SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Purwati
NIK : 6202034908760003
Alamat : Jl. Suka Damai RT.008/RW.003 Kel. Kuala Kuayan, Kec. Mentaya Hulu
No. Telepon : 0822 5451 4542
2. Nama : Harry abriyanto
NIK : 3175020510840015
Alamat : Jl.kayu mas tengah No.36 Rt.010/04 Pulogadung Jakarta timur 13260
No. Telepon : 087885552022

Dengan ini memberikan surat kuasa kepada :

1. Nama : Paimin
NIK : 3175020510560006
Alamat : Jl.kayu mas tengah No.36 Rt.010/04 Pulogadung Jakarta timur 13260
No. Telepon : 081293669666

Untuk bertindak sebagai penerima manfaat claim asuransi BUMI PUTRA atas nama tertanggung
Suparni dengan Nomor Polis 200255863.
Demikian surat kuasa ini kami buat supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( Paimin ) ( Purwati ) ( Harry abriyanto )

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris Almarhum Suparni menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum Suparni telah meninggal di
Jakarta pada tanggal 4 Mei 2020.
Masa hidupnya Almarhum bertempat tinggal di Jl.kayu mas tengah No.36 Rt.010/04
Pulogadung Jakarta timur 13260. Almarhum Suparni pernah menikah 1(satu) kali, yaitu dengan
suaminya Paimin dan dari pernikahannya Almarhum Suparni di karuniai 2(dua) orang anak
hingga kini msh hidup yaitu :

Nama : Purwati
NIK : 6202034908760003
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 09 Agustus 1976
Alamat : Jl. Suka Damai RT.008/RW.003
Kel. Kuala Kuayan, Kec. Mentaya Hulu

Nama : Harry abriyanto

NIK : 3175020510840015
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 05 Oktober 1984
Alamat : Jl.kayu mas tengah No.36 Rt.010/04 Pulogadung Jakarta timur 13260

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun, apabila kemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan ternyata masih ada Ahli Waris lainnya selain nama-nama yang
disebut diatas dan memiliki bukti-bukti yang dianggap secara hukum, maka kami sebagai Ahli
Waris yang menandatangani surat pernyataan ini akan bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia menerima resiko apapun sesuai dengan hukum yang berlaku dan pernyataan ini batal
demi hukum. Agar surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kalteng, 07 Desember 2020

Mengetahui Yang Menyatakan Ahli Waris,

Kelurahan Pulogadung 1. Purwati

2. Harry abriyanto

Saksi-saksi Tanda tangan Ketua RT 010 dan RW 04

1. Tri sunengsih .....................

2. Hendra sasmita .....................