STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

PEMERIKSAAN FORMULIR UKL-UPL DAN

PENERBITAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

BIDANG PENATAAN DAN PENTAATAN LINGKUNGAN HIDUP

DINAS LINGKUGAN HIDUP
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
TAHUN 2022
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN FORMULIR
UKL-UPL SERTA PENERBITAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

No KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja
2. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia nomor 4 Tahun 2021 tentang Daftar Usaha dan/atau
Kegiatan yang wajib memiliki analisis mengenai dampak
lingkungan hidup, upaya pengelolaan lingkungan hidup dan
upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan
kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia nomor 18 Tahun 2021 tentang Sertifikasi Kompetensi
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, Lembaga Penyedia
Jasa Penyusun Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, dan
Uji Kelayakan Lingkungan Hidup
2. Persyaratan 1. Identitas pemohon/badan usaha, alamat, bidang usaha dan nama
penanggung jawab kegiatan
2. Akta pendirian badan usaha
3. Formulir UKL-UPL
4. Telaah Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPRD) dari
Tim KKPRD Kab. Dharmasraya
5. Dokumen lain yang mendukung sesuai Peraturan Perundang-
Undangan
6. Dilengkapi dengan persetujuan teknis terdiri atas:
a. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi
c. Pengelolaan Limbah B3; dan/atau
d. Analisis mengenai dampak lalu lintas
3. Mekanisme dan 1. Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan melakukan
Prosedur penapisan mandiri apakah jenis usaha dan/atau kegiatan yang
direncanakan merupakan kegiatan yang wajib dilengkapi Amdal,
UKL-UPL, atau SPPL, dengan mengacu pada Lampiran I
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 04
Tahun 2021 tentang Daftar Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib
memiliki Amdal, UKL-UPL, dan SPPL yang dapat didownload
 melalui website dlh.dharmasrayakab.go.id.
2. Jika Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan tidak mampu
melakukan penapisan mandiri, dapat mengajukan surat
permohonan arahan jenis dokumen lingkungan terhadap usaha
dan/atau kegiatan yang direncanakan dengan melampirkan
informasi lengkap besaran kegiatan kepada dinas lingkungan
hidup (format pengajuan permohonan arahan jenis dokumen
lingkungan dapat diunduh melalui dlh.dharmasrayakab.go.id)
3. Dinas Lingkungan hidup melakukan penapisan terhadap rencana
kegiatan dimaksud dan mengirimkan surat balasan berupa surat
arahan jenis dokumen lingkungan usaha dan/atau kegiatan dan
Persetujuan Teknis yang wajib dimiliki jika ada, paling lambat 3
hari kerja sejak permohonan diterima.
4. Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan melakukan
pengurusan Persetujuan Teknis sekaligus melakukan
Penyusunan UKL-UPL mengacu pada Lampiran III PP 22 Tahun
2022 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup yang dapat diunduh melalui website
dlh.dharmasrayakab.go.id
5. Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan mengajukan
Permohonan Persetujuan Lingkungan dan Pemeriksaan Formulir
UKL-UPL kepada Bupati Dharmasraya Cq Dinas Lingkungan
Hidup dengan melampirkan Formulir UKL-UPL, Persetujuan
Teknis, dan Surat Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang serta
kelengkapan administrasi sesuai persyaratan yang diupload
melalui link tersedia pada website atau email DLH Dharmasraya.
6. Dinas Lingkungan Hidup Melakukan pengumuman terhadap
Permohonan Persetujuan Lingkungan usaha dan/atau
kegiatannya melalui website maupun media sosial seperti
Facebook dan Instagram DLH Dharmasraya, serta pengumuman
manual pada instansi terkait.
7. Dinas Lingkungan Hidup melakukan pemeriksaan administrasi
melalui berkas yang telah diunggah pemrakarsa terhadap
formulir UKL-UPL paling lama 3 hari kerja sejak permohonan
diterima.
8. Dalam hal hasil pemeriksaan administrasi menyatakan formulir
UKL-UPL telah lengkap dan benar, Dinas Lingkungan Hidup
melakukan pemeriksaan substansi paling lama dilakukan 5 hari
kerja sejak berita acara pemeriksaan administasi menyatakan
lengkap dan benar.
9. Dalam hal hasil pemeriksaan administrasi menyatakan formulir
UKL-UPL belum lengkap dan benar, penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan melengkapi formulir UKL-UPL paling lambat 3
hari kerja sejak berita acara pemeriksaan administasi diterbitkan.
10. Dinas Lingkungan Hidup melakukan Pemeriksaan substansi
dengan melibatkan tim teknis dari instansi terkait dan
penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan via offline di Ruang
 Rapat DLH Dharmasraya.
11. Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan melakukan
perbaikan formulir UKL-UPL dalam hal ada perbaikan paling
lambat 5 hari kerja sejak pemeriksaan substansi dan
menyampaikan kembali hasil pebaikan formulir UKL-UPL kepada
Dinas Lingkungan Hidup melalui link tersedia pada website atau
email DLH Dharmasraya
12. Dalam hal tidak ada perbaikan formulir UKL-UPL, maka
berdasarkan hasil pemeriksaan substansi Dinas Lingkungan
Hidup menerbitkan surat Persetujuan Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Persetujuan PKPLH) paling lama
5 hari kerja sejak pemeriksaan substansi.
13. Dinas Lingkungan Hidup menyampaikan Surat Persetujuan
Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Persetujuan PKPLH) kepada Penanggung jawab usaha dan atau
Kegiatan
4 Jangka Waktu 15 hari kerja
- 5 hari pemeriksaan administrasi
- 5 hari pemeriksaan substansi
- 5 hari penerbitan Persetujuan Lingkungan
5 Biaya/Tarif Disesuaikan dengan PermenLHK nomor 18 Tahun 2021 tentang
Sertifikasi Kompetensi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup, Lembaga Penyedia Jasa Penyusun Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, dan Uji Kelayakan Lingkungan Hidup
6 Produk Surat Persetujuan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Pelayanan (PKPLH)
7 Pengelolaan Telepon (085272463698) atas nama Yona Anggela, ST
Pengaduan Email : blhdharmasraya02@gmail.com

