KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

NOMOR : SK / / PMKP/ V / 2023

TENTANG

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKSI KOTA
KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis tidak hanya ditentukan
oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku pemberi pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan keselamatan pasien;
b. Bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan di Klinik adalah
penerapan International Patient Safety Goals (IPSG) atau 6 sasaran keselamatan
pasien (SKP);
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
 tentang Rekam Medis Elektronik;
10. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017tentang
keselamatan pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES METRO

BEKASI KOTA TENTANG KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK PRATAMA POLRES METRO
BEKASI KOTA

Kesatu : Memberlakukan kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien diKlinik

Pratama Polres Metro Bekasi Kota sebagaimana dalam lampiran surat
keputusan ini;
Kedua : Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik Pratama
Polres Metro Bekasi Kota untuk dapat dilaksanakan dan digunakan
sebagaiacuan pelaksanaan kegiatan;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Mei 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA

POLRES METRO BEKASI KOTA

BONDAN RICKY ROMADHON Spd.,MM.,CH.,CHt

IPTU NRP.79080033
 KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA
KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

I. Pengertian :
1. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien adalah semua kegiatan yang mendukung
keselamatan pasien yang harus dikerjakan dan dilakukan olehseluruh karyawan Klinik
Pratama Polresta Bogor Kota untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan
berkualitas tinggi.
2. 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi:
a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Pembedahan Pada PasienYang
Benar
e. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
f. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

II. Tujuan :
1. Identifikasi pasien untuk mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum dilakukan
prosedur pelayanan atau pengobatan untuk mencegah terjadinya salah pasien, salah
obat, salah tindakan dan untuk menjamin keselamatan pasien
2. Komunikasi yang efektif : untuk mengurangi kesalahan pasien, salah tindakan /
prosedur, salah terapi, salah penapsiran, dan meningkatkan penerimaan
pasien/keluarga tentang perawatan yang diberikan.
3. Keamanan Obat-obatan Yang Harus Di waspadai untuk meningkatkan keamanan
pengunaan obat-obat guna memastikan keselamatan pasien.
 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar: Prosedur yang Benar, Pembedahan
Pada pasien yang Benar untuk mencegah terjadinya salah lokasi pembedahan, salah
prosedur dan salah pasien.
5. Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan untuk mengurangi resiko infeksi akibat
perawatam kesehatan.
6. Resiko Cedera pasien akibat terjatuh untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien dan
mengurangi resiko cedera akibat jatuh.

III. Kebijakan:
1. Penerapan Sasaran 1: Identifikasi Pasien
a. Klinik wajib melakukan identifikasi dengan benar bagi semua pasien yang mendapat
pelayanan di semua unit untuk mencegah salah pasien, salah obat dan salah
tindakan.
b. Identitas dengan benar yang dimaksud meliputi 2 identifikasi yaitu nama lengkap dan
tanggal lahir, apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir, pasien/keluarga
dapat menyebutkan alamat rumah, dan petugas mencocokan dengan nomor rekam
medis pada berkas rekam medis pasien.
c. Yang melakukan proses identifikasi adalah petugas Klinik yang terlibat dalam
pelayanan pasien .
d. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di Klinik, petugas pendaftaran
menanyakan nama lengkap pasien dan mencocokan dengan identitas diri yang berupa
KTP /SIM / Passport/ kartu pendaftaran Klinik/ kartu identitas yang lain.
e. Identifikasi pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan dengan cara
memanggil nama pasien setelah mendekat pasien ditanya denganpertanyaan terbuka
yang menanyakan nama lengkap pasien, tanggal lahir dan atau alamat serta
mencocokan dengan berkas rekam medis.
f. Untuk pasien tertentu ditambahkan tanda resiko yang ditempelkan padaDada kanan
atas:
1) Tanda resiko warna merah bertuliskan alergi untuk pasien yang mempunyai
riwayat alergi atau mengalami alergi
2) Tanda resiko warna kuning bertuliskan ResikoJatuh, untuk pasien yang beresiko
jatuh
g. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan no kamar pasien atau lokasi tempat
pelayanan / ruang rawat.
 h. Semua pasien harus diidentifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap pasien,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis sebelum dilakukan:
1) Pemberian obat.
2) Prosedur tindakan
i. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari Klinik dan siap pulang, Tanda Resiko
harus dilepas dengan cara Mencopotnya.
j. Pasien yang dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, Tanda resiko harus
tetap terpasang, dan dijelaskan kepada petugas yang menerima disana.
k. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsisten di Klinik Pratama Polresta
Bogor Kota

