PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL
Jl. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes 52262
No. Telp.(0283) 6183494
Email :pusk.sitanggal@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

NOMOR 440/12 TAHUN 2023

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas dalam pemberian pelayanan

kesehatan kepada pasien perlu mengutamakan
keselamatan pasien;
b. bahwa agar keselamatan pasien di Puskesmas
dapat dilaksanakan perlu ditetapkannya sasaran
keselamatan pasien di Puskesmas Sitanggal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Sitanggal tentang
Sasaran Keselamatan Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;
 -2-

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun

2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/3991/2022 Tentang Petunjuk
Teknis Survei Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
KESATU : Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas Sitanggal
sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan
ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Koordinator Keselamatan Pasien melakukan
pemantauan dan pengukuran sasaran keselamatan
 -3-

pasien, analisa dan penyusunan rencana tindak lanjut

untuk perbaikan.
KETIGA : Koordinator Keselamatan Pasien melaporkan hasil
kegiatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas melalui Ketua Tim Mutu
secara berkala melalui manual maupun online.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sitanggal
pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL,

PRAWOTO
 -4-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SITANGGAL
NOMOR 440/12 TAHUN 2023
TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS SITANGGAL

A. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) di Puskesmas Sitanggal
1. Kebijakan SKP 1. Identifikasi Pasien dengan Benar
Kebijakan Melakukan Identifikasi Pasien dengan Benar di
Puskesmas Sitanggal adalah sebagai berikut:
a. Proses identifikasi dimulai dari penapisan atau skrining, pada
saat pendaftaran, pada setiap akan dilakukan prosedur
diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian
diet.
b. Identifikasi pasien dengan dua cara yaitu nama dan alamat. Jika
nama dan alamat pasien sama maka identifikasi ditambah
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
c. Dilakukan doubel ceck identifikasi pasien sebelum memberikan
pelayanan kepada pasien dengan menanyakan nama dan alamat
pasien (pasien menjawab secara verbal). Jika pasien rawat inap
doubel ceck bisa dengan cara mengecek identitas pada gelang
pasien
d. Perlu disusun prosedur identifikasi pasien termasuk identifikasi
pasien pada kondisi khusus seperti pasien tidak bisa
menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan
jiwa, pasien datang tanpa identitas.
2. Kebijakan SKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Kebijakan Meningkatkan Komunikasi yang Efektif di Puskesmas
Sitanggal adalah sebagai berikut:
a. Komunikasi yang efektif diterapkan pada kegiatan pelayanan
klinis antara lain:
1) Pemberian perintah secara verbal
2) Pemberian perintah secara verbal melalui telepon
3) Penyampaian hasil kritis pemeriksaan laboratorium
4) Serah terima antar giliran (shift)
 -5-

5) Rujukan pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit

b. Teknik komunikasi yang efektif yang digunakan adalah:
1) Teknik TBAK (Tulis Baca Konfirmasi)/Metode readback (write
down, readback and confirmation)
2) Teknik SBAR (Situation, Background, Asessment,
Recommendation).
c. Komunikasi efektif dengan teknik TBAK (Tulis Baca Konfirmasi)
diterapkan pada pemberian instruksi lewat telepon, dan metode
readback untuk pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboartorium.
d. Komunikasi yang efektif dengan teknik SBAR diterapkan pada
pelaporan kondisi pasien melalui verbal atau telepon dan
pelaksanaan serah terima pasien.
e. Pelaksanaan komunikasi efektif dengan teknik TBAK dan SBAR
perlu dipandu dengan prosedur yang jelas.
3. Kebijakan SKP 3. Meningkatkan keamanan terhadap obat-obatan
yang perlu diwaspadai.
Kebijakan meningkatkan keamanan terhadap obat-obatan yang
perlu diwaspadai di Puskesmas Sitanggal adalah sebagai berikut:
a. Obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat-
obatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada
pasien jika digunakan dengan tidak tepat
b. Obat high alert meliputi:
1) Obat risiko tinggi: yaitu obat dengan zat aktif dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan
(error) dalam penggunaannya. Contoh obat risiko tinggi
adalah insulin, heparin atau sitostatika)
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (NORUM:
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip atau LASA: Look Alike
Sound Alike)
3) Elektrolit konsentrat, seperti kalium kloride dengan
konsentrasi ≥ 1 mEg/ml, Natrium klorida dengan
konsentrasi > 0,9% dan Magnesium sulfat injeksi dengan
konsentrasi ≥ 50%
4) Obat yang perlu diwaspadai perlu diidentifikasi dan disusun
dalam Daftar Obat risiko tinggi, NORUM/LASA, obat
narkotika dan psikotropika.
 -6-

