Indikator Puskesmas

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKARAN
Jl. Raya Sekaran Gg. Rambutan No 44 – Gunungpati Telp (024)8508322 Semarang 50229
:puskesmassekaran@gmail.com
:puskesmassekaran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

NOMOR: 084.1/800/III/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKARAN,
Menimbang : a. bahwa penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas digunakan

sebagai kegiatan pengendalian atau pedoman evaluasi kegiatan
program dan pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas Sekaran;
b. bahwa untuk meningkatakan mutu secara berkesinambungan ,apabila

dalam penilaian kinerja Puskesmas terjadi hasil yang tidak sesuai
target maka harus ditindak lanjuti dengan upaya perbaikan;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada diktum a dan b di

atas, diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004. Tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang Pedoman

Pembina dan Pengawasan Penyelenggara Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
5. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor

59 tahun 2021 tentang Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Walikota Semarang nomor 80 tahun 2019 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS.
Indikator kinerja Puskesmas Sekaran dimaksudkan

Kesatu :
sebagai panduan bagi Puskesmas dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanan ,
pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelenggara Kinerja Puskesmas
Penilaian Kinerja bertujuan untuk meningkatkan dan

Kedua :
menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat
Ketiga :
Ruang lingkup penilaian Kinerja Puskesmas meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Perseorangan
c. Administrasi dan Manajemen
Keempat :
Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud
butir ke-tiga mengutamakan upaya pencegahan
(preventif) dan peningkatan (promotif)
Kelima : Upaya kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud

ke-empat mengutamakan upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif)
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab wajib melakukan

Keenam : monitoring pelaksanaan indikator kinerja setiap bulan dalam rapat
minilokakarya bulanan, sedangkan Penanggungjawab Upaya
melakukan monitoring sebelum pelaksanaan mini Lokakarya
bulanan/ Pra Mini Lokakarya
Ketujuh :
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya wajib
melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan indikator kinerja
setiap 3 bulan sekali
Pelaporan pencapaian Indikator Kinerja dilakukan setiap bulan oleh
Kedelapan : Penanggungjawab Mutu Administrasi dan Manajemen ke Dinas
Kesehatan
Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai
Kesembilan : berlaku, Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
SK/A/SKR/I/002/2017 tentang Penetapan indicator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku
Kesepuluh :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya , maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.,
Ditetapkan di Semarang
Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas Sekaran,
Tutuk Wijayantiningrum
LAMPIRAN KEPUTUSAN UPTD KEPALA
PUSKESMAS SEKARAN
NOMOR : 084.1/800/III/2022
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA PUSKESMAS
I. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Jenis
Kegiatan
Pelayanan
Indikator Target Satuan
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Hamil 100 %
Pelayanan Kesehatan Ibu

2 Bersalin 100 %
3 Pelayanan Kesehatan Bayi
Baru Lahir 100 %
4 Pelayanan Kesehatan Balita 100 %
100 %
5
Pelayanan Kesehatan Pada
Usia Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada 100 %
Usia Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada 100 %
Usia Lanjut
Pelayanan
Kesehata 8 Pelayanan Kesehatan 100 %
n Dasar Penderita Hipertensi
9 100 %
Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan Orang 100 %
Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang %
dengan Terduga Tuberkulosis 100
12 Pelayanan Kesehatan Orang 100 %
dengan Risiko terinfeksi HIV
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1 Vaksin Tetanus 1 ampul x Pencegahan

Difteri (Td); sejumlah Tetanus pada ibu
sasaran ibu dan tetanus pada
hamil bayi saat
/10 persalinan
(tergantung
status
imunisasi ibu)
2 Tablet tambah 90 tablet x Pencegahan
darah jumlah ibu anemia defisiensi
besi dan defisiensi
hamil asam folat
3 Alat deteksi risiko ibu hamil
a. tes kehamilan Sejumlah ibu Mengetahui hamil

hamil atau tidak
b. pemeriksaan Hb Sejumlah ibu Mengetahui
hamil anemia atau
tidak
c. pemeriksaan Sejumlah ibu Mengetahui
golongan darah hamil golongan darah
ibu hamil sebagai
persiapan
mencari
pendonor darah
bila terjadi
komplikasi
d.Pemeriksaan Sejumlah ibu Mengetahui
glukoprotein hamil x 15% diabetes dan risiko
urin pre eklamsi dan
eklamsi
4 Kartu ibu/rekam Sejumlah ibu Form rekam medis
medis ibu hamil bagi ibu
5 Buku KIA Sesuai  Pencatatan
Kebutuhan kesehatan ibu
dan anak
sampai umur 6
tahun
 Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya

Manusia Kesehatan Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar. Pemerintah Daerah Kota Semarang
wajib memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar kepada semua ibu hamil di wilayah
kerja tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang meliputi:
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah
kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari
hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah
pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil minmal
kunjungan 4 kali selama periode kehamilan (K4)
dengan ketentuan:
a) Satu kali pada trimester pertama.
b) Satu kali pada trimester kedua.
c) Dua kali pada trimester ketiga.
3) Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang
memenuhi 10 T, meliputi:
a) Pengukuran berat badan.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ).
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status
imunisasi.
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet.
Tes Laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan
hemoglobin Hb), pemeriksaan golongan darah (bila
belum pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan
protein urin (bila ada indikasi),Gula Darah/reduksi,
BTA, IMS/Siphilis,HIV,hepatitis yang pemberian
pelayanannya disesuaikan dengan trisemester
kehamilan
h) Tatalaksana/penanganan kasus.
i) Temu wicara (konseling).
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kota Semarang
dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil
dinilai dari cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang

Mendapatkan pelayanan
Antenatal Care sesuai standar
standar
di wilayahkerja Kota Semarang
Persentase dalam kurun waktu satu
ibu hamil tahun
mendapatkan = (numerator) x 100 %
pelayanan
Jumlah semua ibu hamil di
kesehatan
wilayah kerja kabupaten/
Ibu hamil
kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama
(denominator)
Catatan:
a) numerator yang dihitung adalah Ibu hamil
yang telah selesai menjalani masa kehamilannya
(bersalin) di akhir tahun berjalan
b) Ibu hamil yang belum selesai menjalani masa
kehamilannya pada akhir tahun berjalan tidak di
hitung sebagai numerator akan tetapi dihitung
sebagai numerator dan denominator pada tahun
berikutnya.
c) Ibu hamil yang bersalin belum cukup bulan
tetapi sudah melakukan pemeriksaan kehamilan
sesuai standar minimal 1 kali di trimester 1 dan
1 kali ditrisemester ke 2
d) Ibu hamil yang sudah ANC minimal 1 x di trimester
1, 1 kali di trimester 2, 1 kali di trimester 3 dan
belum melakukan kunjungan ulang sesuai jadwal
yang di tentukan namun sudah bersalin dapat
dihitung sebagai K4
B. PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

1 Formulir partograf Sejumlah Instrumen
sasaran ibu pemantauan
bersalin persalinan
2 Kartu ibu (rekam Terintegrasi Form rekam
medis) dengan ibu medis bagi
hamil ibu
3 Buku KIA Terintegrasi  Pencatatan
dengan ibu kesehatan ibu
hamil dan anak
sampai umur 6
tahun
 Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

Kesehatan Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan dan kandungan, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar. Pemerintah Daerah Kota wajib memberikan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar kepada
semua ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar adalah pelayanan
persalinan yang meliputi persalinan normal dan persalinan
komplikasi.
2) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah Kota Semarang
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau
data riil yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan
estimasi dari hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
3) Standar persalinan normal mengacu Asuhan Persalinan
Normal (APN) sesuai standar.
4) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
5) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
(a) Dokter dan bidan, atau
(b) 2 orang bidan, atau
(c) Bidan dan perawat.
6) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
Dasar dan Rujukan.
c. Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan
Persentase ibu di
wilayah kerja Kota Semarang
bersalin dalam kurun waktu satu
=
mendapatkan tahun. x 100
pelayanan Jumlah semua ibu bersalin %
persalinan diwilayah kerja kota Semarang
tersebut dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
Catatan:
Ibu bersalin di luar wilayah kerja Kota Semarang tetap
dilayani dan
dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
Kota Semarang melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai
dengan alamat tinggal ibu bersalin tersebut.
C. PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR