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003
 LAMPIRAN
1. Bagan Alur Proses Pemeriksaan Formulir UKL-UPL serta Penerbitan Persetujuan
Lingkungan
2. Surat Permohonan Arahan Jenis Dokumen Lingkungan
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)
4. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan UKL-
UPL
5. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan UKL-
UPL untuk kegiatan Pembangunan / Pengembangan Perumahan
6. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan DPLH
7. Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Penerbitan Persetujuan Lingkungan
8. Format Pengumuman Permohonan Persetujuan Lingkungan
9. Surat Permohonan Penetapan Jenis Perubahan Persetujuan Lingkungan
10. Surat Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan
11. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan UKL-
UPL baru
12. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan untuk Perubahan
Kepemilihan Usaha dan/atau Kegiatan
Lampiran 1. Bagan Alur Proses Pemeriksaan Formulir UKL-UPL serta Penerbitan
Persetujuan Lingkungan
Lampiran 2. Format Surat Permohonan Arahan Jenis Dokumen Lingkungan

KOP PERUSAHAAN

………….,……………………20…..

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penetapan Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
Penapisan Dokumen
Lingkungan Hidup di -

Dengan hormat, Pulau Punjung

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat Kantor :
No. Telp/Hp :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan penetapan penapisan jenis dokumen
lingkungan hidup atas rencana usaha dan/atau kegiatan:
Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan :
Luas Lahan : m2
Luas Bangunan : m2
Kapasitas usaha :
Jenis kepemilikan modal :
usaha (PMDN/PMA)
Sebagai bahan pertimbangan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) (bagi usaha yang perizinannya melalui OSS);
2. Akta Pendirian Perusahaan (bagi usaha berbentuk badan hukum/badan usaha);
3. Bukti Penguasaan Lahan (Sertipikat Tanah / Akta Jual Beli);
4. Data / Informasi lainnya.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Nama
Jabatan