2. Penerapan Sasaran 2 : Komunikasi Efektif

a. Komunikasi efektif adalah komunikasi dilakukan petugas kesehatan secara efektif,
tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dimengerti, dan dapat dipahami oleh penerima
informasi untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkankeselamatan pasien.
b. Petugas kesehatan yang dimaksud adalah dokter, perawat, dan farmasi
c. Komunikasi efektif dapat dilakukan dengan menggunakan tulisan, verbal dan
elektronik / telpon.
d. Klinik menerapkan model komunikasi antar petugas dengan metode SBAR dan
Read Back/TBAK, sedangkan komunikasi antara petugas dengan pasien SPEAK
UP.
1) SBAR: Situation Background Assesment Recommendation
2) READ BACK: membacakan kembali instruksi yang diberikan
3) SPEAK UP: pasien dan keluarga di berikan kesempatan untuk menyampaikan
pertanyaan, ketidak tahuan atau kekhawatiran, berdasarkan semua informasi
kesehatan dari tahap perawatan atau pengobatan.
e. Dokter/perawat/petugas kesehatan melaporkan kondisi pasien dan serahterima pasien
denngan menggunakan metode SBAR(Situation- Background - Assesment –
Recommendation).
f. Komunikasi antara petugas baik secara langsung/verbal melalui telpon pada saat
pelaporan pasien, penggunaan obat LASA dan obat High Alert, harus dilakukan
konfirmasi.
 g. Komunikasi antara petugas kesehatan yang melalui telpon, petugas kesehatan yang
mendapat perintah / instruksi/advis langsung menuliskan isi komunikasi (Write
Down), membaca kembali/mengulang instruksi tersebut (Read Back) dengan
mengeja/speeling nama obat LASA dan obat High Alert dengan menggunakan
NATO PHONETIC ALPHABET.
h. Petugas yang menerima perintah melalui telpon segera membubuhkan cap Read
Back yang berisi tanggal dan jam pesan diterima, nama penerima dan pemberi pesan
/instruksi kedalam catatan perkembangan di rekam medis.
i. Dokter atau petugas kesehatan pemberi perintah, mengkonfirmasi kebenaran
perintah dengan mengecek kembali isi perintah dan membubuhkan tanda tangan pada
cap Read Back dalam waktu 24 jam.
j. Petugas kesehatan memberikan informasi dan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk dapat menyampaikan pertanyaan, ketidak tahuan atau kekhawatiran,
berdasarkan semua informasi kesehatan dari tahap perawatan atau pengobatan
(Speak Up).

3. Penerapan Sasaran 3: Keamanan Obat-Obatan Yang Harus diwaspadai.

a. Obat- obat yang harus diwaspadai (high alert medications) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel event) , obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan ucapan
mirip/norum atau look alike sound alike/LASA).
b. Prioritas obat high alert di Klinik Pratama Polresta Cirebon adalah: daftar obat high
alert terlampir.
1) Anti diabetes, sediaan tablet : Metformin, Glibenclamid, Glimepiride
2) Jantung : sediaan tablet : Digoxin
3) Anastesi Lokal : Lidocaininj
4) Glikosida Jantung : sediaan inj : Atropine inj, Epinefrin inj.
c. Klinik melakukan evaluasi daftar obat high alert dan penggunaanya secara
periodik tiap tahun.
d. Setiap penyimpanan, penyiapan dan pemberian obat high alert dilakukandengan
double check oleh dua orang yang berbeda.
e. Obat yang masuk dalam katagori high alert disimpan di tempat terpisah,akses
terbatas dan diberi label/stiker

