FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS WARUNG JAMBU

Periode : Januari- JuLi 2022

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Apakah pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua penanda identitas pasien
1 seperti nama lengkap, TTL, No Rekam Medik, NIK sesuai dengan yang di tetapkan
di Puskesmas √
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum tindakan medis, pemberian obat
√

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif

3 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah √

4 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-
Alert)
5 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat √

Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien

6 Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan

prosedur dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut √

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

7 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum √

Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
8 dilakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan √
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS WARUNG JAMBU
Periode : Januari - Oktober 2022

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5
menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan
2 ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ? pada bulan Agustus sampai Oktober 2015
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
4 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap
5 dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?
6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per
7 bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan
8 dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
9 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil
11 ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?

12 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per

bulan memenuhi standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0% ?
15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar
yaitu ≤ 3% ?
19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah
yaitu 0% ? pemberian obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
M MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Per

SEBAGI
ELEMEN
NO PENILAIAN
YA TIDAK KET
AN YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah
jumlah
pasien
true
emergen
cy yang
mendapa
1 t
pertolong
an > 5
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
Apakah
jumlah
keterlam
batan
pelayana
n rujukan
yang
menggun
akan
ambulans
2
dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
4 menungg
u lebih
dari 15
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1%
Apakah
jumlah
rekam
medis
pasien
yang
berkunju
ng yang
tidak
lengkap
5
dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
2% ?

6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
 Apakah
jumlah
kasus
infeksi
aliran
darah
perifer
karena
7 jarum
infus per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

Apakah
jumlah
pasien
pulang
paksa
denga
alasan
yang
berhubun
gan
dengan
ketidakp
uasan
8 pasien
terhadap
pelayana
n dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
 Apakah
jumlah
catatan
rekam
medis
yang
belum
lengkap
dan
benar
dalam 14
9 hari
setelah
pasien
pulang
per bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAY
ANAN
KESEH
ATAN
IBU
DAN
ANAK
Apakah
jumlah
BBLR
2000 –
2500
gram
tanpa
komplika
11 si yang
berhasil
ditangani
memenu
hi
standar
yaitu
100% ?
 Apakah
jumlah
ibu
melahirk
an yang
meningg
12 al karena
perdarah
an per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu 0 %
?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
14
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0% ?

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
15
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
17
menerim
a obat
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?

Apakah
jumlah
kesalaha
n
penyerah
19 an obat pada
per bulan bulan
memenu Agustus
hi 2015 ada
standar 1 salah
yaitu pemberia
0% ? n obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?