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003
 Lampiaran 3. Format Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)

KOP PERUSAHAAN

PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Usaha dan/atau Kegiatan :

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
3. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :
4. Nama Penanggung Jawab :
5. Jabatan :
6. Alamat kantor :
7. Lokasi kegiatan :
8. No. Telepon :
9. Email :
10. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan :

Menyatakan kesanggupan:
1) Untuk memenuhi komitmen Persetujuan Teknis bagi pemenuhan baku mutu lingkungan
hidup, pengelolaan Limbah B3, dan analisis dampak lalu lintas paling sedikit berupa:
a. Standar teknis baku mutu lingkungan hidup, pengelolaan Limbah B3, dan analisis
dampak lalu lintas;
b. Standar sumber daya manusia terkait baku mutu lingkungan hidup, pengelolaan
Limbah B3, dan analisis dampak lalu lintas;
c. Standar sistem manajemen lingkungan.
2) Memenuhi komitmen Persetujuan Teknis sebelum operasi terkait dengan lingkup
Persetujuan Teknis;

3) Memenuhi kewajiban sebagai berikut:

a. Memenuhi persyaratan, standar, dan baku mutu lingkungan dan/atau kriteria baku
kerusakan lingkungan sesuai dengan UKL-UPL atau DPLH dan Peraturan Perundang-
undangan;
b. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup;
c. Memenuhi kewajiban pada Persetujuan Teknis pasca verifikasi pemenuhan baku mutu
lingkungan hidup, pengelolaan Limbah B3, dan analisis dampak lalu lintas;
d. Menyampaikan laporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban Perizinan Berusaha
terkait Persetujuan Lingkungan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali;
e. Mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan apabila direncanakan
untuk melakukan perubahan usaha dan/atau kegiatannya; dan
f. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Walikota sesuai
dengan kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh kesanggupan
sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam
pernyataan ini, maka Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………….,………………….20……

(Jabatan)

meterei 10.000

(Nama Penanggung Jawab)

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003
an 4. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan
PL

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 5 Sungai Dareh Kab. Dharmasraya
Telp. (0754) 451506 - Fax. (0754) 451506
Kode Pos 27573

PERSETUJUAN LINGKUNGAN MELALUI PENYUSUNAN FORMULIR UKL-UPL DAN

PEMERIKSAAN FORMULIR UKL-UPL
No. Persyaratan Keterangan
Administrasi
1. Surat Permohonan Pemeriksaan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
UKL-UPL dan Persetujuan Lingk kewenangannya.
ungan
2. Surat Arahan dan Penetapan Diterbitkan oleh Instansi berwenang yaitu, Dinas
Penapisan Penyusunan Lingkungan Hidup di Daerah sesuai kewenangannya.
Dokumen Lingkungan
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id.
Jika telah memiliki NIB dari pendaftaran di OSS 1.1
(kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
4. Surat Pernyataan Ditandatangani oleh penanggungjawab
Pengelolaan dan usaha/kegiatan di atas materai, dengan Kop Surat Instansi
Pemantauan Lingkungan Hidup /Perusahaan.
5. Surat Pernyataan Bahwa Ditandatangani oleh penanggungjawab
Kegiatan yang Diajukan Masih usaha/kegiatan di atas materai.
Dalam Tahap
Perencanaan
6. Bukti kesesuaian lokasi rencana a) Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) atau
usaha dan/atau kegiatan dengan Izin Lokasi yang efektif dan masih berlaku; dan
rencana tata ruang b) Berupa peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan dengan rencana tata ruang.
7. Persetujuan awal terkait Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang b
rencana usaha dan/atau erwenang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan ber
kegiatan dasarkan Peraturan Perundang-undangan sektor terkait.
8. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C dan
dilampiri dengan Akta Sewa/Akta Jual Beli)
9. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum (KTP, NPWP Penanggung jawab usah
a, NPWP Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan
(jika ada), Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung j
awab bukan Direktur/Ketua))
b) Perorangan (KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
9. Persetujuan teknis Dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
jenis rencana kegiatan:
a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah;
b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi (usah
a dengan dampak emisi tinggi), atau
c) Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak e
misi rendah);
 d) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiat
an Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
e) Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3
untuk Penghasil);
f) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lin
tas (Andalalin).
10. Formulir UKL-UPL Kesesuaian isi Formulir UKL-UPL standar spesifik atau
Formulir UKL-UPL standar dengan pedoman pengisian:
(a) Identitas penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, no Telp, Fax, dan email
(b) Deskripsi Rencana usaha dan/atau kegiatan
1. Nama rencana Usaha dan/atau Kegiatan
2. Lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan
dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai
3. Skala/besaran rencana Usaha dan/atau Kegiatan
(c) Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup serta standar
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
(d) Surat Pernyataan
(e) Daftar Pustaka
(f) Lampiran