5) Untuk menghindari kesalahan pemberian obat risiko tinggi

dan NORUM/LASA perlu pelabelan di tempat penyimpanan
obat pada obat risiko tinggo (high alert) dengan warna merah
dan obat NORUM/LASA dengan warna kuning.
6) Penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyediaan,
penggunaan dan evaluasi penggunaan obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat Narkotika dan Psikotropika perlu
dipandu dengan prosedur yang jelas.
4. Kebijakan SKP 4. Memastikan tepat pasien, tepat prosedur dan
tepat sisi pada pasien yang akan menjalani operasi/tindakan medis
Kebijakan memastikan tepat pasien, tepat prosedur dan tepa sisi
pada tindakan operasi/pembedahan/tindakan medis di Puskesmas
Sitanggal adalah sebagai berikut:
a. Tindakan operasi/tindakan medis di Puskesmas Sitanggal
adalah:
1) Tindakan operasi di Puskesmas Sitanggal adalah tindakan
pembedahan minor
2) Tindakan invasif meliputi tindakan sayatan/insisi atau
tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan dan tindakan invasif lainnya yang
menjadi kewenangan Puskesmas
b. Pelayanan bedah diberikan sesuai dengan perencanaan
berdasarkan hasil kajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
c. Pelayanan tindakan bedah dilaksanakan sesuai
standar/prosedur
d. Dalam memberikan pelayanan bedah, Puskesmas menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1) Kajian pra bedah;
2) Penandaan lokasi operasi; dan
3) Pelaksanaan surgical safety checklist.
e. Prosedur surgical safety checklist meliputi:
1) Fase Sign In
Fase Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi, secara
verbal memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi,
prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan
dioperasi telah ditandai dan persetujuan untuk operasi telah
diberikan.
 -7-

2) Fase Time Out

Fase Time Out adalah fase sebelum dilakukan insisi kulit
dengan semua anggota tim hadir dan diberi kesempatan
memberikan konfirmasi tentang Tindakan bedah yang akan
dilakukan.
3) Fase Sign Out
Fase Sign Out adalah fase meninjau operasi telah dilakukan
dan sebelum dilakukan penutupan atau penjahitan akhir
pada pasien. Pada fase sign out dipastikan tidak ada
instrument, kasa, spon ataupun bahan medis lain yang
tertinggal dalam tubuh pasien. Dilakukan penghitungan
seluruhnya sesuai kondisi awal.
Seluruh proses tersebut didokumentasikan di rekam medis
pasien dengan menggunakan format surgical safety checklist.
5. Kebijakan SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kebijakan mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan di
Puskesmas Sitanggal yaitu:
a. Upaya mengurangi risiko infeksi yang diterapkan adalah
kebersihan tangan petugas dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
b. Kebersihan tangan dilakukan pada 5 momen (five moment)
yaitu:
1) Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2) Sebelum tindakan aseptik
3) Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
4) Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5) Setelah kontak lingkungan
c. Kebersihan tangan dilakukan secara Hand Wash (HW) dan
Hand Rub (HR)
d. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah cuci
tangan yang benar
e. Cara melakukan enam langkah cuci tangan yang benar dipandu
dengan prosedur yang jelas
 -8-