1) Penyimpanan
 a) Setiap satelit farmasi dan poliklinik memiliki daftar obat high alert
b) Setiap tempat penyimpanan obat high alert diberi selotip merah disekeliling
tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah dari obat lain.
c) Obat LASA disimpan dengan cara ditempatkan tidak bersebelahan dengan obat
lasa padanannya.
d) Obat LASA yang memiliki penulisan nama yang mirip ditulis dengan metode
TALLMAN lettering pada tempat penyimpanan obat, yang dimaksud dengan
metode TALLMAN lettering adalah cara menuliskan nama obat yang mirip,
dimana nama yang berbeda ditulis lebih besar dengan hurup kapital. Contoh:
PHENObarbital dengan PHENTObarbital.
e) Obat narkotka disimpan dilemari narkotika yang terkunci dengan baik. Anak
kunci di kuasai oleh penanggung jawab atau petugas lain yang dikuasakan.
2) Pelabelan
a) Obat high alert diberi label berbentuk segi delapan bertuliskan high alertwarna
putih dengan dasar merah per obat. Pelabelan juga dilakukan pada obat high
alert yang sudah dikeluarkan dari tempat aslinya, serta obat emergency di troly
emergensi.
b) Obat lasa diberi label warna dasar hijau berbentuk bulat bertuliskan LaSa
warna hitam, label di tempel pada tempat penyimpanan obat.
f. Setiap tindakan pengenceran elektrolit pekat dilakukan double check di
dokumentasikan, dan dikerjakan oleh petugas farmasi/petugas kesehatan yang
kompeten.

4. Penerapan Sasaran 4: Memastikan pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
a. Klinik bertanggung jawab memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
b. Yang dimaksud dengan pembedahan adalah prosedur diagnostik dan terapi
menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan,
penganggkatan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/terapi.
c. Proses penting disini adalah menandai lokasi pembedahan, proses verifikasi sebelum
operasi dan sesaat sebelum memulai prosedur.
d. Penanda lokasi operasi / tindakan diagnosti invasif dengan menggunakan tinta
permanen berwarna hitam dengan bentuk √ (centang) dilakukan diruang perawatan
paling lambat di ruang persiapan. Penandaan dilakukan ketika pasien masih dalam
keadaan sadar/terjaga bila memungkinkan, dan penanda√/centang, harus terlihat
setelah pasien selesai dipersiapkan.
e. Bila tidak memungkinkan penandaan dengan marker permanen maka dilakukan
dengan cara menulis lokasi operasi pada gelang pasien. (misal untuk pasien
neonatus)
f. Waktu dan tempat penandaan:
1) Rawat inap, dilakukan di ruang rawat inap 24 jam sebelum dilakukan operasi.
2) One Day Care: dilakukan di ruang penerimaan/ruang persiapan pasien paling
lambat 1 jam sebelum tindakan operasi.
g. Pasien dan atau keluarga dilibatkan saat penandaan lokasi operasi, bila pasien belum
dewasa atau tidak mungkin diberikan penjelasan harus diketahui oleh orang tuanya
atau penanggung jawab pasien.
h. Bila lokasi operasi lebih dari satu, diberikan penomeran didekat tanda (centang)
tersebut. (misal bila operasi dilakukan pada 3 tempat/lokasi, maka dituliskan dengan
cara : 1/3, 2/3, 3/3)
i. Operator/dokter ahli bertanggung jawab untuk membuat tanda lokasi operasi.
j. Penanda lokasi operasi dilakukan untuk semua kasus yang melibatkan kelateralan,
struktur ganda (jari tangan/kaki,lesi) atau tingkatan berlapis (tulang belakang).
k. Pada kondisi tertentu penanda dapat dibuat pada hasil radiologi misal:
1) Operasi gigi selain hasil radiologi ditambah penandaan dengan dental chard
l. Khusus untuk operasi mata penanda operasi dapat dilakukan dengan cara menutup
area mata yang akan dioperasi dengan kasa atau dop mata.
m. Beberapa pengecualian yang tidak diberi penanda meliputi:
1) Operasi tunggal seperti operasi sesaria.
2) Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan termasuk di
perineum, sekitar kulit yang bermasalah dan bayi prematur dan neonatus,
3) Prosedur intervensi.
4) Situasi gawat darurat.
n. Klinik wajib memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasienn
dilakukan tindakan operasi/pemeriksaan diagnostik invasif non invasif,
 verifikasi dilakukan dengan mengisi chek list verifikasi pre operasi, chek list
keselamatan pasien pasien operasi (Sig In, Time Out, dan Sign Out)
1) Sign In : dilakukan sebelum induksi anastesi, meliputi konfirmasi identifikasi
dan gelang pasien, lokasi operasi, prosedur, informed concern, site marking,
riwayat alergi, risiko kehilangan darah, mesin dan obat anastesi sudah dicek
lengkap. Setelah chek list terisi semua dokter dan atau perawat segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah chek list.
2) Time out : dilakukan sebelum insisi/tindakan pembedahan, meliputi konfirmasi
seluruh anggota tim operasi, konfirmasi secara verbal nama pasien, prosedur,
lokasi operasi, obat antibiotik yang diberikan, antisipasi kejadian kritis dan
pemeriksaan penunnjang (rontgen, USG, dll) telah ditayangkan. Setelah chek list
terisi semua dokter dan atau perawat membubuhkan nama terang dan tanda
tangan dibagian bawah chek list.
3) Sign out : dilakukan sebelum tutup kulit pasien meliputi nama prosedur telah
dicatat, instrumen/kasa/jarum dll telah dihitung dengan benar, specimen telah
diberi label, adakah masalah dengan peralatan selama operasi, review masalah
utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan selanjutnya, dan hal-hal
yang harus diperhatikan lainnya. Setelah chek list terisi semua dokter dan atau
perawat membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah chek list.
o. Seluruh tindakan operasi harus dilakukan pengisian cek list keselamatan pasien
operasi (sign in, time out, sign out).
p. Untuk tindakan yang tidak memerlukan tindakan anastesi sedasi sepertipencabutan
gigi perlu dilakukan time out.