Informasi Tambahan:
1. Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaa
n Lingkungan Hidup;
2. Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan dan f
ormat PKPLH dapat diunduh pada website dlh.dharmasrayakakab.go.id
3. Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan Dokumen Lingkungan
dan Peretujuan Lingkungan dapat melalui Bidang Penataan dan Pentaatan Lingkungan Din
as Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003

Lampiran 5. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui Penyusunan

UKL-UPL untuk Kegiatan Pembangunan /Pengembangan Perumahan
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 5 Sungai Dareh Kab. Dharmasraya
Telp. (0754) 451506 - Fax. (0754) 451506
Kode Pos 27573

PERSETUJUAN LINGKUNGAN MELALUI PENYUSUNAN FORMULIR UKL-UPL DAN

PEMERIKSAAN FORMULIR UKL-UPL
(Rencana Kegiatan Pembangunan/Pengembangan Perumahan)
No. Persyaratan Keterangan
Administrasi
1. Surat Permohonan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
Pemeriksaan UKL-UPL da kewenangannya.
n Persetujuan Lingkungan
2. Surat Arahan dan Diterbitkan oleh Instansi berwenang yaitu,
Penetapan Penapisan Dinas Lingkungan Hidup di Daerah sesuai kewenangannya.
Penyusunan Dokumen (jika direncanakan melakukan pengembangan/ perluasan lahan
Lingkungan dan telah memiliki dokumen lingkungan sebelumnya, maka
berbentuk Surat Permohonan Perubahan Persetujuan
Lingkungan)
3. Nomor Induk Berusaha Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id.
(NIB) Jika telah memiliki NIB dari pendaftaran di OSS 1.1 (kecuali
kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
4. Surat Pernyataan Ditandatangani oleh penanggungjawab usaha/kegiatan
Pengelolaan dan di atas materai, dengan Kop Surat Instansi/Perusahaan.
Pemantauan Lingkungan
Hidup
5. Surat Pernyataan Bahwa Ditandatangani oleh penanggungjawab usaha/kegiatan
Kegiatan yang Diajukan di atas materai.
Masih Dalam Tahap
Perencanaan
6. Bukti kesesuaian lokasi a) Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) atau Izin
rencana usaha dan/atau Lokasi yang efektif dan masih berlaku; dan
kegiatan dengan rencana b) Berupa peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
tata ruang kegiatan dengan rencana tata ruang
7. Persetujuan awal terkait Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang berwen
rencana usaha dan/atau ang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan berdasarkan Pe
kegiatan raturan Perundang-undangan sektor terkait.
8. Rencana Tapak atau Site P Site Plan resmi yang telah diregister oleh Dinas Perumahan Kaw
lan asan Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Dharmasraya