1 Vaksin Hepatitis Sejumlah sasaran Pencegahan infeksi
B0 Bayi Baru Lahir Hepatitis B
2 Vitamin K1 Injeksi Sejumlah sasaran Pencegahan
Bayi Baru Lahir perdarahan
3 Salep/tetes mata Sejumlah sasaran Pencegahan infeksi
antibiotik Bayi Baru Lahir mata
4 Formulir Bayi Baru Sejumlah sasaran Pencatatan hasil
Lahir Bayi Baru Lahir pemeriksaan fisik
Bayi Baru Lahir
5 Formulir MTBM Sejumlah 3 x Pencatatan hasil
sasaran Bayi pemeriksaan Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat
dan sakit
6 Buku KIA Terintegrasi  Pencatatan
dengan ibu kesehatan ibu dan
hamil anak sampai umur
6 tahun
 Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia
a. Dokter/ dokter spesialis anak, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
neonatal esensial sesuai standar. Pemerintah daerah kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah
b. Pengertian
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja Kota
Semarang dalam satu tahun menggunakan data proyeksi
BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir adalah pelayanan
yang diberikan kepada bayi baru lahir dengan kunjungan
minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan
ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari.
3) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6
jam). Perawatan neonatal esensial saat lahir
meliputi:
a) Pemotongan dan perawatan tali pusat.
b) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
c) Injeksi vitamin K1.
d) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
e) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
4) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28
hari). Perawatan neonatal esensial setelah lahir
meliputi:
a) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
b) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan
pendekatan MTBM.
c) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
d) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
e) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari cakupan
jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah bayi baru lahir usia

0-
28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi
PCresentas baru
e bayi baru lahir sesuai dengan x 100
lahir standar dalam kurun %
mendapatka waktu satu tahun
n = Jumlah bayi yang berusia
pelayanan 28
kesehatan hari di wilayah kerja
bayi
baru lahir kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun
yang sama
Catatan:
Bayi baru lahir di luar wilayah kerja Kota Semarang
tetap dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai
cakupan pelayanan di Kab/Kota tersebut melainkan
dilaporkan ke Kab/Kota sesuai dengan alamat tinggal
bayi baru lahir tersebut.
D. PELAYANAN KESEHATAN BALITA


1 Kuisioner Pra Sesuai Kebutuhan Pemeriksaan
Skrining perkembangan
Perkembangan balita
(KPSP) atau
instrumen standar
lain yang berlaku
2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan hasil
Pelayanan
3 Buku KIA Sejumlah sasaran ibu Media informasi

hamil + jumlah balita dan Pencatatan
yang tidak mempunyai Kesehatan Ibu
buku KIA dan Anak sampai
dengan umur 6
tahun
4 Vitamin A Biru Sesuai standar
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin Sesuai standar Memberikan
imunisasi kekebalan tubuh
dasar : dari penyakit.
HB0
BCG
Polio
IPV
DPT-HB-Hib
Campak Rubell
7 Vaksin
imunisasi
Lanjutan :
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
8 Jarum suntik dan Pemberian
BHP imunisasi pada
balita
9 Peralatan Pengobatan bila
anafilaktik terjadi syok
anafilaktik akibat
penyuntikan
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan

a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
1) Guru PAUD
2) Kader kesehatan

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kota wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada semua balita di wilayah kerja
kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar
meliputi :
a) Pelayanan kesehatan balita sehat.
b) Pelayanan kesehatan balita sakit.
2) Penetapan sasaran balita di wilayah kerja kota Semarang
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau
data riil yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan
estimasi dari hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
3) Pelayanan kesehatan balita sehat adalah pelayanan
pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
menggunakan buku KIA dan skrining tumbuh kembang,
meliputi:
a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 -11 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun.
(2) Pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua)
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6 -11
bulan 1(satu) kali setahun.
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/ tinggi badan minimal
2 kali/ tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggibadan minimal 2 kali/
tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
4) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita
sakit (MTBS).
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kota Smarang dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan
dinilai dari cakupan balita yang mendapat pelayanan
kesehatan balita sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.

Jumlah Balita usia 12-23 bulan
yang mendapat Pelayanan
Kesehatan sesuai Standar 1 +
Ca Ck upan Jumlah Balita usia 24-35 bulan
Pelayanan mendapatkan pelayanan
Kesehatan
kesehatan sesuai standar 2 +
Balita sesuai
Balita usia 36-59 bulan
Standar
mendapakan
pelayanan sesuai standar 3
= X100%
Jumlah Balita usia 12-59 bulan

di wilayah kerja
Kabupaten/kota
tersebut pada kurun waktu satu
tahun yang sama
Catatan :
a) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun
berjalan, tidak di hitung sebagai cakupan. Perhitungan
balita usia 0-11 bulan dilakukan setelah balita
berulang tahun yang pertama (balita genap berusia 1
tahun/12 bulan).
b) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir
tahun berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita
usia 24-35 bulan. Perhitungan dilakukan setelah
berulang tahun yang kedua (balita genap berusia
2 tahun/24 bulan)
c) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir
tahun berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita
usia 36-59 bulan. Perhitungan di lakukan setelah
berulang tahun yang ketiga (balita genap berusia
3 tahun/36 bulan)
E. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR
1 Buku Rapor Sesuai jumlah peserta Pencatatan hasil
Kesehatank didik di pemeriksaan
u sekolah/madrasah kesehatan dan Media
KIE
2 Buku Sesuai jumlah anak Pencatatan hasil
Pemantaua usia pendidikan dasar pemeriksaan
n di luar satuan kesehatan dan Media
Kesehatan pendidikan dasar KIE
seperti di pondok
pesantren, panti /LKSA
dan lapas/ LPKA/
posyandu remaja
3 Kuesioner Sesuai jumlah anak Pemeriksaan kesehatan
Skrining usia pendidikan dasar usia
kesehatan pendidikan dasar
4 Formulir Sesuai kebutuhan  Umpan balik hasil
Rekapitulas dengan skrining
i Hasil mempertimbangkan /penjaringan
Pelayanan jumlah anak usia kesehatan ke
kesehatan pendidikan dasar per sekolah /madrasah
usia sekolah/madrasah,  pencatatan dan
sekolah pelaporan
dan remaja
di dalam
sekolah
5 Formulir Sesuai kebutuhan  Umpan balik
Rekapitulas dengan hasil
i Hasil mempertimbangkan skrining/penjarin
Pelayanan jumlah, pondok gan kesehatan
kesehatan pesantren, panti/LKSA di pondok
usia dan pesantren/panti/
sekolah lapas/ LKSA/
dan remaja LPKA/posyandu lapas/LPKA/
di luar remaja per posyandu
sekolah. puskesmas remaja
 Pencatatan dan
pelaporan

1) Dokter/ dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
1) Guru
2) Kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor
No Kegiatan SDM Kesehatan
1) Skrining Kesehatan
a. pemeriksaan status gizi  Guru
 Tenaga pendamping di
Lapas/ LPKA
 Tenaga pendamping/ pekerja
sosial di Panti/LKSA
 Dokter Kecil, kader
kesehatan remaja termasuk
kader posyandu remaja
b. pemeriksaan  dokter/dokter gigi/ bidan/
perawat/ perawat gigi kader
tanda- tanda posyandu remaja
vital
c. Pemeriksaan  dokter/dokter gigi/
kebersihan diri serta bidan/ perawat / perawat
kesehatan gigi dan gigi
mulut  Guru BK, Guru UKS
Lapas / LPKA
 Tenaga pendamping/
pekerja sosial di Panti/LKSA
 Dokter Kecil, kader
kesehatan remaja termasuk
kader posyandu remaja
d. pemeriksaan dokter/dokter gigi/ bidan/ perawat/
ketajaman perawat gigi
Penglihatan
dan
pendengaran
e. Penilaian kesehatan  dokter/dokter gigi/ bidan/
reproduksi perawat/ perawat gigi
 Guru BK, Guru UKS
Lapas/ LPKA
 Tenaga pendamping/
pekerja sosial di Panti/LKSA

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kota
Semarang wajib melakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar pada anak usia pendidikan dasar di dalam dan luar
satuan pendidikan dasar di wilayah kerja kota Semarang dalam
kurun waktu satu tahun ajaran.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar
meliputi :
1) Skrining kesehatan.
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan: Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan

kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran
dan usia 7 sampai 15 tahun diluar sekolah.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar
(7sampai dengan 15 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi
dari hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/MI dan
SMP/MTS) dan di luar satuan pendidikan dasar seperti di
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya,
meliputi:
a) Penilaian status gizi.
b) Penilaian tanda vital.
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut.
d) Penilaian ketajaman indera.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:

a) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
b) Melakukan rujukan jika diperlukan
c) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kota Semarang dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada anak usia pendidikan
dasar dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan anak setingkat
pendidikan dasar sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun ajaran.
e. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah anak usia

Persentase pendidikan dasar yang
anak mendapat
usia pelayanan kesehatan
pendidikan sesuai standar yang ada
dasar di wilayah kerja
= kabupaten/kota dalam x 100
yang kurun waktu satu %
mendapatka tahun
n pelayanan ajaran
kesehatan Jumlah semua anak usia
sesuai pendidikan dasar yang
standar ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu
satu tahun ajaran yang
sama.
F. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