5. Penerapan Sasaran 5 : Menurunkan Risiko Infeksi Klinik.

a. Pencegahan dan pengendalian infeksi Klinik adalah kegiatan yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya
menurunkan angka kejadian infeksi yang terjadi di Klinik pada pasien atau petugas
Klinik dan mengamankan lingkungan Klinik dari risiko transmisi infeksi, yang
dilaksanakan melalui manajemen risiko, tatakelola klinik yang baik dan pelaksanaan
kesehatan keselamatan kerja Klinik.
b. Praktik kebersihan tangan di Klinik merupakan kunci dari upaya PPI Klinik yang
menggambarkan mutu pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien, petugas,
pengunjung dan lingkungan Klinik.
 c. Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktik mencuci tangan menggunakan
sabun biasa/antiseptik dan air mengalir atau hand scrub menggunkan larutan
antiseptik gliserin 0,1%.
d. Kebersihan tangan wajib diemplementasikan di Klinik oleh setiap anggota msyarakat
Klinik berdasarkan pedoman internasional (WHO) maupun pedoman nasional
(kemenkes).
e. Mengimplementasikan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas di Klinik
berdasarkan pedaoman WHO (2009) dengan cara 6 (enam) langkah cuci tangan dan
5 (lima ) saat penting wajib menjalankan kebersihan tangan.
f. Yang dimaksud dengan 5 saat penting meliputi:
1) Sebelum kontak pasien,
2) Sebelum tindakan aseptik,
3) Setelah kontak cairan tubuh,
4) Setelah kontak pasien,
5) Setelah kontak lingkungan pasien.
g. Panitia PPI Klinik melakukan observasi, monitoring, evaluasi dan memberikan
rekomendasi untuk meningkatkan perilaku kebersihan tangan diKlinik secara efektif
dan efisien.