6. Kebijakan SKP 6. Mengurangi risiko pasien jatuh

Kebijakan mengurangi risiko pasien jatuh di Puskesmas Sitanggal
yaitu:
a. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien riwayat jatuh,
penggunaan obat, minum-minuman beralkohol, gangguan
mental, gangguan visus, gangguan keseimbangan, dan sebab
yang lain
b. Untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat
jalan, IGD, rawat inap dan poned perlu dilakukan penapisan/
skrining
c. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan
dengan mempertimbangankan kondisi pasien, diagnosis, situasi
dan lokasi
d. Penapisan risiko jatuh perlu ditentukan kriteria pengkajian
risiko jatuh
e. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat inap dengan skala
morse untuk pasien dewasa dan skala humpty dumpty untuk
anak
f. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan
get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan
yaitu :
1) Apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir
2) Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
3) Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan
bantuan orang lain.
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapatkan jawaban ya,
pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
 B. Indikator Kinerja Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN
UNIT
NO KESELAMATAN INDIKATOR CARA PEMENUHAN TARGET
PELAYANAN
PASIEN
1 Identifikasi Pasien Kepatuhan petugas Ruang 1. Petugas memanggil pasien dengan 100%
Dengan Benar melakukan identifikasi Pemeriksaan menyebutkan identitas pasien2 karakter
pasien dengan benar Umum, Gigi dan yaitu nama dan alamat pasien
Mulut, KIA, 2. Petugas melakukan konfirmasi/double ceck
MTBS, Imunisasi, identitas pasien sebelum memberikan
Laboratorium, pelayanan kesehatan/tindakan dengan
Farmasi, UGD, menanyakan siapa nama? Alamatnya mana?
Rawat Inap dan 3. Petugas UGD memasangkan gelang identitas
PONED pasien sebelum pasien dipindahkan ke
ruang perawatan
4. Petugas rawat inap dan PONED dapat
melakukan doubel ceck dengan melihat
identitas pasien pada gelang identitas
 - 10 -

pasien.
Kepatuhan petugas Pendaftaran dan Petugas pendaftaran dan RM menuliskan identitas 100%
pendaftaran dalam RM pasien dalam RM yang meliputi:
kelengkapan pengisian Nama pasien, tanggal lahir/umur, jenis
data identitas pasien kelamin,nama KK,pekerjaan, alamat, nomor RM,
pada rekam medis nomor NIK (Pasien BPJS)
2 Meningkatkan Kepatuhan melakukan UGD, rawat inap, Pelaksanaan TBK: 100%
Komunikasi Yang TBAK (Tulis Baca PONED dan 1. Petugas UGD/rawat inap/PONED menulis
Efektif Konfirmasi)/metode Laboratorium instruksi dokter yang diberikan secara
readback dan SBAR verbal maupun melalui telepon pada RM,
(Situation, Background, membacakan kembali instruksi dokter,
Assesment, dokter memberikan konfirmasi valid atau
Recommendation) tidak, besoknya dokter mengecek RM dan
membubuhi tanda tangan dalam RM.
2. Petugas laboratorium dan petugas pemesan
pemeriksaan melakukan readback dalam
penyampaian hasil kritis pemeriksaan
laboratorium
- 11 -

Pelaksanaan SBAR
3. Pelaporan kondisi pasien dari petugas UGD
kepada dokter yang disampaikan secara
verbal ataupun melalui telepon.
4. Petugas UGD menyampaikan laporan
kondisi pasien, latar belakang
status/kondisi pasien, asessment dan
rekomendasinya
5. Petugas jaga sebelumnya dan yang akan
menggantikan jaga, melakukan operan jaga
dengan mendatangi pasien di ruangan satu
persatu, Petugas jaga sebelumnya
menyampaikan situasi pasien,
background/latar belakang keadaan pasien,
assessment dan rekomendasi/tindaklanjut
yang perlu diberikan selanjutnya
6. Serah terima pasien saat melakukan
 - 12 -