1 Pedoman dan media Minimal 2 per Panduan
KIE puskesmas
dalam melakukan
skrining
kesehatan
sesuai standar
2 - Alat ukur berat Sesuai jumlah Melakukan
badan, sasaran Skrining
- Alat ukur tinggi badan, kesehatan
- Alat ukur
lingkarperut,
- Tensimeter,
- Glukometer,
- Tes strip gula darah,
- Lancet
- Kapas alkohol,
- KIT IVA tes.
3 Formulir pencatatan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan

dan pelaporan Aplikasi pelaporan
Sistem Informasi
Penyakit Tidak
Menular
(SI PTM)
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,

kader kesehatan

a. Pengukuran TB, BB, Lingkar Perawat/Petugas Pelaksana
perut dan Tekanan Darah Posbindu terlatih
b. Pemeriksaan kadar gula Dokter/Perawat/Bidan/
darah Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
5. Pemeriksaan SADANIS dan Dokter/Bidan terlatih
IVA (bagi sasaran wanita usia
30-50 tahun)
6. Melakukan rujukan jika Nutrisi/Tenaga Gizi/Petugas
diperlukan Pelaksana Posbindu terlatih
7. Memberikan Dokter/Perawat/Bidan/
petugas kesehatanterlatih
penyuluhan kesehatan lainnya/ Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
Setiap warga negara usia 15 tahun sampai 59 tahun
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah
Daerah Kota Semarang wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai
standar kepada warga negara usia 15-59 tahun di wilayah
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar meliputi :
a) Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.
b) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
2) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar,
dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/
riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
3) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau
UKBM.
4) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia produktif adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun
untuk penyakit menular dan penyakit tidak menular
meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
c. Definisi operasional
memberikan pelayanan kesehatan usia produktif dinilai dari
persentase orang usia 15–59 tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Perhitungan
Jumlah orang usia 15–59
tahun di Kotayang mendapat
Persentase pelayanan skrining kesehatan
orang usia sesuai standar dalam kurun
15–
59 tahun waktu satu tahun
mendapatka = x 100
n %
skrining Jumlah orang usia 15–
59
kesehatan tahun di kab/kota dalam
sesuai kurun waktu satu tahun
standar yang sama.
G. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT

1 Strip uji Sesuai jumlah Pemeriksaan
pemeriksaan sasaran warga kadar gula darah
: negara usia dan kolesterol
- Gula darah lanjut (≥ 60
- Kolesterol tahun) dalam darah
2 Instrumen Sesuai jumlah Pemeriksaan
Geriatric sasaran warga kesehatan usia
Depression Scale negara usia lanjut (≥ 60
(GDS), Instrumen lanjut (≥ 60 tahun) meliputi
Abbreviated tahun) pemeriksaan
Mental Test status mental,
(AMT), dan status kognitif dan
Instrumen Activity tingkat
Daily Living (ADL) kemandirian pada
dalam paket usia lanjut.
Pengkajian
Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)
3 Buku Sesuai jumlah - Pencatatan hasil
Kesehatan sasaran warga pemeriksaan
Lansia negara usia kesehatan usia
lanjut (≥ 60 lanjut (≥ 60 Tahun)
tahun) - Media KIE

1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu, kader kesehatan

Setiap Warga Negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan
pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar. Pemerintah
Daerah Kota Semarang wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut
sesuai standar pada Warga Negara usia 60 tahun ke atas di
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi :
a) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
b) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit
tidak menular.
2) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih)
di wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
3) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau
UKBM dan/atau kunjungan rumah.
4) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia lanjut adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang

digunakan :
a) Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) INSTRUMEN
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal : ………………………..
Nama : …………………………
Umur/Jenis Kelamin : ........ tahun / ..........
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

Anda selama dua minggu terakhir.
NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya YA TIDAK

puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah YA TIDAK
meninggalkan banyak
kegiatan dan
minat
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa YA TIDAK
kehidupan anda
hampa?
4 Apakah anda sering merasa YA TIDAK
bosan?
5 Apakah anda mempunyai YA TIDAK
semangat
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut sesuatu YA TIDAK
yang
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia YA TIDAK
pada
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa YA TIDAK
tidak
berdaya?
9 Apakah anda lebih senang YA TIDAK
tinggal di rumah daripada pergi
ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa YA TIDAK

mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan
orang?
1 Apakah anda pikir hidup anda YA TIDAK
1 sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak YA TIDAK
berharga seperti perasaan
anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh YA TIDAK
semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa YA TIDAK
keadaan anda tidak ada
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa YA TIDAK
orang lain lebih baik
keadaannya dari
anda?
Panduan pengisian instrTuOmTeAnL GDS :
a. SKOR
Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan akan
menany
keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak

ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai
dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan
kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien. Jika
jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin
menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban
pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah
jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak)
yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan
besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan
depresi
b) Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) INSTRUMEN

ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : ………………………….
Nama : …………………………….
Umur/Jenis Kelamin : ........tahun / .................
Salah = 0 Benar =
1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada di

mana?
F Mampukah pasien mengenali

dokter atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka?
H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
j Menghitung mundur dari 20

sampai 1
Jumlah skor:
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi

pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
c) Form penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrument Indeks

Barthel Modifikasi PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)
DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ………………………
Nama : ………………………
Umur/ Jenis Kelamin : .........tahun / ....…
NO FUNGS SKOR KETERANGAN HASIL

I
1 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/tak
rangsang Buang Air teratur (perlu
Besar (BAB) pencahar)
1 Kadang-kadang tak
terkendal (1
x / minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai
rangsang Buang Air Kateter
Kecil (BAK) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1 x / 24
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang
(mencuci wajah, lain
menyikat rambut,
1 Mandiri
mencukur kumis,
sikat gigi)
4 Penggunaan WC 0 Tergantung pertolongan
(keluar masuk WC, orang lain
melepas/memakai 1 Perlu pertolongan pada
celana, cebok, beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan
sendiri
beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makan harus berupa
potongan, dianggap 1 Perlu ditolong
dibantu) memotong makanan
2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu
roda ke tempat tidur 1 Perlu banyak bantuan
dan sebaliknya untuk
(termasuk duduk di
tempat tidur) bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7U Berjalan di tempat 0 Tidak mampu
m rata (atau jika tidak 1 Bisa (pindah) dengan kursi
bisa berjalan, roda
menjalankan kursi 2 Berjalan dengan
u roda)
bantuan
1orang
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain
(termasuk memasang 1 Sebagian dibantu (mis:
tali
sepatu,mengencangk mengancing baju)
an sabuk)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Skor
Total
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:
20: Mandiri (A)

12 – 19 : Ketergantungan ringan (B) 9 – 11 : Ketergantungan sedang (B) 5 – 8: Ketergantungan
berat (C) 0 - 4: Ketergantungan total (C)
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pada
warga negara usia 60 tahun atau lebih dinilai dari cakupan
warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah warga negara berusia 60

tahun atau lebih yang mendapat
Persentase skrining kesehatan sesuai standar
warga minimal 1 kali yang ada di suatu
negara usia wilayah kerja kabupaten/kota
60 tahun ke dalam kurun waktu satu
atas = tahun (numerator) x 100
mendapatka %
n skrining Jumlah semua warga negara
kesehatan berusia 60 tahun atau lebih yang
sesuai ada di suatu wilayah kerja
standard kabupaten/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
(Denominator)
H. PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

1 Pedoman Minimal 2 per Panduan dalam
pengendalian puskesmas melakukan
Hipertensi dan media penatalaksanaa
KIE n Dan edukasi
sesuai standar
2 Tensimeter Sesuai Mengukur
kebutuhan tekanan darah
3 Formulir pencatatan Sesuai Pencatatan dan

dan Pelaporan kebutuhan pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi PTM

a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Tenaga kesehatan masyarakat

1 Pengukuran Dokter atau Tenaga Kesehatan
Tekanan Darah yang berkompeten atau tenaga
kesehatan lain yang terlatih
2 Edukasi Dokter dan/ atau Tenaga
Kesehatan yang berkompeten
dan/ atau tenaga kesehatan
terlatih
3 Terapi farmakologi Dokter

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah kota
Semarang wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke
atas sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai
standar meliputi:
a) Pengukuran tekanan darah
b) Edukasi
2) Penetapan sasaran penderita hipertensi ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS
terbaru yang di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
3) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar yang meliputi:
a) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu
kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
c) Melakukan rujukan jika diperlukan Keterangan:
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari
140mmHg ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
Capaian kinerja Pemerintah Kota Semarang dalam
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi
penderita hipertensi, dinilai dari persentase jumlah penderita
hipertensi usia 15 tahun keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah penderita
hipertensi usia ≥15 tahun
Persentase di dalam wilayah kerjanya
penderita yang mendapatkan
Hipertensi
yang = pelayanan kesehatan x 100
mendapatka sesuai standar dalam %
n kurun waktu satu
tahun
pelayanan Jumlah estimasi penderita
kesehatan hipertensi usia ≥15 tahun
s e sCu ai yang berada di dalam
wilayah
standar kerjannya berdasarkan
angka
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun
yang
sama.
Catatan:
Estimasi penderita hipertensi Kota Semarang
berdasarkan prevalensi data Riskesdas terbaru)
numerator: Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun

yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun. Pelayanan
hipertensi sesuai standar terdiri dari: pengukuran dan
monitoring tekanan darah,edukasi dan terapi
farmakologi.
Denominator: Jumlah estimasi penderitahipertensi usia

≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
I. PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS

1 • Glukometer Sesuai Melakukan
• Strip tes Gula kebutuhan pemeriksaan
Darah Sesuai Sasaran Gula Darah
• Kapas Alkohol Sesuai Sasaran
• Lancet Sesuai Sasaran
2 Formulir pencatatan Sesuai Pencatatan dan
dan pelaporan kebutuhan pelaporan
Aplikasi SI PTM
3 Pedoman dan media Minimal 2 Panduan dalam
KIE perpuskesmas melakukan
penatalaksanaan
sesuai standard

a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Gizi
e. Tenaga kesehatan masyarakat

1 Pengukuran Kadar Dokter/Tenaga kesehatan yang
Gula Darah berkompeten
2 Edukasi gaya hidup Dokter/Tenaga kesehatan yang
dan/atau nutrisi berkompeten
3 Terapi Farmakologi Dokter

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Kota mempunyai
kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia
15 tahun ke atas sebagai upaya pencegahan sekunder di
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
sesuai standar meliputi:
a) Pengukuran gula darah;
b) Edukasi
c) Terapi farmakologi.
2) Penetapan sasaran penderita diabetes melitus
ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang di
tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
3) Pelayanan kesehatan diabetes mellitus
adalah pelayanan kesehatan sesuai
standar yang meliputi:
a) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
c) Melakukan rujukan jika diperlukan Keterangan:
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
Capaian kinerja Pemerintah Kota Semarang dalam
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi
penderita DM dinilai dari persentase penderita DM usia 15
tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah penderita diabetes

mellitus usia ≥15 tahun di
Persentase dalam
wilayah kerjanya yang
penderita DM mendapatkan pelayanan
yang kesehatan sesuai standar
mendapatkan = dalam
kurun waktu satu tahun x 100
pelayanan %
Jumlah estimasi penderita
kesehatan diabetes mellitus usia ≥15
sesuCai
tahun yang berada di dalam
standar
a wilayah kerjannya
t
berdasarkan angka
a
prevalensi kab/kota dalam
t
yang
Catatan :
numerator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15
tahun di dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu
satu tahun
Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus

usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
J. PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

(ODGJ) BERAT

1 Buku Pedoman Minimal 1 per Pedoman
Diagnosis Puskesmas gejala klinis
penggolongan
Gangguan Jiwa ODGJ (Psikotik
(PPDGJ III) akut dan
atau buku Pedoman Skizofrenia)
Diagnosis untuk
Penggolongan menentukan
Gangguan Jiwa diagnosis
terbaru (bila sudah
tersedia)
2 Kit berisi 2 Alat Sesuai Alat fiksasi
Fiksasi kebutuhan sementara yang
digunakan saat
ODGJ dalam
Kondisi
akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Formulir Sesuai Pencatatan dan
Pencatatan dan kebutuhan Pelaporan
Pelaporan
4 Media KIE Sesuai Media
kebutuhan Komunikasi,
Informasi
dan edukasi
sebagai
alat penyuluhan
Kesehatan Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Berat dilakukan oleh minimal 1 orang dokter
dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau tenaga kesehatan lainnya.
Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang dibutuhkan sebagai
berikut
:

1 Pemeriksaan Dokter dan/ atau Perawat yang
kesehatan jiwa terlatih jiwa dan/ atau tenaga
kesehatan terlatih
a Pemeriksaa Dokter dan/ atau Perawat yang
n status terlatih jiwa dan/ atau tenaga
mental kesehatan terlatih
b Wawancara Dokter dan/ atau Perawat yang
terlatih jiwa dan/ atau tenaga
kesehatan terlatih
2 Edukasi Dokter dan/ atau Perawat yang
terlatih jiwa dan/ atau tenaga
kesehatan terlatih

Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kota
standar kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)berat sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:
a) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
b) Edukasi
2) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS
terbaru yang di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
a) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi:
i. Pemeriksaan status mental
ii. Wawancara
b) Edukasi kepatuhan minum obat.
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Capaian kinerja Pemerintah Kota Semarang dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar bagi ODGJ Berat, dinilai
dari jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah ODGJ berat di

Persentase wilayah kerja Kab/Kota yang
ODGJ berat mendapatkan
yang
mendapatka pelayanan kesehatan jiwa X 100
n pelayanan sesuai standar dalam %
kesehatan kurun waktu satu
jiwa sesuai tahun
standar Jumlah ODGJ
berat
berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota
dalam kurunwaktu satu
tahun yang
sama.
Catatan:
numerator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di

wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
K. PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TUBERKULOSIS

No Baran Jumlah Fungsi

g
1 Media KIE (leaflet, Sesuai Menyampaikan
lembar balik, kebutuhan informasi
poster,
banner) tentang TBC
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah Bahan
sasaran terduga Pemeriksaan
TBC Terduga TBC
3 Masker jenis rumah Sesuai Pencegahan
tangga dan kebutuhan penularan TBC
Masker N95 sasaran terduga
TBC
4 Pot dahak, kaca Sesuai Bahan
slide, bahan habis kebutuhan Pemeriksaan
pakai (Oil Emersi, Terduga TBC
Ether Alkohol Lampu
pirtus/bunsen,
ose/lidi), rak
pengering
5 Catridge Tes cepat Sesuai Bahan
Molekuler kebutuhan Pemeriksaan
Terduga TBC
6 Formulir pencatatan Sesuai Pencatatan
dan pelaporan kebutuhan
dan pelaporan
7 Pedoman/ standar Sesuai Panduan
operasional prosedur kebutuhan
dalam melakukan
penatalaksanaan
sesuai standar

1) Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis paru, atau
2) Perawat
3) Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
4) Penata Rontgen
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu; kader kesehatan .
Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang dibutuhkan sebagai

berikut:
1 Pemeriksaan klinis perawat/ dokter
2 Pemeriksaan Analis Teknik Laboratorium Medik
penunjang (ATLM)
3 Edukasi/promosi Tenaga Kesehatan
kesehatan Masyarakat/Bidan/ Perawat/
Dokter
4 Melakukan rujukan Dokter

Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Kota Semarang wajib
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
orang terduga TBC di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi
orang terduga TBC meliputi :
a) Pemeriksaan klinis
b) Pemeriksaan penunjang
c) Edukasi
2) Penetapan sasaran orang terduga TBC menggunakan data
orang yang kontak erat dengan penderita TBC dan di
tetapkan oleh Kepala Daerah.
a) Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali
dalam setahun, adalah pemeriksaan gejala dan tanda
Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
b) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
c) Melakukan rujukan jika diperlukan.
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga TBC
dinilai dari persentase jumlah orang terduga TBC yang
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar di wilayah
Persentase Jumlah orang terduga TBC

yang
Orang terduga dilakukanpemeriksaan
penunjang
TBC = dalam kurun waktu satu x 100
tahun. %
mendapatkan
pelayanan Jumlah orang yang terduga TBC
TBC sesuai
standar
Catatan:
a. Orang terduga TB adalah seseorang yang
menunjukkan gejala batuk > 2 minggu disertai dengan
gejala lainnya.
b. numerator : Jumlah orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan penunjang dalam kurun
waktu satu tahun.
c. Denominator : Jumlah orang yang terduga TBC dalam
kurun waktu satu tahun yang sama.
L. PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO

TERINFEKSI VIRUS YANG MELEMAHKAN DAYA TAHAN TUBUH
MANUSIA (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS = HIV)
No Baran Jumlah Fungsi

g
1 Media KIE Sesuai Menyampaikan
berupa kebutuhan informasi
lembar balik,
leaflet, tentang
poster, banner HIV AIDS
2 Tes Cepat HIV Sesuai Deteksi dini
(RDT) pertama kebutuhan (Skrining) HIV
3 Bahan medis Sesuai Pengambilan
habis pakai kebutuhan
- Handschoon darah perifer dan
- Alkohol swab atau vena
- Plester
- Lancet/jarum steril
- Masker
-Jarum + spuit yang
sesuai/ vacutainer
dan jarum sesuai.
4 - Alat tulis Sesuai Pencatatan dan
- Rekam medis berisi Kebutuhan Pelaporan
nomor rekam
medis, Nomor
fasilitas pelayanan
kesehatan
pelaksana, nomor
KTP/NIK

1) Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis kulit
dan kelamin, atau
2) Perawat
3) Bidan
4) ATLM (Ahli Teknologi Laboratorium Medis)
6) Tenaga Rekam Medis
1) Pendamping
2) Penjangkauan

a. Pernyataan standar
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kota
standar kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus
yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan
risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
a) Edukasi perilaku berisiko
b) Skrining
2) Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
a) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil.
b) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
c) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
pelayanan terkait IMS
d) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan
hubungan seksual dengan orang lain sebagai sumber
penghidupan utama maupun tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau jasa
e) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki
lainnya, sekali, sesekali atau secara teratur apapun
orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
f) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang
disebut juga transeksual.
g) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang
terbukti memiliki riwayat menggunakan narkotika dan
atau zat adiktif suntik lainnya.
h) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum
dan HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.
3) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Daerah
berdasarkan orang yang berisiko terinfeksi HIV (penderita
TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, WBP, dan ibu
hamil).
a) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
b) Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes
Cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun.
c) Melakukan rujukan jika diperlukan.
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan risiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar di wilayah
Jumlah orang dengan

risiko terinfeksi HIV yang
Persentase mendapatkan pelayanan
orang dengan sesuai standar dalam
risiko kurun
waktu satu tahun
terinfeksi HIV = x 100
%
mendapatkan Jumlah orang dengan
risiko
pelayanan terinfeksi HIV dikab/kota
deteksi dini dalam kurun waktu satu
HIV sesuai tahun yang sama
standar
Catatan :
Numerator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV (penderita
TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, Penasun, WBP dan
ibu hamil) yang mendapatkan pelayanan (pemeriksaan rapid
test R1) sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di

kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama yang
ditetapkan kepala daerah.
II. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
Cakupan
Upaya Pencapaia KETERANGA
No Kegiatan Satuan Target sasaran Sub NILAI
Kesehatan n Variabe N
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB x
A Kesehatan Ibu dan KB x
1 Cakupan K1 Bumil 100% jumlah bumil x x
semakin banyak kasus

ditemukan semakin 2 Cakupan K1 akses Bumil 100% jumlah bumil x x
kecil nilainya
3 Cakupan K4 Bulin 100% jumlah persalinan x x
4 Cakupan K6 bulin 100% jumlah persalinan x x
Jumlah Deteksi
Faktor resiko ibu
5 bumil 15% jumlah ibu hamil x x
hamil oleh
masyarakat
Jumlah
6 Pendampingan ibu Bumil 100% jumlah ibu hamil x x
hamil oleh nakes
Jumlah komplikasi
7 ibu hamil yang bumil 15% jumlah ibu hamil x x
ditemukan
Cakupan Ibu Bersalin jumlah ibu
8 bulin 100% x x
di faskes bersalin
Jumlah Ibu
9 Cakupan Kf4 bulin +Ab 100% x x
Bersalin+Abortus
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
Jumlah Ibu
10 Pendampingan ibu bulin +Ab 100% x x
Bersalin+Abortus
nifas oleh nakes
indikator negatif nol Jumlah kasus

sama dengan 100% 11 kasus 0% Jumlah Kematian x x
Kematian Ibu
semakin banyak kasus Jumlah Audit Medik

ditemukan semakin 12 kasus 100% Jumlah Kematian x x
kecil nilainya internal Kematian Ibu
Jumlah Pelayanan KB
13 Akseptor 80% Jumlah PUS x x
aktif
Jumlah Pelayanan Kb
14 Akseptor 50,0% jumlah persalinan x x
Pasca salin
B Kesehatan Anak x
jumlah Kelahiran
Jumlah Kunjungan Hidup di wilayah
1 bayi 100% x x
Bayi lengkap kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Neonatus
Jumlah Neonatus resiko
batas maksimal 6 resiko tinggi / tinggi/komplikasi
lebih dari 6 persen 2 bayi 100% x x
tidak bagus komplikasi yang di wilayah kerja
ditangani Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
semakin banyak kasus Cakupan bayi berat
Hidup di wilayah
ditemukan semakin 3 lahir rendah/ BBLR kasus 6,0% x x
kecil nilainya kerja Puskesmas
(Target <= 6%)
tertentu
Jumlah Kasus
nol sama dengan
Jumlah Kasus Lahir 100,0 Lahir Mati di
100% , indikator 4 kasus x x
negatif Mati (IUFD) % wilayah kerja
Puskesmas
nol sama dengan Jumlah Kematian
Jumlah kematian Bayi
100% , indikator 5 kasus 100% Bayi (0-11 bulan) x x
negatif (0-11 bulan)
di wilayah kerja
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Puskesmas dalam
satu tahun
Jumlah Kematian
nol sama dengan Jumlah kematian Anak Balita (12-59
100% , indikator 6 anak Balita (12-59 kasus 100% bulan) di wilayah x x
negatif
bulan) kerja Puskesmas
dalam satu tahun
jumlah kematian
Jumlah Audit Medik
balita (0-59 bulan)
kasus kematian Balita
7 kasus 100% di wilayah kerja x x
(0-59 bulan) di
puskesmas dalam
Puskesmas
satu tahun
Jumlah kunjungan
Jumlah balita sakit
8 balita 85% balita sakit di x x
yang di MTBS
Puskesmas
Jumlah yang di
deteksi dan stimulasi
9 tumbuh
kembangnya/
SDIDTK
jml anak balita
usia 0-59 bulan
a. Balita (0-59
yang ada di satu
bulan) …………….. anak 96% x x
wilayah
Anak
puskesmas
tertentu
jumlah anak pra
sekolah usia 60-
b. Anak prasekolah
72 bulan yang ada
(60-72 bulan) ………. anak 90% x x
di satu wilayah
Anak
puskesmas
tertentu
Jumlah PAUD/ KB/
c. Jumlah PAUD/ KB/
TPA/ TK/ RA di
TPA/ TK/ RA yang sekolah 90% x x
wilayah
muridnya di SDIDTK
puskesmas
d. Jumlah kelas ibu kelas/ Jumlah seluruh
85% x x
balita yang kelurahan kelurahan wilayah
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
puskesmas
dikalikan 3x
terlaksana
pertemuan kelas
ibu balita
e. jumlah pelayanan jml seluruh
kesehatan korban korban KTPA yang
kasus 100% x x
kekerasan thd terdata datang ke
perempuan dan anak Puskesmas
2 PROMOSI KESEHATAN x
A Kampanye PHBS x
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas x
Total Rumah
Tangga di wilayah
kerja puskesmas
a Rumah Tangga RT 100% x x
(Kolaborasi
dengan PKK
Kelurahan)
jml seluruh
b Institusi Pendidikan sekolah 100% sekolah di wil x x
kerja pusk
20% x jml sarana
Sarana Pelayanan
c lokasi 100% pelayanan di wil x x
Kesehatan
kerja pusk
Tempat-tempat 30% x jml
d Umum ( Tempat lokasi 100% keseluruhan TTU x x
Ibadah, Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada x
a Rumah Tangga RT 100% jml Rumah tangga x x

Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
di wilayah kerja
puskesmas yg
menjadi prioritas
masalah (data
dari Pemetaan
PHBS PKK)
jml Institusi
Institusi Pendidikan pendidikan di wil
b ( Sekolah, sekolah 100% kerja pusk yg x x
Madrasah ) menjadi prioritas
masalah
Sarana Pelayanan jml saryankes di
Kesehatan ( RS, BP, wil kerja pusk yg
c lokasi 100% x x
Klinik 24 jam, BP gigi, menjadi prioritas
dll ) masl
Jumlah tempat-
tempat Umum jml TTU yg
d lokasi 100% x x
(Tempat Ibadah, disurvei/ dikaji
warung, Ponpes,dll)
B Penyuluhan Program Kesehatan x
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya

x
semua topik
jml kegiatan
penyuluhan yg
dilakukan dgn
sasaran
perorangan
jumlah penyuluhan (kunjungan sakit,
a orang 100% x x
individu sehat, konsultasi
gizi, klinik sanitasi,
klinik berhenti
merokok, PKPR
dll) 240
orang/tahun
b jumlah kunjungan rumah 100% jml keg x x
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
penyuluhan yg
dilak dgn mlk kunj
ketiap rumah
rumah penduduk di wil
kerja pusk
sebanyak 240
rumah/tahun
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn sasaran
tiap kelomp dgn
jumlah penyuluhan jml peserta min
c kelompok 100% x x
kelompok sebnyk 5 orang
dgn 5 tema per
bulan sebanyak
120
kelompok/tahun
Penyuluhan
5 Tema besar
berdasarkan tema
pesan KIE adalah
d pesan dalam tema 100% x x
Gizi, P2P, Kesling,
komunikasi, informasi
Promkes dan KIA
& edukasi kpd masy
Pembuatan media
5 Tema besar
cetak berdasarkan
pesan KIE adalah
e tema pesan dalam tema 100% x x
Gizi, P2P, Kesling,
komunikasi, informasi
Promkes dan KIA
& edukasi kpd masy
Media flyer
kesehatan digital
Pembuatan media
melalui media
flyer kesehatan
f kali 100% sosial instagram x x
digital melalui media
puskesmas,WAG
sosial
dll sejumlah 96
media/tahun
Pembuatan iklan jumlah ILM yang
g layanan masyarakat film 100% diproduksi (min 1 x x
melalui Film Pendek film)
h Penggunaan Aplikasi Prosentase 100% Jumlah kegiatan x x
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
penyuluhan dan
pemantauan
protokol
BIDIK PROKES kesehatan agar
dilaporkan melalui
aplikasi BIDIK
PROKES
3 KESEHATAN LINGKUNGAN X
Pengawasan dan Pengendalian Kualitas