6. Penerapan Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

a. Penilaian risiko jatuh di Klinik Pratama Polresta Cirebon menggunakan:
1) Skala MORSE untuk pasien dewasa dan anak lebih dari 13 tahun.
2) Skala HUMPTY DUMPTYuntuk pasien anak umur ≤ 13 tahun.
3) Skal EDMONSON untuk pasien jiwa.
4) Skala UP AND GO TEST untuk pasien rawat jalan.
b. Penilaian risiko jatuh dilakukan pada semua psaien pada saat pasien rawat inap,
rawat khusus, rawat darurat dan rawat jalan yang dilakukan oleh perawat atau dokter.
c. Hasil penilaian risiko jatuh :
1) Skala HUMPTY
DUMPTY : Risiko rendah
skore 7-11 Risiko tinggi
skore ≥ 12
2) Skala MORSE:
Tidak berisiko 0-
24
Risiko rendah skore 25-50
Risiko tinggi skore ≥ 51
 3) Skala EDMONSON: Tidak
berisiko skore <
90Berisiko skore ≥90
4) Skala UP AND GO TEST:
Tidak berisiko : tidak ditemukan kriteria a & b
Risiko rendah : ditemukan salah satu dari kriteria a & b
Risiko tinggi : ditemukan kriteria a & b
a) Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
(1) Tidak seimbang / sempoyongan /limbung
(2) Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
d. Penilaian ulang risiko jatuh dilakukan : pada saat pasien pindah ruangan lain,
pengobatan : diuretik, sedatif hipnotik, narkotika, laksantif, anti depresan, barbiturat,
anti hipertensi, cardiac medikasi.
e. Pada pasien risiko tinggi penilaian ulang dilakukan tiap 48 jam.
f. Pada pasien risiko tinggi khusus post operasi (dengan sedasi). Penilaianulang
dilakukan tiap 1 jam, sampai dengan efek sedasi hilang (pasien sadar)
g. Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 3 dianggap tidak berisiko jatuh ,GCS 4-
12 berisiko tinggi.
h. Petugas kesehatan melakukan monitoring terhadap pasien yang berisikojatuh selama
dirawat.
i. Penghentian penilaian
Apabila penilaian 2 kali berturut-turut dengan jarak waktu 48 jam menunjukanskore
tidak berisiko jatuh pada skala EDMONSON dan risiko rendah pada skala MORSE,
maka penilaian dihentikan, penilaian dilakukan kembali apabila timbul perubahan
kondisi atau terjadi perubahan pengobatan seperti tersebut di atas (butir d).
j. Upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien, yang dinlai berisiko dengan cara
pemberian tanda pasien risiko jatuh berupa tanda segitigawarna kuning pada kursi
tunggu pasien, brankard/bad dan yang melekat pada pasien berupa pita kuning yang
dipasang pada lengan pasien untuk pasien rawat jalan yang berisiko tinggi.
k. Tanda segitiga kuning untuk pasiien dewasa bergambar orang jatuh berwarna hitam,
dasar warna kuning cerah, list berwaran hitam
l. Tanda segitiga kuning untuk pasien anak bergambar anak jatuh berwarna hitam,
dasar berwarna kuning cerah,list berwarna hitam
m. Tanda risiko jatuh untuk pasien rawat jalan berupa Stiker kuning yang ditempel di
dadakiriatas pasien dengan ukuran diameter sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
n. Pencegahan risiko jatuh dilakukan dengan upaya-upaya untuk mengurangi risiko
jatuh dengan memantau kondisi medik, sarana prasarana, peralatan dan lingkunngan.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Mei 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA

POLRES METRO BEKASI KOTA

BONDAN RICKY ROMADHON Spd.,MM.,CH.,CHt

IPTU NRP.79080033
Lampiran -1

 KALUNG PENANDA RESIKO JATUH

Lampiran -2

Cap READ BACK/TBAK

Panjang : 8 centi meter
Lebar : 4 centi meter
Lampiran – 3

DAFTAR SINGKATAN ALPHABET (NATO Phonetic Alphabet)

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR KOTA
SINGKATAN LAFAL ABJAD
ALPHABET NATO PHONETIC ALPHABET
A ALFA
B BRAFO
C CHARLIE
D DELTA
E ECHO
F FOXTROT
G GOLF
H HOTEL
I INDIA
J JULIET
K KILO
L LIMA
M MIKE
N NOVEMBER
O OSCAR
P PAPA
Q QUEBEC
R ROMEO
S SIERA
T TANGO
U UNIFORM
V VIKTOR
W WHISKEY
X X-RAY
Y YUNKEE
Z ZULU
Contoh:
LASIX : (Lima, Alfa, Siera, India, X-ray)
LOSEC : (Lima, Oscar, Siera, Echo,
Charlie)
ALOSTIL : (Alfa, Lima, Oscar, Siera, Tango, India, Lima)
ALLORIS : (Alfa, Lima, Lima, Oscar, Romeo,India,
Siera)
 Lampiran -4

1. Label/Stiker Obat High Alert dan LASA

Label sito statika
Label High Alert 1. Antidiabetes Metformin,
bentuk sediaan Glibenciamide,
tablet Glimepiride
2. Jantung digoxin
3. Anastesilokal Lidocain
H H I IG G 4. Glikosidajantung Atropine inj,
epinefrininj
HH SELOTIP MERAH
DISEKELILING
AL E PENYIMPANAN
AL E HIGH ALERT