rujukan ke rumah sakit, petugas

menyampaikan situasi pasien, latar
belakang kondisinya, tindakan yang telah
diberikan dan rekomendasinya.
3 Meningkatkan Kepatuhan Pelabelan Farmasi 1. Petugas farmasi memberi label pada obat 100%
Keamanan Obat- obat LASA/NORUM dan yang rupanya mirip (Look Alike), namanya
obatan Yang Harus obat High Alert mirip (Sound Alike)
Diwaspadai 2. Petugas farmasi memberi label pada obat
yang High Alert
4 Memastikan tepat Kepatuhan melakukan UGD, RPU, KIA , Petugas klinis dalam melakukan tindakan 100%
pasien, tepat prosedur prosedur tindakan Gigi dan Mulut, pembedahan benar pasien, benar lokasi, benar
dan tepat sisi pada pembedahan/bedah PONED sisi, benar prosedur
pasien yang akan minor Petugas melakukan surgical safety cecklist pada
menjalani setiap tindakan pembedahan
operasi/tindakan
medis
5 Mengurangi Risiko Kepatuhan Kebersihan Semua unit Petugas pelayanan melakukan cuci tangan baik ≥85 %
Infeksi Akibat Tangan pelayanan Hand Rub (HR) maupun Hand Wash (HW) pada 5
 - 13 -

Perawatan Kesehatan momen cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan

yang benar
6 Mengurangi Risiko Kepatuhan Petugas UGD, Rawat inap, 1. Petugas melakukan skrining pasien risiko jatuh 100%
Jatuh Pasien melakukan Upaya rawat jalan, pada rawat jalan dan rawat inap
Pencegahan Risiko PONED 2. Petugas memberi gelang risiko jatuh (warna
Pasien Jatuh kuning) pada pasien yang mempunyai risiko
jatuh
3. Petugas memasang pengaman tempat tidur
4. Petugas menyediakan kursi roda
5. Petugas memasang tanda lantai licin
6. Penyediaan pegangan tangan di kamar mandi
pasien
7. Pintu kamar mandi pasien membuka keluar
 Indikator sasaran keselamatan pasien diatas perlu:
1. Dilaksanakan dengan baik oleh semua pemberi pelayanan
kesehatan kepada pasien
2. Dilakukan pengumpulan data secara berkala untuk mengetahui
hasil penerapan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
3. Dilakukan validasi hasil pengumpulan data untuk memastikan
bahwa hasil pengumpulan data sasaran keselamatan pasien yang
dilaporkan benar
4. Dilakukan analisa data hasil pengumpulan data yang telah
divalidasi
5. Disusun rencana tindak lanjut hasil analisa data untuk dilakukan
perbaikan atau peningkatan mutu
6. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap capaian pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien

C. Kamus Indikator
1. Kamus Indikator SKP 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
1. Ketepatan identifikasi menjadi sangat
penting untuk menjamin keselamatan
pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
2. Untuk menjamin ketepatan identifikasi
pasien maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam
proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untuk melakukan identifikasi pasien dalam
melakukan tindakan pelayanan.
Definis 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga
Operasional medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah
proses identifikasi yang dilakukan pemberi
pelayanan dengan menggunakan minimal
 - 15 -

dua penanda identitas seperti: nama

lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, alamat yang berlaku di Puskesmas.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian
obat, pemberian cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi,
imunisasi, pemasangan alat
kontrasepsi, persalinan,
dan tindakan
kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan
sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika
pemberi pelayanan melakukan identifikasi
seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
6. Identifikasi pasien pada pelayanan
pendaftaran dengan kelengkapan
pengisian identitas pasien pada rekam
medis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(Pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi.
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
(Penyebut) dalam kurun waktu observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang
memberikan pelayanan kesehatan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi.
X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam kurun waktu
observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Identifikasi
pengambilan data Pasien
Besar sampel Rumus Slovin
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
 - 16 -

pengambilan
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Bulanan, Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator Keselamatan Pasien
jawab