A X
Air
jml sarana
cakupan sampel air (PDAM)di IKL yg
bersih/ air minum memenuhi syarat
1 sampel 20% x x
yang diambil dan dan di ambil
diperiksa sampel (20% jml
sarana)
jml sarana (DAM)
di IKL yg
cakupan sampel air
memenuhi syarat
2 minum (DAM) yang sampel 20% x x
dan di ambil
diambil dan diperiksa
sampel (20% jml
sarana)
jml sarana
cakupan sampel air PAMSIMAS/Artetis
bersih Komunal di IKL yg
3 (PAMSIMAS/Artetis sampel 10% memenuhi syarat x x
Komunal) yang dan di ambil
diambil dan diperiksa sampel (10% jml
sarana)
cakupan sampel air jml sarana air
minum/air bersih minum/air bersih
4 sampel 20% x x
Rumah Tangga Rumah Tangga di
(SKAMRT) yang IKL yg memenuhi
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
diambil dan diperiksa
syarat dan di
dengan
ambil sampel
memanfaatkan
(20% jml sarana)
Sanitarian Kit
cakupan sample air
jml sampel air
bersih/air minum
bersih /air minum
5 yang tidak memenuhi sampel 100% x x
yg tidak
syarat dan dilakukan
memenuhi syarat
intervensi
jml TPP di IKL yg
cakupan sampel memenuhi syarat
6 makanan/ minuman sampel 30% dan di ambil x x
yang diperiksa sampel (30% jml
TPP)
cakupan sampel
mak/ min yang tidak jml sampel
7 memenuhi syarat sampel 100% mak/min yg tdk x x
kesehatan dan memenuhi syarat
dilakukan intervensi
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP X
jml TTU (Sekolah,

Jumlah TTU yang Fasyankes,Pasar )
1 TTU 60% x x
diperiksa yang di IKL (60%
jml sarana)
jml TTU yg
Jumlah TTU yang
diperiksa tdk
tidak memenuhi
2 TTU 100% memenuhi syarat x x
dan dilakukan
intervensi
intervensi
Jumlah seluruh
TPP ( Jasaboga,
Restoran, DAM,
Jumlah TPP yang
3 TPP 70% Kantin,Sentra x x
diperiksa
Jajanan) yang di
IKL ( 70 % jml
TPP)
4 Jumlah TPP yang TPP 100% jml TPP yg x x
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
diperiksa tdk
tidak memenuhi
memenuhi syarat
dan dilakukan
intervensi
intervensi
Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan
C X
Pemukiman
Jumlah seluruh
Jumlah rumah yang rumah yg ada di
1 rumah 30% x x
diperiksa wilayah
puskesmas
Jumlah rumah
Jumlah rumah yg
diperiksa yang tidak
2 rumah 100% diperiksa dan tdk x x
memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
Jumlah rumah yang
diperiksa SABnya, Jumlah SAB yg
3 yang tidak memenuhi SAB 100% diperiksa dan tdk x x
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
diperiksa jambannya, Jumlah jamban yg
4 yang tidak memenuhi SAB 100% diperiksa dan tdk x x
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah sampah
diperiksa sampahnya,
yg diperiksa dan
5 yang tidak memenuhi sampah 100% x x
tdk memenuhi
syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
diperiksa
Jumlah limbah yg
limbahnyanya, yang
6 limbah 100% diperiksa dan tdk x x
tidak memenuhi
memenuhi syarat
intervensi
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat X

Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengelolaan Sampah di puskesmas X
kegiatan
komposting di
Kegiatan komposting Puskesmas pada
1 pusk 100% X X
di puskesmas periode Januari
sampai Desember
tahun sebelumnya
2. Klinik Sanitasi X
Rujukan pasien Jumlah pasien

penderita penyakit penderita penyakit
1 pasien 100% X X
berbasis lingkungan berbasis
dari BP lingkungan yg ada
Konseling dari
petugas Penyehatan
Jumlah pasien
Lingkungan di
2 pasien 100% yang dirujuk oleh X X
puskesmas kepada
BP
pasien rujukan dari
BP
30 % dari jumlah
pasien yang
Kunjungan rumah
mendapatkan
3 terhadap pasien yang pasien 30% X X
konseling dari
sudah dikonseling
petugas klinik
sanitasi
3. Pemantauan kualitas air limbah X
SWA pantau limbah kegiatan pantau

1 hari 100% X X
cair limbah cair harian
kegiatan uji
Adanya kegiatan uji
2 bulan 100% kualitas limbah X X
kualitas limbah cair
cair setiap bulan
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kegiatan pantau
SWA pantau limbah
3 hari 100% limbah medis dan X X
medis dan B3
B3 harian
E Penyelenggaraan Kota Sehat X
1. Pembinaan Kelurahan Sehat X
Jumlah kelurahan
di wilayah
Jumlah kelurahan
Puskesmas yang
1 yang dibina sesuai kelurahan 80% X X
dibina sesuai
Tatanan Kota Sehat
Tatanan Kota
Sehat
GIZI DAN PEMBERDAYAAN
4
MASYARAKAT
1. GIZI X
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil X
jml balita yg
ditimbang di pusk,
Cakupan balita yang 89,60
1 balita pustu, puskesling, X X
naik berat badannya %
posyandu,
Fasyankes lainnya
jml balita Gizi
semakin banyak kasus Cakupan balita gizi
Buruk dan gizi
ditemukan semakin 2 buruk dan gizi kurang balita 4,5% X X
kecil nilainya kurang yg ada di
( wasting: BB/TB)
wil pusk
semakin banyak kasus
ditemukan semakin
3 Cakupan balita balita 4,8% Jumlah balita X X
kecil nilainya pendek dan sangat pendek dan
pendek sangat pendek
(stunting:TB/U) (stunting:TB/U)
yang ditemukan di
wilayah
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
puskesmas
semakin banyak kasus jml ibu hamil KEK
Cakupan Ibu hamil
ditemukan semakin 4 bumil 7,8% di wilayah X X
kecil nilainya KEK
Puskesmas
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat X
Jumlah balita
Cakupan balita mendapat vitamin
1 mendapat vitamin A bufas 98,0% A kapsul X X
kapsul diwilayah
puskesmas
Cakupan balita Jumlah balita gizi

2 wasting mendapat balita 90,0% kurang diwilayah X X
makanan tambahan puskesmas
Jumlah balita
Cakupan balita stunting yang
stunting yang mendapat
3 balita 100% X X
mendapat pendampingan di
pendampingan wilayah
puskesmas
Cakupan bumil KEK Jumlahl bumik

4 yang mendapatkan bumil 90% KEK di wilayah X X
Makanan Tambahan puskesmas
C Penyelidikan Epidemiologi X
Cakupan Entry data

