantau ; Kegiatan
Adminstrasi estetika dan sampah sampah, menyediakan administrasi Operasional tersedianya adminstrasi bulan sekali Manajemen Adminstra si
penerangan yang /TU berlangsung kotak sampah TU selama Puskesmas perkantora n
perkantoran dan gangguan diperikira cukup, menggunakan dalam ruangan, Puskesmas Operasional dan
2) Pengawas ;
kebisingan yang kebisinga n kan sebesar peralatan kantor yang melakukan berlangsung BLH kebisingan
timbul dari yang timbul 3 kg dan tidak bising pengukuran Kabupaten yang timbul
kebisingan Serang dari peralatan
peralatan dari intensitas pada adminsitra si
3) Penerima
adminsitrasi peralatan kebisinga n lingkungan Laporan : BLH perkantora n
perkantoran kantor sebesar 45 Puskesmas Kabupaten
dB. Serang

Penggunaan Gangguan Intensitas Membuat ruangan Ruang genset Selama Melakjukan Ruang genset Setiap enam 1) Pemantau ; Pengguna an
genset apabila kebisinga n kebisinga n khusus genset dan Puskesmas Operasional pengkuran Puskesmas bulan sekali Manajemen genset
menampung limbah olie berlangsung intensitas selama Puskesmas apabila listrik
listrik PLN dan diperkirak bekas pada tempat kebisingan dan Operasional PLN padam
a. Pengawas ;
padam gangguan an sebesar penyimpaan limbah B-3 memastikan olie berlangsung BLH
buangan gas 45 dB bekas Kabupaten
tertampung Serang
asap genset dan Jumlah
olie bekas
b. Penerima
diperkirak Laporan : BLH
an Kabupaten
Serang
sebesar 2
liter
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. (0254) 200526 Derang
E – Mail : dinkessr@indosat.net.id

NOTA DINAS
No: / / /

Kepada Yth : Kepala Seksi Sarkespas

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Perihal : Persetujuan SIO

Sehubungan telah selesainya pelaporan Rekomendasi SIO pelayanan di Puskesmas Kabupaten Serang tahun
2014, maka dengan ini kelengkapan untuk diproses di seksi sarkespras untuk pembuatan SIO Puskesmas
Kabupaten Serang

Menyetujui Rekomendasi Pelayanan Puskesmas Kabupaten Serang :

UGD 24 PERSALINAN
NO PUSKESMAS DTP NON DTP PONED
JAM 24 JAM
1 Anyar √ √ √ − √
2 Baros √ √ √ − √
3 Bandung √ √ − √ −
4 Binuang √ √ − √ −
5 Bojonegara √ √ √ − √
6 Carenang √ √ √ − √
7 Cikande √ √ √ − √
8 Cikeusal √ √ √ − √
9 Cinangka √ √ − √ −
10 Ciomas √ √ √ − √
11 Ciruas √ √ √ − √
12 Gunung Sari √ √ − √ −
13 Jawilan √ √ √ − √
14 Kibin √ √ − √ −
15 Kopo √ √ − √ −
16 Kragilan √ √ √ − √
17 Kramat Watu √ √ √ − √
18 Lebak Wangi − − − − −
19 Mancak √ √ − √ −
20 Nyompok √ √ √ − √
21 Pabuaran √ √ − √ −
22 Padarincang √ √ − √ −
23 Pamarayan √ √ √ − √
24 Pematang √ √ − √ −
25 Petir √ √ √ − √
26 Kuala kuayan √ √ √ − √
27 PuloAmpel √ √ − √ −
28 Tanara √ √ √ − √
29 Tirtayasa √ √ − √ −
30 Tunjung Teja √ √ − √ √
31 Waringin Kurung √ √ − √ −

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED KUALA KUAYAN
Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kuala kuayan - SerangKabupaten
Serang
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Enik Utmawati.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Kuala kuayan

Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kuala kuayan - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

NomorTelp : (0254) 230585

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Fasilitas : UPTD Puskesmas DTP Poned Kuala kuayan

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kuala kuayan - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

Nomor telp. Faslitas : (0254) 230585

Jenis Usaha/sifatusaha : PelayananKesehatan

Kapasitas Pelayanan : 150 Orang/hari

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

Kegiatan yang
Jenis menghasilkan Jenis Jumlah / Rencana penanganan limbah
No
kegiatan limbah/cemara n limbah volume