2. Kamus Indikator SKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Judul Indikator Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
2. Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas dan dapat dipahami
penerima akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan perbaikan keselamatan
pasien..
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untuk melakukan komunikasi yang efektif
dalam komunikasi verbal maupun melalui
telepon.
Definis 1. Kepatuhan melaksanakan TBAK (Tulis,
Baca, Konfirmasi) pada saat menerima
Operasional
instruksi/konsul dokter secara verbal atau
melalui telepon di UGD, rawat inap dan
PONED/Persalinan adalah kepatuhan
tenaga kesehatan saat menerima instruksi
saat konsul dokter melalui media
komunikasi dan penyampaian hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dengan menulis
instruksi dokter dalam rekam medik (T),
membacakan kembali instruksi dokter (B)
dan dokter memberikan konfirmasii (K)
kebenaran instruksinya serta
menandatangani instruksi pada rekam
medik keesokan harinya.
2. Pada saat penyampaian hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dengan
menggunakan metode raedback
3. Kepatuhan melaksanakan SBAR (Situation,
Background, Assesment, Recommendation)
pada operan jaga Rawat inap dan
PONED/Persalinan adalah kepatuhan
perawat dan bidan melaksanakan operan
jaga dengan mendatangi pasien satu
 - 17 -

persatu dengan menjelaskan pasien

meliputi Situasi (S), Bacground (B),
Assesment (A) dan rekomendasi (R)
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(Pembilang) komunikasi yang efektif dengan
TBAK,readback,SBAR dalam periode observasi.
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
(Penyebut) dalam kurun waktu observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan di
UGD, rawat inap, PONED dan laboratorium yang
melakukan pelaporan kondisi pasien secara
verbal atau melalui tepepon dan menerima
instruksi secara verbal atau melalui telepon
Kriteria Eksklusi: Komunikasi yang dilakukan
secara tertulis
Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan komunikasi yang efektif
dengan TBAK,readback,SBAR
X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam kurun waktu
observasi
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Dokumen rekam medis, register pelaporan hasil
kritis laboratorium, laporan pergantian shift,
lembar pemantauan rujukan pasien
Instrumen Lembar rekapitulasi pelaksanaan komunikasi
yang efektif
pengambilan data
Besar sampel Total sampel
Cara Probability Sampling
pengambilan
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator Keselamatan Pasien
jawab
 - 18 -

3. Kamus Indikator SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang

Harus Diwaspadai

Judul
Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Pemikiran Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
2. Pemberian obat perlu dikelola dengan baik
dalam upaya keselamatan pasien
3. Kesalahan pemberian obat yang perlu
diwaspadai dapat menimbulkan cedera
pada pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untuk melakukan pelabelan obat
LASA/NORUM dan obat high alert.
Definis 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga
apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.
Operasional
2. Pemberi pelayanan memberikan pelabelan
pada obat LASA/NORUM dan obat high
alert
3. Pelabelan obat dianggap benar jika
pemberi pelayanan melakukan pelabelan
seluruh obat yang masuk daftar obat
LASA/NORUM dan High Alert dengan
benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah obat yang diberi Label LASA dan High
Alert di ruang farmasi dan gudang obati
(Pembilang)
dalam periode observasi.
Denumerator Jumlah obat yang terdaftar dalam daftar obat
LASA dan High Alert di ruang farmasi dan
(Penyebut)
gudang obat dalam kurun waktu observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang
memberikan pelayanan kesehatan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah obat yang diberi Label LASA dan High
Alert di ruang farmasi dan gudang obati dalam
 - 19 -

periode observasi.
X 100%
Jumlah obat yang terdaftar dalam
daftar obat LASA dan High Alert di
ruang farmasi dan gudang obat dalam
kurun waktu observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Pelabelan Obat
pengambilan LASA/NORUM dan Obat High Alert
data
Besar sampel Total sampel
Cara Probability Sampling
pengambilan
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator Keselamatan Pasien
jawab

