PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITIUNG IV
Jorong Ranah Jaya Nagari Koto Gadang Kecamatan Koto Besar Kode Pos 27684
Email : puskesmassitiung4@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG IV

Nomor : 400.5.1/049/KPTS-PUSK.SIT.IV/I/2024

TENTANG

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPT PUSKESMAS SITIUNG IV

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG IV,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan UPT Puskesmas Sitiung IV, maka
diperlukan landasan kebijakan penerapan
sasaran keselamatan pasien yang menjadi
prioritas utama;
b. bahwa agar pelaksanaan sasaran keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Sitiung IV dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala UPT Puskesmas Sitiung IV sebagai
landasan bagi penerapan sasaran keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Sitiung IV;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada
huruf a, dan b, maka perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sitiung
IV tentang Pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008
 tentang Rekam Medik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor

62 tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinik

Bagi Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor

514 tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinik

Bagi Dokter Di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan :
KESATU : Menentukan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien di UPT Puskesmas Sitiung IV sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Tujuan dari ditetapkannya Pelaksanaansasaran
keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan

spesifik dalam peningkatan keselamatan pasien.

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Keputusan ini, Keputusan akan
di tinjau kembali.

Ditetapkan di : Koto Gadang

Pada tanggal : 29 Januari 2024
KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG IV,

RAHMI HARMADES,

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Arsip
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG IV
NOMOR : 400.5.1/ 049/KPTS-PKM.SIT.IV/I/ 2024
TANGGAL : 29 JANUARI 2024
TENTANG : PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI UPT PUSKESMAS
SITIUNG IV

1. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas

Sitiung IV bertujuan untuk meningkatkan keamanan dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, serta
mencegah terjadinya kejadian yang dapat membahayakan
keselamatan pasien.
2. Tim Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Sitiung IV ditetapkan
sebagai koordinator pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Seluruh staf Puskesmas agar melaksanakan sasaran keselamatan
pasien sesuai dengan prosedur dan pedoman yang telah ditetapkan.
Setiap pelanggaran terhadap kebijakan dan prosedur yang
berhubungan dengan keselamatan pasien akan dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Sasaran Keselamatan Pasien yang akan diterapkan di UPT
Puskesmas Sitiung IV meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar ,prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
5. Pelaksanaan identifikasi pasien meliputi:
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan
identifikasi.
b. Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medis, atau nomor induk
kependudukan.
c. Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien dirawat.
d. Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari
penapisan atau skrining, pada saat pendaftaran, serta pada
setiap akan dilakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diet.
e. Proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus tetap
dilakukan meliputi
i. Pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
1. Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Tn. X
untuk pria dengan gelang warna biru dan Ny. Y untuk
wanita dengan gelang warna pink serta nomor rekam
medis jika datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
ii. penurunan kesadaran,
1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Tn. X
untuk pria dan Ny. Y untuk wanita serta nomor rekam
medis jika datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
iii. koma,
1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi
Tn. X untuk pria dan Ny.Y untuk wanita serta nomor
rekam medis jika datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan
gelang identifikasi baru dengan identitas yang benar.
iv. gangguan jiwa,
1. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien
tidak mau menggunakan gelang identifikasi atau tidak
kooperatif, maka konfirmasi dan verifikasi pasien
dilakukan oleh petugas kepada keluarga/penunggu
pasien, dan dokumentasi proses verifikasi di dalam
rekam medis.
2. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar,
maka proses konfirmasi dan verifikasi cukup dilakukan
oleh dua orang petugas ruangan dan proses ini dicatat
dalam rekam medis dan ditempel foto pasien dalam
rekam medisnya.
v. datang tanpa identitas yang jelas,
 1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi
Tn. X untuk pria dan Ny. Y untuk wanita serta nomor
rekam medis yang datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan
gelang identifikasi baru dengan identitas yang
benar.
vi. ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama
atau mirip.
 1. Pasien diidentifikasi ditambah berdasarkan
urutan kedatangan pasien ke puskesmas.
6. Pelaksanaan komunikasi yang efektif meliputi:
a. komunikasi efektif disusun dan diterapkan dalam:
i. Penyampaian pesan verbal,
ii. Pesan verbal lewat telepon,
iii. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis,
iv. Serah terima pasien pada serah terima jaga atau serah
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit
lain.
b. Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal
telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan menggunakan
teknik SBAR (situation, background, asessment, recommendation).
c. Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat
menggunakan metode TBAK.
d. Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan
dengan memperhatikan
i. Kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
ii. Menggunakan formulir yang baku, dan
iii. Berisi informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain
:
1. status/kondisi pasien,
2. pengobatan,
3. rencana asuhan,
4. tindak lanjut yang harus dilakukan,
5. adanya perubahan status/kondisi pasien yang
signifikan,
6. dan keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami
oleh pasien.
e. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon saat
menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T), dibaca ulang oleh
penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi
perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.
f. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar
rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan
segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung
jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas mengunakan metode SBAR.
g. Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi
efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi
dapat
 dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, pelatihan kerja
(on the job training), atau bentuk lain yang dianggap efektif untuk
transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan terhadap
peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan
komunikasi efektif.
7. Pelaksanaan keamanan obat meliput:
a. Penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan,
penggunaan, dan evaluasi penggunaan obat yang perlu
diwaspadai, termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
b. Penyusunan daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip.
c. Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai
8. Pelaksanaan ketepatan lokasi pembedahan, prosedur dan pasien
yang benar meliputi:
a. Penetapan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya
yang meliputi semua tindakan yang meliputi:
i. sayatan/insisi atau tusukan,
ii. pengambilan jaringan,
iii. pencabutan gigi,
iv. pemasangan implan, dan
v. tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi
kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
b. proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
c. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan
d. time out/penjedaan yang dilakukan segera sebelum prosedur
dimulai.
9. Pelaksanaan pengurangan risiko infeksi meliputi:
a. Penerapan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan
risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
b. Penyusunan dan sosialisasi Prosedur kebersihan tangan.
c. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel di tempat
yang mudah dibaca.
d. Edukasi tentang kebersihan tangan kepada tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas
e. Sosialisasi kebersihan tangan kepada pasien dan keluarga pasien.
10. Pelaksanan pengurangan risiko pasien jatuh meliputi :
f. Penapisan dilakukan untuk meminimalkan terjadinya risiko
jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien risiko
jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di UPT Puskesmas.
g. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan
dengan mempertimbangkan :
i. kondisi pasien: contohnya pasien geriatri, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat,
sedasi, status kesadaran dan/atau kejiwaan, dan konsumsi
alkohol;
ii. diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit
Parkinson;
iii. situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau
pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans
dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh;
iv. lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang
berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengan
kendala penerangan atau mempunyai penghalang (barrier)
yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
h. Kriteria pasien untuk dilakukan penapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh baik untuk pasien rawat inap maupun
rawat jalan :
i. Pasien lansia
ii. Pasien dengan gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran
dan/atau kejiwaan, dan konsumsi alkohol;
iii. Pasien baru bersalin
iv. Pasien cedera pada alat gerak bawah
i. Pelaksanaan upaya untuk mencegah atau meminimalkan
kejadian jatuh di puskesmas.
j. Alat bantu untuk melakukan pengkajian dengan :
i. pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa
dan skala Humpty Dumpty untuk anak, dan skala geriatric
 untuk pasien lansia.
ii. pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan get up
and go test atau dengan menanyakan pertanyaan, yaitu
 apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
 apakah menggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan; dan
  apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan
bantuan orang lain.
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya,
pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
k. Semua pasien neonatus dikategorikan berisiko jatuh.
l. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat
risiko jatuh.
m. Pakaikan gelang kuning pada pasien rawat inap dengan
kategori risiko tinggi.
n. Pakaikan pita kuning pada pasien rawat jalan dan pasien
yang datang ke IGD dengan kategori risiko tinggi.
o. Lakukan intervensi sesuai hasil penilaian sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan
tinggi).
p. Pita tanda risiko jatuh dan gelang risiko jatuh dilepas jika skor
pada pasien risiko jatuh adalah ringan dan sedang.
q. Lakukan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
setelah mendapatkan obat atau tindakan yang menimbulkan
risiko jatuh.
r. Pencegahan risiko jatuh di rawat inap dilakukan
dengan menggunakan pedoman pencegahan risiko jatuh dan di
monitor.

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG IV,

RAHMI HARMADES,