9. Rencana Peil Banjir Rencana Peil Banjir yang disusun secara mandiri dan telah mend
apatkan verifikasi dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Rua
ng, atau Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Pertanaha
n Kabupaten Dharmasraya.
10. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C dan dilam
piri dengan Akta Sewa/Akta Jual Beli)
11. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum (KTP, NPWP Penanggung jawab usaha, NP
 WP Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan (jika ada),
Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung jawab bukan Di
rektur/Ketua))
b) Perorangan (KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
12. Persetujuan teknis Dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan jenis
rencana kegiatan.
a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah (jika d
ilakukan pengolahan air limbah secara terpadu);
b) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lintas (A
ndalalin).
11. Formulir UKL-UPL Kesesuaian isi Formulir UKL-UPL standar spesifik atau Formulir
UKL-UPL standar dengan pedoman pengisian:
(a) Identitas penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, no Telp, Fax, dan email
(b) Deskripsi Rencana usaha dan/atau kegiatan
1. Nama rencana Usaha dan/atau Kegiatan
2. Lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan
dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah kartografi
dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai
3. Skala/besaran rencana Usaha dan/atau Kegiatan
(c) Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup serta standar pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup.
(d) Surat Pernyataan
(e) Daftar Pustaka
(f) Lampiran
Informasi Tambahan:
1. Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaa
n Lingkungan Hidup;
2. Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan dan f
ormat PKPLH dapat diunduh pada website dlh.dharmasrayakakab.go.id
3. Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan Dokumen Lingkungan
dan Peretujuan Lingkungan dapat melalui Bidang Penataan dan Pentaatan Lingkungan Din
as Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.
Pulau Punjung, Februari 2022
Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330
mpiran 6. Persayaratan Administrasi Penerbitan Persetujuan Lingkungan melalui 200604 2 003
Penyusunan
LH
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 5 Sungai Dareh Kab. Dharmasraya
Telp. (0754) 451506 - Fax. (0754) 451506
Kode Pos 27573
 PERSETUJUAN LINGKUNGAN MELALUI PENYUSUNAN FORMULIR DPLH DAN
PEMERIKSAAN FORMULIR DPLH
No. Persyaratan Keterangan
Administrasi
1. Surat Permohonan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
Pemeriksaan DPLH dan Perset kewenangannya.
ujuan Lingkungan
2. Surat Arahan dan Penetapan Diterbitkan oleh Instansi berwenang yaitu, Dinas
Penapisan Penyusunan Lingkungan Hidup di Daerah sesuai kewenangannya.
Dokumen Lingkungan
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id.
Jika telah memiliki NIB dari pendaftaran di OSS 1.1 (kecuali
kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
4. Surat Pernyataan Ditandatangani oleh penanggungjawab
Pengelolaan dan Pemantauan usaha/kegiatan di atas materai, dengan Kop Surat Instansi/
Lingkungan Hidup Perusahaan.
5. Surat Pernyataan Bahwa Ditandatangani oleh penanggungjawab usaha /
Kegiatan yang Diajukan Masih kegiatan di atas materai.
DalamTahap Perencanaan
6. Bukti kesesuaian lokasi a) Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) atau
rencana usaha dan/atau Izin Lokasi yang efektif dan masih berlaku; dan
kegiatan dengan rencana tata b) Berupa peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
ruang kegiatan dengan rencana tata ruang.
7. Persetujuan awal terkait Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang ber
rencana usaha dan/atau wenang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan berdas
kegiatan arkan Peraturan Perundang-undangan sektor terkait.
8. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C dan d
ilampiri dengan Akta Sewa/Akta Jual Beli)
9. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum (KTP, NPWP Penanggung jawab usaha,
NPWP Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan (jika
ada), Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung jawab
bukan Direktur/Ketua))
b) Perorangan (KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
9. Persetujuan teknis Dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
jenis rencana kegiatan:
a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah;
b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha
dengan dampak emisi tinggi), atau
c) Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak em
isi rendah);
d) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiata
n Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
e) Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3 u
ntuk Penghasil);
f) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lint
as (Andalalin).
10. Formulir DPLH Kesesuaian isi Formulir DPLH dengan pedoman pengisian:
(a) Identitas penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, no Telp, Fax, dan email.
 3. Jabatan Penanggung jawab dan instansi yang
membina usaha dan/atau kegiatan
(b) Deskripsi Rencana usaha dan/atau kegiatan
1. Nama rencana Usaha dan/atau Kegiatan
2. Lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan
dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai
3. Kesesuaian usaha dan/atau kegiatan dengan tata
ruang
4. Mulai beroperasi kegaitan
5. Uraian mengenai komponen Usaha dan/atau
Kegiatan yang telah berjalan dan dampak lingkungan
yang ditimbulkan.
(c) Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
1. Pengelolaan lingkungan hidup
2. Lokasi pengelolaan
3. Periode pengelolaan
(d) Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
1. Pemantauan lingkungan hidup
2. Lokasi pemantauan
3. Periode pemantauan
(e) Surat Pernyataan
(f) Daftar Pustaka
(g) Lampiran
Informasi Tambahan:
1. Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir DPLH mengacu pada Lampiran III Peraturan Pe
merintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan L
ingkungan Hidup;
2. Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan DPLH dan Persetujuan Lingkungan dan for
mat PKPLH dapat diunduh pada website dlh.dharmasrayakakab.go.id
3. Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan Dokumen Lingkungan
dan Peretujuan Lingkungan dapat melalui Bidang Penataan dan Pentaatan Lingkungan Din
as Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003
Lampiran 7. Format Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Penerbitan Persetujuan
Lingkungan