1. Opersional Kegiatan Padat, cair Sampah Menyediakan kotak

Tata Usaha kantor tata dan padat ± 1 sampah, limbah cair
Puskesmas usaha Puskesmas kebisingan kg/hari, disalurkan ke
limbah Bakpengumpul/pengola
cair ± 2 h air
ltr/hari limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)
 Kegiatan yang
Jenis menghasilkan Jenis Jumlah / Rencana penanganan limbah
No kegiatan limbah/cemara n limbah volume

2. Akfitias Aktifitas di Padat dan Sampah

Pasien Kamarmandi/ cair padat ± Menyediakan kotak sampah,
WC, makan 10 kg/hari, limbah cair disalurkan ke
dan minum limbah saluran pengolah air limbah
pasien cair ± 25
ltr/hari
3. Tindakan Tindakan Padat dan Sampah Menyediakan kotak
Medis dan terhadap Cair padat ± 3 sampah, sampah medis
Laboratorim pasien, kg/hari, dikumpul pada
pemeriksaan limbah cair wadahtertentu, limbah cair
laboratorium ± 50 disalurkan ke
ltr/hari Bakpengumpul/pengola
h air
limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

4. Operasional Kegiatan di Padat dan Sampah Menyediakan kotak

Lainya Apotik, Cair padat ± 1 sampah, limbah cair
(Farmasi, Pembersihan kg/hari, disalurkan ke
KlinikKesma s) ruangan dll limbah Bakpengumpul/pengola h air
cair ± 2 limbahdengancarapeng
ltr/hari
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang

Serang, 09 Desember 2014 Yang

Mengetahui menyatakan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned Kuala
Serang kuayan

Materai
6000

dr. Hj. SRI NURHAYATI Dr. Enik Utmawati

Nip : 195911251988072 NIP:19770404 200701 2 011
 PERNYATAAN PEMRAKARSA

Nama : Dr. Enik Utmawati

Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Poned Kuala kuayan

Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kuala kuayan - Serang Lokasi

Kegiatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kuala kuayan - Serang Kabupaten :

Serang

Propinsi : Banten Menyatakan

dengan sesungguhnya :

1. Data dan informasi yang kami sajikan dalam dokumen SPPL ini adalah data yang benar dan valid.
2. Kami akan melaksanakan upaya pengelolaan dan upaya pemantauan lingkungan hidup dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan dokumen SPPL yang telah kami sampaikan.
3. Kami bersedia untuk dipantau dampak dari usaha/kegiatan kami dan akan membantu petugas yang
memiliki surat perintah tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk melaksanakan tugasnya.
4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan SPPL yang telah kami sampaikan dan/atau usaha/kegiatan kami
mengakibatkan pencemaran atau kerusakan lingkungan hidup, maka kami bersedia bertanggung jawab serta
bersedia untuk ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Kami bersedia memperbarui Dokumen SPPL ini apabila terjadi perubahan dalam usaha/kegiatan kami
(kapasitas, proses, lokasi, dan sebagainya) sejak dokumen SPPL kami ajukan pertama kali.

Serang, 09 Desember 2014 Yang

menyatakan
Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned Kuala kuayan

Materai
6000
 Dr. Enik Utmawati
NIP:19770404 200701 2 011
 I H TAHKABU PATE HS ERAS G
SEKRETARIAT DAER$N
JI. Vetemn to. I Talp. (02S4) 200655 - 200252 - 200707 Pan. (0254) 201053 9gIWfQ
- BROVI09T DAf1TBN

Berdasarkan Kartu Inventaris Barang /KIB A ( Tanah ) dan KIB B ( Gedung

dan Bangunan ) Pemerintah Kabupaten Strang, yang bertandatangan dibawah ih':

Nama Drs. H. LALU ATHAR'/SSALAM R, M.Si

NIP 19570301. 198603. 1. 007

Jabatan Sekretaris Daerah Kabupaten Serang

Dengan ini n enerangkan bahwa tanah dan bangunan yang digunakan un tuli

PUSKESM.US dan -°USTU ( Puskesnias Pembaritu ) yang ada di Kabupaten Set a.ie

adalah benar milik Pemerintah Kabupaten Serang dan tercatat pada Neraca Perrier-intah

Kabupaten Serang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestin;'a.

Serang, 2 November 2014

S DAERAH HB.SERAN C.

TH RUsSxLAv n x4.St
bina Utama Mad ya NIP. 19570301. 198603. 1. 007

Tembusan :
1. Yth. Bupati Serang (SL)
2. Yth. Wakil Bupati Serang (SL)
3. Ylh. K.pala Dinas Kesehatan Kabupaten Serving