PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit :
Waktu Evaluasi :
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1 Keramahan terhadap pasien
Kesopanan terhadap pasien
Kepatuhan terhadap waktu
pelayanan
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan menggunakan APD
Menulis data pasien secara
lengkap
Mencocokkan identitas pasien
pada waktu melayani pasien
Memberi penjelasan kepada
pasien

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gamping I Ketua Tim Mutu,

drg. Ratih Susila dr. Ais Fauziyah

NIP 19771126 200604 2 006 NIP. 19770909 200604 2 020