KOP PERUSAHAAN
………….,……………………20…..
Kepada
Nomor : Yth. Bapak Bupati Dharmasraya
c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
di -
Pulau Punjung
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan
Formulir UKL-UPL dan
Persetujuan Lingkungan

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Selaku Penanggung jawab dari

Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Jenis Usaha/Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Pemeriksaan Formulir UKL-UPL dan

Persetujuan Lingkungan. Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Draft Formulir UKL-UPL;
2. Persetujuan Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH);
3. dokumen persyaratan lainnya.
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan lingkungan yang telah diterbitkan dan dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami,
Pemohon,

Meterai 10000
dan stempel
(jika ada)
Nama
Jabatan
Pulau Punjung, Februari 2022
Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
Lampiran 8. Format Pengumuman Permohonan PersetujuanNIP.
Lingkungan
19790330 200604 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Lintas Sumatera Km 5 Sikabau Provinsi Sumatera Barat (27573)
Telepon. (0754) 451506 Faksimilie. (0754) 451506

PENGUMUMAN
NOMOR:..................................................................
 Tentang
PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN
KEGIATAN ....................................
Berdasarkan Surat ..................................................... Nomor ......................... tanggal .............................. perihal
Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan Kegiatan..........................., maka
sebagai amanat dari Pasal 30 dan Pasal 31 pada Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, bersama ini kami
umumkan Permohonan Persetujuan Lingkungan untuk Kegiatan:
1. Nama Pemrakarsa :
2. Penanggung Jawab :
3. Jabatan :
4. Alamat Pemrakarsa :
5. Jenis Rencana Usaha :
dan/atau Kegiatan
6. Lokasi Kegiatan :
7. Skala Kegiatan :
Kegiatan ............................................................... tersebut diperkirakan dapat menimbulkan dampak
positif maupun negatif terhadap komponen lingkungan yaitu Geofisik, Kimia, Biotis, Sosial,
Ekonomi dan Budaya.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka terhitung sejak hari ini Kami mengumumkan
permohonan Persetujuan Lingkungan tersebut di atas dan mengharapkan saran, pendapat serta
tanggapan dari masyarakat yang terkena dampak dan pemerhati lingkungan atas permohonan
Persetujuan Lingkungan tersebut.
SARAN, MASUKAN DAN TANGGAPAN
Dapat disampaikan kepada:
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya
Jl. Lintas Sumatera KM 5 Sikabau, Pulau Punjung, Telepon/fax: (0754) 45106
email: blhdharmasraya02@gmail.com, CP: ...............................................
Batas waktu penyampaian saran, pendapat dan tanggapan adalah 5 (lima) hari terhitung sejak
tanggal pengumuman ini (......................................................).
Pulau Punjung, ....................................20......
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Nama
NIP
Pulau Punjung, Februari 2022
Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Lampiran 9. Format Surat Permohonan Arahan dan PenetapanPembina (IV/a) Persetujuan
Jenis Perubahan
NIP. 19790330 200604 2 003
Lingkungan