EPPGBM dalam
jml balita yang
kegiatan Operasi
1 balita 90% ada di wilayah X X
Timbang untuk
Puskesmas
Pemantauan Status
Gizi
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml Rumah
Cakupan Pemantauan
Tangga yang
2 Konsumsi Garam rumah tangga 98,6% X X
menjadi sample
Beryodium
yang Kadarzi
jml Rumah
Tangga yang
3 Cakupan Kadarzi rumah tangga 85% X X
menjadi sample
yang Kadarzi
D ASI Eksklusif X
Cakupan ASI
1 persentase 66% jml bayi usia 6 bln X X
Eksklusif
2. UPAYA PEMBERDAYAAN
X
MASYARAKAT
Posyandu yang di
kunjungi oleh
Jumlah kunjungan ke
petugas
1 posyandu >= 10 posyandu 100% X X
puskesmas ≥ 10
kali/tahun
kali/tahun selama
setahun
PHBS Rumah
Tangga Sehat
Pencapaian rumah Strata Utama dan
2 tangga sehat (strata kali 75% Paripurna di X X
utama dan paripurna) wilayah
Puskesmas selama
setahun
Posyandu Strata
Pencapaian Posyandu Purnama dan
3 strata purnama dan kali 70% Mandiri di wilayah X X
mandiri Puskesmas selama
setahun
4 Cakupan kelurahan kelurahan 34% Kelurahan Siaga X X
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
aktif strata
purnama dan
siaga aktif strata mendiri
dibina wil kerja
puskesmas
3. KESEHATAN REMAJA X
Jumlah SD/MI
Sekolah SD/MI
1 sekolah 100% diwilayah X X
dengan dokter kecil
puskesmas
Cakupan siswa SD/MI
Jumlah seluruh
2 kelas 1-6 yang di siswa 100% X X
siswa SD kelas 1-6
periksa
Cakupan Siswa
siswa kelas 7 - 9
3 SLTP/MTs kelas 7-9 siswa 100% X X
SMP/MTS
yang diperiksa
Cakupan Siswa Jumlah siswa
4 SMA/SMK/MA kelas siswa 100% SMA/SMK/MA X X
10-12 yang diperiksa kelas 10-12
Sekolah
Jumlah SMP,
SMP,SMA,SMK dan
SMA,SMK/Madrasa
5 Madrasah dengan sekolah 100% X X
h di wilayah
Kader Kesehatan
puskesmas
Remaja (KKR)
10% jumlah
sekolah jenjang
Pembentukan Model SD,SMP,SMA
6 sekolah 100% X X
Sekolah Sehat sederajat di
wilayah
puskesmas
Jumlah sekolah
Cakupan pembinaan Model Sekolah
7 Model Sekolah Sehat sekolah 100% Sehat yang dibina X X
(MSS) oleh puskesmas
minimal 2 kali
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
setahun per
sekolah
Jumlah
sekolah/madrasah
semua jenjang
(TK/RA, SD/MI,
Cakupan Pembinaan SMP/MTs,
8 sekolah/madrasah sekolah 100% SMA/SMK/MA) X X
melalui UKS/M yang dibina
puskesmas
minimal 2 kali
setahun per
sekolah
∑ remaja putri 10-
19 th
(SLTP/MTs ,
Cakupan Remaja SMU/MA/SMK,
9 Putri yang di periksa remaja putri 90% SLB, PONPES, X X
HB POSREM, PANTI,
LKSA,LPKA,
LAPAS) di wilayah
puskesmas
∑Remaja putri 10-
19 th (SLTP/MTs ,
Cakupan Remaja SMU/MA/SMK,
Putri mengkonsumsi SLB, PONPES,
10 remaja putri 90% X X
tablet Fe sejumlah 52 POSREM, PANTI,
tablet LKSA,LPKA,
LAPAS) di wilayah
puskesmas
Cakupan Remaja
yang mendapatkan ∑remaja di
11 remaja 90% X X
Penyuluhan KESPRO wilayah kerja pusk
Remaja
12 Cakupan remaja remaja 40% ∑remaja (10-19 X X
mendapatkan th) yang
konseling mendapat
pelayanan
kesehatan di
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
wilayah
puskesmas
Jumlah Posyandu
Remaja di setiap
Jumlah POSREM kelurahan wilayah
13 terbentuk di POSREM 100% puskesmas X X
Kelurahan (minimal 1
posrem/kelurahan
)
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT X
A PELAYANAN IMUNISASI X
jml bayi lahir

1 HB-0 bayi 95% X X
hidup
jml bayi usia 0-11
2 BCG bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
3 Polio 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
4 DPT- HB3-HiB 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 2
6 Pneumokokus 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
8 Polio 3 bayi 95% jml bayi usia 0-11 X X
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
bulan di wil kerja
pusk
jml bayi usia 3
9 Pneumokokus 2 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 0-11
12 IPV bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
13 MR bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
Imunisasi Dasar
14 bayi 95% bulan di wil kerja X X
Lengkap (IDL)
pusk
DT pada murid SD jml murid
15 /SDLB/SLB/ MI Kelas murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
I kleas I
Campak pada murid jml murid
16 SD/SDLB/SLB/ MI kls murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
1 kleas I
Td pada murid jml murid
17 SD/SDLB/SLB/ MI murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
kelas II kleas II
18 TD pada bumil Bumil 80% jumlah bumil X X
jml alat imunisasi-

Tingkat kelengkapan 3 yi vaksin &
19 Alat 100% X X
prasarana medis pelarut, ADS,
safety box
B PENGAMATAN EPIDEMIOLOGI X
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml jenis penyk
Grafik mingguan
potensi wabah -
1 penyakit potensial grafik 100% X X
min 4 grafik
wabah
terupdate
Tindak lanjut jml kasus penyakit
penanggulangan KLB potensi wabah yg
2 kasus 100% X X
PD3I dan keracunan dilaporkan dalam
makanan waktu 1th
jml PWS yg harus
Pemantauan Wilayah
3 PWS 100% dibuat dalam 1 th- X X
Setempat Imunisasi
12
1 kasus
4 Penemuan kasus AFP kasus 100% X X
penemuan AFP
Kelengkapan
5
laporan :
jml lap W1 yg
a. harian / W-1 hari 100% seharusnya X X
diterima
jml lap W2 yg
b. mingguan / W-2 minggu 100% seharusnya X X
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
c. bulanan/ C-1 bulan 100% seharusnya X X
diterima-12
6 Ketepatan laporan :
jml lap yg
seharusnya
a. harian / W-1 hari 100% X X
diterima (1 x 24
jam)
jml lap W2 yg
seharusnya
b. mingguan / W-2 minggu 100% diterima tepat X X
waktu (tiap rabu)-
52
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml lap LB1/C1 yg
seharusnya
c. bulanan/ C-1 bulan 100% X X
diterima (paling
lambat tgl 7)-12
jumlah kasus
Cakupan
suspect campak lebih dari 50%
7 pengambilan sampel kasus 50% X X
yang ditemukan baik
campak
(>= 50%)
C PTM X
60 % jumlah
estimasi pasien
HT berdasarkan
Jumlah penderita riskesdas 2018
Hipertensi 1 kasus 100% X X
hipertensi sebesar 37%
prevalensi
penduduk usia >
15 tahun
3,1 % prevalensi
Diabetes
2 Jumlah pasien DM kasus 100% penduduk usia > X X
Meilitus
15 tahun
Kelengkapan Laporan laporan yg dikirim
3 lengkap 100% X X
PTM ke DKK 1 th
tepat waktu (tgl
Ketepatan laporan
4 laporan 100% 10 setiap X X
PTM
bulannya)
(jumlah penduduk
wil kerja
puskesmas /
Jumlah pasien
jumlah penduduk
ODGJ 5 gangguan jiwa yang kasus 100% X X
kota semarang) x
dilayani di puskesmas
estimasi sasaran
ODGJ Kota
Semarang
jumlah kegiatan
Penggunaan aplikasi
6 kegiatan 100% deteksi dini dan X X
PAK EDI PERKASA
screening yang
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
menggunakan
aplikasi PAK EDI
PERKASA
jumlah WUS yang
jumlah screening Ca melakukan
KANKER 7 WUS 50% X X
Servix screening Ca
Servix
jumlah WUS yang
jumlah screening Ca melakukan
KANKER 8 WUS 50% X X
Mamae screening Ca
Mamae
pelayanan UBM unit
tersedianya
9 berhenti merokok di unit 100% X X
layanan UBM
puskesmas
D PEMBERANTASAN PENYAKIT X
1 . P2TVZ X
cakupan kasus
infeksi dengue
cakupan PE infeksi (DD,DBD,DSS)
1 kasus 100% X X
dengue yang dilakukan
penyelidikan
epidemiologi
Cakupan kasus
infeksi dengue
(DD, DBD, DSS)
Kecepatan PE Infeksi yang dilakukan
2 kasus 100% X X
Dengue ≤ 24 jam Penyelidikan
Epidemiologi
dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
Cakupan kasus
penyakit tular
Cakupan PE Non
3 kasus 100% vektor zoonosis X X
Infeksi Dengue
(non infeksi
dengue) yang
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
dilakukan
Penyelidikan
Epidemiologi
Cakupan kasus
penyakit tular
vektor zoonosis
(non infeksi
Kecepatan PE non
dengue) yang
4 Infeksi Dengue ≤ 24 kasus 100% X X
dilakukan
jam
Penyelidikan
Epidemiologi
dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
Cakupan jenis
laporan surveilans
infeksi dengue
Cakupan Laporan yang dikirim ke
surveilans infeksi DKK tepat waktu
Dengue tepat waktu setiap bulannya.
setiap bulannya Ada 5 jenis
5 laporan 100% X X
(SILANTOR, Lap. laporan yaitu
Bulanan, Lap RDT SILANTOR,
DBD, Laporan G1R1J Laporan bulanan,
dan Entry SIP) Laporan
pemakaian RDT,
Laporan G1R1J
dan Entry SIP
Cakupan sekolah
(SD/MI dan
Cakupan monev SMP/MTS) yang
6 sekolah 100% X X
Sicentik dilakukan monev
SICENTIK oleh
puskesmas
Cakupan
kelurahan yang
Cakupan Monev PJN
7 kelurahan 100% dilakukan monev X X
dan PTP
PJN dan PTP oleh
Puskesmas
8 Laporan surveilans laporan 100% Cakupan jenis X X
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
laporan surveilans
non infeksi
Non Infeksi Dengue dengue yang
tepat waktu setiap dikirim ke DKK
bulannya (Lap. tepat waktu setiap
Esismal, Lap RDT bulannya. Ada 3
Lepto, dan Lap RDT jenis laporan yaitu
Malaria) Laporan Esismal,
RDT Leptospirosis
dan RDT Malaria
Cakupan
kunjungan
Puskesmas
Cakupan kunjungan
9 kunjungan 100% kepada pasien X X
pasien filariasis
filariasis dalam
kurun waktu
tertentu
2. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