R T
R T
Label LASA

LASA
2. Alur penyiapan dan penyerahan obat high alert & LASA

DOKTER
Menulis resep obat hig alert

PETUGAS FARMASI
Melakukan verifikasi resep

TID YA

PENYIAPAN OBAT

PEMBERIAN
ETIKET

PENGECEKAN
KEMBALI

TID YA

PENYERAHAN OBAT

PENGECEKAN OLEH
PERAWAT

SELESAI
Lampiran -5

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR KOTA

Jl. DR. SUMERU NO.89 KEL MENTENG KEC BOGOR BARAT

3. DAFTAR OBAT HIGH ALERT

HIGHALERT
No. NamaObat Merk Kekuatan
1. Epinefrin inj 1 mg/ml
2. Glibenclamid 5 mg
3. Glimepiride Glamarol 2 mg
4. Lidocain, epinefrininj Pehacaininj
5. Metformin Eraphage 500 mg

4. DAFTAR OBAT LASA

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR KOTA

Jl. DR. SUMERU NO.89 KEL MENTENG KEC BOGOR BARAT

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

No. F NamaKLINIK
Obat Sama Kekuatan Berbeda POLDA
DA TAR OBAT LASA FARMASI PRATAMA BIDDOKKES
1. JABAR
Allopurinol 100 mg Allopurinol 300 mg
2. Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
3. Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
4. Ibuprofen 200 mg Ibuprofen 400 mg
5. Metformin 500 mg Metformin 850 mg
6. Piroxicam 10 mg Piroxicam 20 mg
7. Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg

No. Nama Obat Mirip

1. NatriumDiclofenac KaliumDiclofenac
2. Omeprazole Lansaprazole
3. Atorvastatin Simvastatin
4. Glimepiride Glibenclamide
5. Seledryl Selediar
Lampiran -6

A. Enam ( 6 ) langkah cuci tangan menurut WHO tahun 2009.

B. Lima (5) moment cuci tangan

Sebelum tindakan
aseptik

Sebelum setelah kontak

Kontak pasien pasien

Setelah kontak
cairan tubuh

Setelah kontak
lingkungan pasien
Lampiran -7

Tanda gambar resiko pasien jatuh

Anak Dewasa

1. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa

PENILAIAN RISIKO JATUH DEWASA

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR
KOTA

PARAMETER KRITERIA SCORE

RIWAYAT JATUH KURANG DARI 3 BULAN 25
KONDISI LEBIH DARI 1 DIAGNOSA PENYAKIT 15
KESEHATAN
DI TEMPAT TIDUR/DI KURSI RODA /
0
BUTUH BANTUAN
BANTUAN
AMBULASI KRUK, TONGKAT, WALKER 15
FUNITURE : DINDING, MEJA, DLL 30
TERAPI TERAPI INTRAVENA TERUS MENERUS 20
IV/ANTIKOAGULAN
NORMAL/ DI TEMPAT TIDUR/
0
MOBILISASI
GAYA BERJALAN/
GAYA BERPINDAH LEMAH 10
KERUSAKAN 20
ORIENTASI DENGAN KEMAMPUAN
0
STATUS MENTAL SENDIRI
LUPA KETERBATASAN 15
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (SCORING MORSE)
TIDAK BERISIKO : 0-24
RESIKO RENDAH : 25-50
RESIKO TINGGI : ≥50
2. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Jiwa