KOP PERUSAHAAN
..............., .........................20.....
Kepada
Nomor : ........................................ Yth. Bapak Bupati Dharmasraya
Sifat : Penting c.q. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Arahan dan di –
 Lingkungan

Penetapan Penapisan Pulau Punjung

Perubahan Persetujuan Lingkungan

Sehubungan dengan rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan PT. ABC yang
berlokasi di Jalan ……………………… Kabupaten Dharmasraya, kami selaku Penanggung jawab
usaha dan/atau kegiatan bermaksud mengajukan permohonan arahan dan penetapan
penapisan perubahan persetujuan lingkungan. Adapun usaha dan/atau kegiatan PT. ABC telah
dilengkapi dengan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL / DPLH) yang telah disetujui oleh
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.
Rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan PT. ABC, meliputi:
1. ………………………………….;
2. ………………………………….;
3. …………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan penetapan penapisan perubahan Persetujuan
Lingkungan, kami melampirkan Penyajian Informasi Lingkungan dan dokumen pendukung
lainnya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

PT. ABC
Ttd dan
Stempel

Nama
Jabatan

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003

Lampiran 10. Format Surat Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan

KOP PERUSAHAAN

……………,…………………..20…..
Kepada
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Dharmasraya
c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
di -
Pulau Punjung
 Perihal : Permohonan Perubahan
Persetujuan Lingkungan

Sehubungan dengan rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan …………………. (Nama

Pemrakarsa/Perusahaan) yang berlokasi di……………………………Kabupaten Dharmasraya, kami
selaku Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan bermaksud mengajukan permohonan
perubahan Persetujuan Lingkungan tanpa / dengan *) melalui penyusunan UKL-UPL baru sesuai
dengan Surat Arahan Perubahan Persetujuan Lingkungan dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
Kabupaten Dharmasraya Nomor:…………………………. tanggal…………………………..
Surat permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan ini juga sekaligus sebagai surat
Permohonan Pemeriksaan Formulir UKL-UPL (bagi usaha dan/kegiatan yang perubahannya
wajib dengan melalui penyusunan UKL-UPL baru). Sebagai bahan pertimbangan Perubahan
Persetujuan Lingkungan, kami melampirkan beberapa dokumen sesuai persyaratan
permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan. Adapun data yang terdapat dalam
permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut
atau dibatalkan Persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Nama Pemrakarsa / Perusahaan

Meterai 10.000
dan stempel
(jika ada)
Nama
Jabatan
Pulau Punjung, Februari 2022
Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003

an 11. Persyaratan Administrasi Perubahan Persetujuan Lingkungan Melalui Penyusunan