4. Kamus Indikator SKP 4. Kepatuhan melakukan prosedur

tindakan bedah minor

Judul Kepatuhan melakukan prosedur tindakan bedah

Indikator minor
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Pemikiran tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
2. Terjadinya cedera dan kejadian tidak
diharapkan dapat diakibatkan oleh salah
orang, salah prosedur dan salah sisi pada
pemberian tindakan pembedahan atau
tindakan invasif pada pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pemberi pelayanan
 - 20 -

dalam melaksanakan prosedur bedah minor

Definis Pemberi pelayanan bedah minor adalah tenaga
Operasional medis, atau tenaga kesehatan lain yang
kompeten dan telah mendapatkan
pendelegasian wewenang
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor
(compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Pelayanan Gigi adalah
Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan
(monitoring pemberian anestesi lokal pra,
selama dan post operasi, dilakukan surgical
safety cecklist , informed consent dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien)
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
bedah minor dengan benar dalam periode
(Pembilang)
observasi.
Denumerator Jumlah tindakan bedah minor dalam kurun
waktu observasi
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua tindakan bedah minor
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan bedah minor dengan benar
dalam periode observasi
X 100%
Jumlah tindakan bedah minor yang
diobservasi dalam kurun waktu
observasi
Metode Data skunder
Pengumpulan
Data
Sumber data Rekam Medis
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Bedah Minor
pengambilan
data
Besar sampel Total sampel
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
pengambilan
 - 21 -

sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator Keselamatan Pasien
jawab

5. Kamus Indikator SKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam
melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan
kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki
dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan
pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definis 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
Operasional mencuci tangan menggunakan sabun
dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol- based
handrubs) dengan kandungan alkohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar adalah kebersihan tangan
sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa
 - 22 -

kebersihan tangan dilakukan pada saat

tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba
selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur
aseptik yaitu kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, seperti:
pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feses, produksi drain,
setelah melepas sarung tangan steril
dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien yaitu melakukan
kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan,
sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan
pasien, seperti: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat- alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara
indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
 - 23 -

adalah penilaian kepatuhan pemberi

pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
8. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan
dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
9. Periode observasi adalah kurun waktu
yang digunakan untuk mendapatkan
minimal 200 peluang kebersihan tangan
sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan observasi maksimal
20 menit (rerata 10 menit).
11. Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi.
12. Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi pada waktu observasi tidak
boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
(Pembilang) dilakukan
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan
(Penyebut) yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki pemberi
pelayanan yang terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan

yang dilakukan
X 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
 - 24 -

Sumber data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Kebersihan
pengambilan
Tangan
data
Besar sampel Minimal 200 peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive
pengambilan sampling
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Bulanan, Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator PPI
jawab

6. Kamus Indikator SKP 6. Kepatuhan Petugas melakukan Upaya

Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Kepatuhan Petugas melakukan Upaya

Indikator Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Pemikiran Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Cedera pasien dapat disebabkan karena
jatuh di Puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untuk melakukan upaya pencegahan pasien
jatuh.
Definis 1. Pemberi pelayanan adalah tenaga medis
Operasional dan tenaga kesehatan
2. Kepatuhan petugas melakukan upaya
pencegahan pasien jatuh dilaksanakan di
rawat jalan, UGD, rawat inap dan
PONED/Persalinan adalah kepatuhan
petugas melakukan kajian pasien risiko
jatuh di rawat inap/PONED/Persalinan
dengan melakukan penapisan pasien risiko
jatuh/skrining, memberikan gelang kuning
atau tanda di tempat tidurnya, memasang
pengaman tempat tidur, menyediakan
kursi roda dan usaha lainnya untuk
mencegah pasien jatuh.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
 - 25 -

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

(Pembilang) upaya pencegahan risiko pasien jatuh secara
benar dalam periode observasi.
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
(Penyebut) dalam kurun waktu observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang
melakukan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh secara benar dalam
periode observasi
X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam kurun waktu
observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan petugas
pengambilan melakukan upaya pencegahan pasien jatuh
data
Besar sampel Rumus Slovin
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
pengambilan
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Grafik
Periode Analisa Tribulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Koordinator Keselamatan Pasien
jawab

Ditetapkan di Sitanggal
pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL,

PRAWOTO