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN JIWA

KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA
PARAMETER KRITERIA SCORE
USIA <50 TAHUN 8
50-79 TAHUN 10
≥80 TAHUN 26
STATUS KESADARAN/ORIENTASI BAIK -4
MENTAL
ADA KECEMASAN/AGITASI 12
KADANG-KADANG BINGUNG 13
KONFUSION/DISORIENTASI 14
POLA BAB/BAK MAMPU MENGONTROL BAB/BAK 8
DENGAN BAIK
MEMAKAI DOWE CATETER/OSTOMY 12
BAB/BAK DIBANTU 10
INKONTINENTIA/NOKTURI/FREKUENTI 12
PENGOBATAN TIDAK MEMAKAI OBAT-OBATAN 10
MEMAKAI OBAT JANTUNG 10
MEMAKAI OBAT PSIKOTROPIK 8
TERMASUK BENZODIAZEPIN DAN
ANTIDEPRESAN
PEMAKAIAN OBAT ANASTHESI, NYERI 12
DALAM 24 JAM TERAKHIR
DIAGNOSA GANGGUAN BIPOLAR/SKIZOAFEKTIF 10
PENYALAHGUNAAN ALKOHOL ATAU 8
ZAT LAIN
GANGGUAN DEPRESI MAYOR 10
GANGGUAN DILIRIUM/DEMENSIA 12
AMBULASI/KES MOBILISASI MANDIRI 7
EIMBANGAN
MOBILISASI PAKAI ALAT BANTU 8
VERTIGO/HIPOTENSI 10
ORTOSTATIK/KELEMAHAN ANGGOTA
GERAK
TIDAK SIAP/BUTUH BANTUAN,DAN 8
KEWASPADAAN DALAM KEMAMPUAN
DIRI
TIDAK SIAP/LUPA KETERBATASAN DIRI 15
NUTRISI INTAKE MAKAN/MINUM KURANG DALAM 12
24 JAM TERAKHIR
MAKAN MINUM CUKUP 0
GANGGUAN TIDAKADA GANGGUAN TIDUR 8
TIDUR
ADA GANGGUAN TIDUR YANG 12
DILAPORKAN OLEH
PASIEN/KELUARGA/STAFF
RIWAYAT TIDAK ADA RIWAYAT JATUH 8
 JATUH
ADA RIWAYAT JATUH DALAM 3 BULAN
TERAKHIR
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (EDMONSON)
TIDAK BERISIKO BILA SCORE < 90.
BERISIKO JATUH BILA SCORE ≥90

3. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak

PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR KOTA
PARAMETER KRITERIA SCORE
< 3 TAHUN 4
3- 7 TAHUN 3
USIA 7-13 TAHUN 2
13 TAHUN 1
JENIS LAKI-LAKI 2
KELAMIN PEREMPUAN 1
KELAINAN NEUROLOGI 4
PERUBAHAN DALAM OKSIGENASI
(MASALAH SALURAN
3
DIAGNOSA PERNAPASAN,
DEHIDRASI, ANEMIA, ANOREKSIA,
SINKOP/SAKIT KEPALA,DLL )
KELAINAN PSIKIS PERILAKU 2
DIAGNOSA LAIN 1
TIDAK SADAR DALAM
3
GANGGUAN KETERBATASAN
KOGNITIF LUPA KETERBATASAN 2
MENGETAHUI KEMAMPUAN DIRI 2
RIWAYAT JATUH DARI
4
TEMPAT TIDUR SAAT BAYI/
FAKTOR ANAK-ANAK
LINGKUNGAN PASIEN MENGGUNAKAN ALAT
3
BANTU ATAU BOX ATAU MEBEL
PASIEN BERADA DI TEMPAT TIDUR 2
DI LUAR RUANG RAWAT 1
RESPON DALAM 24 JAM 3
TREHADAP
OPERASI/OBAT DALAM 48 JAM 2
PENENANG/EF
 24 JAM 1
EK ANASTESI
BERMACAM-MACAM OBAT YG
DIGUNAKAN: SEDATIF (KECUALI
PASIEN ICU YG MENGGUNAKAN
PENGGUNAAN
SEDASI DAN PARALISIS), HIPNOTIK, 3
OBAT
BARBITURAT, FENOTIAZIN,
ANTIDEPRESAN, LAKSANSIA/
DIURETIK, NARKOTIK.
 SALAH SATU DARI PENGOBATAN
2
DIATAS
PENGOBATAN LAIN 1
PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK (SCORING HUMPTY DUMPTY)
SCORE MINIMAL 7, SKOR MAKSIMAL 23
a. RISIKO RENDAH, SKOR 7-11
b. RISIKO TINGGI, SKOR ≥ 12

4. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK
GET UP AND GO TEST

KLINIK PRATAMA POLRESTA BOGOR KOTA

NO REKAM MEDIK
Pengkajian dan intervensi Nama : Dx :
pasien resiko Jeniskelamin : Tgl/Jam :
jatuh pasien rawat jalan Tgl lahir :