UPL Baru
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 5 Sungai Dareh Kab. Dharmasraya
Telp. (0754) 451506 - Fax. (0754) 451506
Kode Pos 27573
 PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN
(MELALUI PENYUSUNAN FORMULIR UKL-UPL BARU)
No. Persyaratan Keterangan
Administrasi
1. Surat Permohonan Pemeriksaan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
UKL-UPL dan Persetujuan Lingk kewenangannya.
ungan
2. Surat Permohonan Arahan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
Perubahan Persetujuan kewenangannya.
Lingkungan Hidup
3. Surat Arahan Perubahan Diterbitkan oleh Instansi berwenang yaitu,
Persetujuan Lingkungan Hidup Dinas Lingkungan Hidup di Daerah sesuai kewenangannya.
dan Penetapan Penapisan
Penyusunan Dokumen
Lingkungan
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id.
Jika telah memiliki NIB dari pendaftaran di OSS 1.1
(kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
5. Surat Pernyataan Ditandatangani oleh penanggungjawab
Pengelolaan dan usaha/kegiatan di atas materai, dengan Kop Surat Instansi
Pemantauan Lingkungan Hidup /Perusahaan.
6. Surat Pernyataan Bahwa Ditandatangani oleh penanggungjawab
Kegiatan yang Diajukan Masih usaha/kegiatan di atas materai.
Dalam Tahap
Perencanaan
7. Bukti konfirmasi Kesesuaian a) Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) atau
perubahan rencana usaha Izin Lokasi yang efektif dan masih berlaku; dan
dan/atau kegiatan dengan b) Berupa peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
rencana tata ruang kegiatan dengan rencana tata ruang.
8. Persetujuan awal terkait Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang b
rencana usaha dan/atau erwenang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan ber
kegiatan dasarkan Peraturan Perundang-undangan sektor terkait.
9. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri (Sertipikat / Petok D / Letter C dan
dilampiri dengan Akta Sewa/Akta Jual Beli)
10. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum (KTP, NPWP Penanggung jawab usah
a, NPWP Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan
(jika ada), Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung j
awab bukan Direktur/Ketua))
b) Perorangan (KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
11. Persetujuan teknis dalam hal Dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
terjadi perubahan Persetujuan jenis rencana kegiatan:
Teknis a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah;
b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi (usah
a dengan dampak emisi tinggi), atau
c) Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak e
misi rendah);
d) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiat
an Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
e) Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3
untuk Penghasil);
 f) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lin
tas (Andalalin).
12. Formulir UKL-UPL Kesesuaian isi Formulir UKL-UPL standar spesifik atau
Formulir UKL-UPL standar dengan pedoman pengisian:
(a) Identitas penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, no Telp, Fax, dan email
(b) Deskripsi Rencana usaha dan/atau kegiatan
1. Nama rencana Usaha dan/atau Kegiatan
2. Lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan
dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai
3. Skala/besaran rencana Usaha dan/atau Kegiatan
(c) Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup serta standar
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
(d) Surat Pernyataan
(e) Daftar Pustaka
(f) Lampiran
Informasi Tambahan:
1. Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaa
n Lingkungan Hidup;
2. Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan dan f
ormat PKPLH dapat diunduh pada website dlh.dharmasrayakab.go.id
3. Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan Dokumen Lingkungan
dan Peretujuan Lingkungan dapat melalui Bidang Penataan dan Pentaatan Lingkungan Din
as Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
ran 12. Persyaratan Administrasi Perubahan Persetujuan Lingkungan untuk Perubahan 200604 2 003
NIP. 19790330
milikan
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 5 Sungai Dareh Kab. Dharmasraya
Telp. (0754) 451506 - Fax. (0754) 451506
Kode Pos 27573

PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN (PERUBAHAN KEPEMILIKAN)

No. Persyaratan Administrasi Keterangan
 1. Surat Permohonan Uji Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup,
Kelayakan Lingkungan Hidupdan sesuai kewenangannya.
Persetujuan Lingkungan
2. Surat Permohonan Arahan Ditujukan ke Bupati cq. Dinas Lingkungan Hidup,
Perubahan Persetujuan Lingkungan sesuai kewenangannya.
Hidup
3. Surat Arahan Perubahan Surat jawaban atas permohonan Arahan
Persetujuan Lingkungan Hidup Perubahan Persetujuan Lingkungan yang
diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup, sesuai
kewenangannya.
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id.
Jika telah memiliki NIB dari pendaftaran di OSS 1.1
(kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi
Pemerintah)
5. SK Eksisting yang diajukan SK Izin Lingkungan/Persetujuan Lingkungan yang
perubahannya akan diubah
6. Dokumen bukti perubahan Berupa dokumen akte perubahan atau surat
kepemilikan atau penanggung jawab pengalihan/jual beli asset atau dokumen sejenis
lainnya.

Informasi Tambahan:
1. Pedoman Perubahan Persetujuan Lingkungan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor
22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
2. Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan dan Persetujuan Ling
kungan dan format PKPLH dapat diunduh pada website dlh.dharmasrayaka.go.id
3. Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan Dokumen Lingkungan
dan Peretujuan Lingkungan dapat melalui Bidang Penataan dan Pentaatan Lingkungan Din
as Lingkungan Hidup Kabupaten Dharmasraya.

Pulau Punjung, Februari 2022

Dikeahui oleh,
Plt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SILATURRAHIM, SKM, MH
Pembina (IV/a)
NIP. 19790330 200604 2 003