Pengkajian resiko jatuh dilakuakan pada saat pasien datang

a. Pengkajian
No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
A Cara berjalan (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,kursi
roda,orang lain)
B Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran
meja atau kursi/ benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

b. Hasil
No Hasil Penlaian/pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & a
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a
&b
3 Resiko tinggi Ditemukan a & b

c. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/namapetug
as
1 Tidak berisiko Tiadak ada
tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita
kuning
edukasi
5. Chek list Sarana atau Prasarana yang Mengakibatkan Resiko Jatuh
No Sarana/peralatan Kondisi sarana/peralatan Ya Tidak
1 Kursiroda Reem: aman untuk digunakan
Bagian kaki:mudah diatur Pedal
kaki: dapat dilipat
dengan mudah sehingga
pasien dapat berdiri
Dapat berdiri: tidak
melengkung
Hanya digunakan untuk
kebutuhan mobilitas
2 Brankard Rem :aman digunakan
Penghalang:mudah dibukajika
diperlukan untuk transfer Roda
: stabil dan dapat
bergerak bebas
Hanya digunakan untuk
kebutuhan mobiltas
Baut:terpasang bagus tidak
ada yang terlepas

3 Standard infuse Mudah dinaikan dan

diturunkan
Roda mempunyai tiga atau
lima kaki yang dapat bergerak
bebas
4 Tempat tidur Mudah dinaikan dan diturunkan
Roda mudah berputar, kondis
bagus terkunci aman
Rem kuat dan aman saat
digunakan
Over bed table: roda dapat
terkunci
Posisikan di dinding sisi tempat
tidur
Kondisi semua baut dalam
keadaan bagus dan tidak mudah
terlepas
Bila ada restrain ,kondisirestrain
bagus tidak ada baut yang
terlepas
 Lampiran -8

DAFTAR TINDAKAN INVASIF DI LUAR KAMAR OPERASI

No JenisTindakan Informed Site Time Eduk verifikasi GelangId
Consent Marking Out asi Pre entitas
Operasi
INVASIFNON SEDASI - - - - - -
1 AngkatJahitan - - - - - -
2 Angkat Tampon - - - - - -
3 Angkat ICW/IMW - - - - - -
4 AngkatArchbar - - - - - -
5 Angkat Drain - - - - - -
6 Perawatan Stoma - - - - - -
7 Perawatan Luka Bakar - - - - - -
8 PerawatanUlkusDiabetiku - - - - - -
m
9 Biopsiinsisi / eksisi tumor - - - - - -
jinak
10 Core Biopsi - - - - - -
11 Penjahitanluka trauma - - - - - -
12 Needle Dekompresi - - - - - -
13 Debridement Luka Bakar - - - - - -
14 DebridemenUlkusDiabeti - - - - - -
kum
15 Torakosintesis (Pungsi - - - - - -
Pleura)
16 Tube Thoracostomy - - - - - -
(WSD)
17 Pleurodesis - - - - - -
18 Pelepasan WSD - - - - - -
19 DrainaseAbsesHati - - - - - -
20 Vena Seksi - - - - - -
21 Pemasangan Central - - - - - -
Venous Catheter (CVC)
22 Pelepasan CVC - - - - - -
23 Ekstraksi Corpus Alienum - - - - - -
24 PerawatanVarises non - - - - - -
bedah
Lampiran -9

DAFTAR OBAT YANG DAPAT MENINGKATKAN RESIKO JATUH

KELAS GOLONGAN NAMA GENERIK NAMA OBAT

TERAPI
Anti histamin Cetrizine syr 5 mg/ 5ml Alerzin
lerzin
Cetrizine tab 10 mg cetiripim10 mg
Loratadine tab 10 mg winatin tab 10 mg
Anti Angina Isosorbide dinitrate tab5 Farsorbid tab 5 mg
mg
Anti Ace Inhibitor Captopril tab 12,5 mg Captopril tab 12,5 mg
hipertensi Captopril tab 25 mg Captopril tab 25 mg
Etapril 25 mg
Prix 25 mg
Calsium Amlodipin tab 10 mg Cardipin 10 mg
Antagonis

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 16 Januari 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA

BOGOR KOTA

dr. INDRI ADERNI,M.Biomed

PENATA 198110242006042013