X
LANGSUNG
a. Diare X
Cakupan pemberian Jml. Sasaran

1 orang 100% X X
Zn diberi Zn
Jml. Laporan
Cakupan Ketepatan
2 orang 100% bulanan yang X X
laporan Diare
tepat waktu
b. ISPA-PNUMONIA X
Cakupan Ketepatan
Jml. Laporan
dan kelengkapan
1 orang 100% bulanan yang X X
laporan ISPA (Ispa
tepat waktu
dan Pneumonia)
2 Cakupan Tatalaksana orang 100% Sasaran yg X X
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
dilakukan hitung
Pemeriksaan Balita nafas dan dilihat
Batuk Sesuai Tarikan Dinding
Standart Dada Ke dalam
(TDDK)
Jml. Pasien
Cakupan penemuan
Pneumonia (+)
3 kasus pnemonia balita 50% X X
usia balita dari
balita
estimasi
c. KUSTA X
Jml. Sasaran yang

selesai
Cakupan Kusta PB pengobatan
1 orang 95% X X
Selesai Pengobatan (penderita yang
sudah mulai
pengobatan 9 bln)
Jml. Sasaran yang
selesai
pengobatan
Cakupan Kusta MB
2 orang 95% (penderita yang X X
Selesai Pengobatan
sudah mulai
pengobatan 18
bln)
d. Hepatitis X
Jumlah ibu hamil

Cakupan ibu hamil di wilayah kerja
1 Bumil 70% X X
yang dites HBS Ag puskms yang tes
hepatitis
Jumlah bayi yang
Cakupan bayi yang
2 Bayi 100% lahir dari ibu X X
mendapat HBIG
HbsAg Positif
Jumlah sasaran
Cakupan Rujukan
3 orang 80% yang dirujuk test X X
HBsAg Positif
HBs Ag
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. P2TB X
Cakupan pengobatan
semua kasus TB yang Jumlah Kasus di
1 ditemukan / kasus 95% Wil. Kerja X X
Treatment Coverage Puskesmas
(TC)
Jml. Sasaran yang
Cakupan keberhasilan
sembuh+lengkap
program pengobatan
2 orang 90% th. Berjalan (8 X X
pasien TB semua
bulan sejak mulai
kasus (TSR)
pengobatan)
Cakupan penemuan Jml. Kasus TB RO
3 kasus 95% X X
TB Resisten Obat tercatat
Jml. Sasaran yang
Angka keberhasilan
sembuh+lengkap
pengobatan TB
4 orang 75% th. Berjalan (24 X X
resisten obat (TSR
bulan sejak mulai
TB-RO)
pengobatan)
Cakupan pasien TB Jml. sasaran yang
5 yang mengetahui orang 65% mengetahui status X X
status HIV HIV nya
Jml. Sasaran yang
Cakupan Investigasi
dilakukan
7 Kasus TBC sesuai orang 70% X X
investigasi ≤ 7
standart
hari
Jml. Sasaran yang
Cakupan Investigasi
dilakukan
8 Putus Obat Sesuai orang 70% X X
investigasi ≤ 7
Standart
hari
Cakupan Investigasi Jml. Investigasi
9 orang 60% X X
Mangkir mangkir ≤ 3 hari
Cakupan Kunjungan
10 kunjungan 60% Jml. Kunjungan X X
Rumah
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan Penyuluhan Jml. Penyuluhan

11 penyuluhan 100% X X
TBC Tk Kelurahan TBC Tk Kelurahan
Cakupan Skrining Sasaran yang

12 orang 100% X X
TBC dilakukan skrining
f. IMS, HIV dan 3E X
Cakupan Pasien yang Jml. sasaran yang

1 menerima hasil test orang 100% menerima hasil X X
HIV test
Cakupan klien positif
Jml. Sasaran yang
2 HIV yang dirujuk ke kasus 100% X X
dirujuk ke PDP
layanan PDP
Jumlah sasaran
3 Cakupan On ARV orang 95% X X
mulai ARV
Jml. Penyuluhan
4 Penyuluhan HIV orang 100% X X
HIV Tk Kelurahan
jml. Capaian
5 Survey Anti Stigma orang 100% X X
responden
Cakupan HIV positif

Jml. Sasaran
6 yang diskrining gejala orang 100% X X
discreening TBC
TBC
Jml. Sasaran di
Cakupan Investigasi
7 orang 60% lakukan X X
HIV
investigasi
Cakupan Kasus IMS Jml. Sasaran yang

8 orang 100% X X
Diobati/Dirujuk diobati+dirujuk
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan Bumil Test Jml. Sasaran di
9 Bumil 100% X X
HIV test HIV

10 Bumil 100% X X
Sifilis test Sipilis

11 Bumil 100% X X
Hepatitis test Hepatitis
Cakupan Bumil (+) Jml. Sasaran yang

12 Bumil 100% X X
Sifilis Dilayani diobati+dirujuk

13 Bumil 100% X X
HIV dirujuk dirujuk ke PDP

14 Bumil 100% X X
Hepatitis Dirujuk dirujuk
Cakupan bayi yang Jml. Sasaran

15 Bayi 100% X X
mendapat HBIG diberi HBIG
Cakupan Bumil positif Sasaran yang

16 Bumil 95% X X
HIV Mendapat ARV mendapat ARV
Cakupan Profilaksis Sasaran yang

17 anak dari Ibu positif anak 70% diberi proflaksis X X
HIV ARV
DEFINISI OPERASIONAL PENILAIAN MANAJEMEN

NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Ketersediaan dokumen rencana lima tahun (Renstra) Puskesmas
Terdapat dokumen RUK orientasi pada proses penyusunan, RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras
dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat yang disusun berdasarkan prioritas,
ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu Permenkes 75/2014 tentang
Puskesmas dan Renstra Dinas Kesehatan
RUK memuat kegiatan tahun yang akan datang, kebutuhan sumber daya dan rekapitulasi rencana
usulan kegiatan
Beberapa ada analisa dan perumusan jika dalam analisa masalah dilakukan pentahapan identifikasi
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan
2 masalah dan ditetapkannya urutan prioritas masalah .
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
Sebagian ada analisa dan perumusan jika terdapat identifikasi masalah dan kebutuhan masyakat
melalui analisa kesehatan masyarakat, ditetapkan urutan prioritas masalah dan terdapat perumusan
masalah dan akar penyebab
Seluruhnya ada analisa dan perumusan jika jika dilakukan identifikasi masalah dan kebutuhan
masyakat melalui analisa kesehatan masyarakat, ditetapkan urutan prioritas masalah dan terdapat
perumusan masalah dan akar penyebab disertai alternative pemecahan masalah
RPK terdapat usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin sarana prasarana dan operasional
puskesmas .
Terinci sebagian jika dalam menyusun RPK hanya dilakukan langkah-langkah alokasi kegiatan dan
membandingkan alokasi kegiatan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
Terinci sebagian besar jika dalam menyusun RPK hanya dilakukan langkah-langkah alokasi kegiatan
dan membandingkan alokasi kegiatan serta menyusun rancangan awal secara rinci
Terinci semuanya jika dalam RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Lokakarya mini bulanan bertujuan untuk menilai sampai seberapa jauh pencapaian dan hambatan-
hambatan yang dijumpai oleh para pelaksana program/kegiatan pada bulan atau periode yang lalu
sekaligus pemantauan terhadap pelaksanaan rencana kegiatan Puskesmas yang akan datang
Fokus utama lokakarya mini bulanan rutin adalah ditekankan kepada masalah pentingnya
kesinambungan arah dan kegiatan antara hal-hal yang direncanakan, integrasi antar program dalam
menyelesaikan masalah prioritas Puskesmas yang telah ditetapkan pada tiap tahunnya,
pelaksanaannya serta hasilnya, agar kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan tersebut dapat berhasil
guna dan berdaya guna.
Penanggungjawab penyelenggaraan lokakarya mini bulanan rutin adalah kepala Puskesmas

Lokakarya mini tribulanan bertujuan untuk menginformasikan dan mengidentifikasikan capaian hasil
kegiatan tribulan sebelumnya, membahas dan memecahkan masalah dan hambatan yang dihadapi
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan oleh lintas sektor pada kegiatan tribulan sebelumnya, dan menganalisa serta memutuskan Rencana
Tindak Lanjut (RTL) dengan memasukkan aspek umpan balik dari masyarakat dan sasaran program.
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke dinas kesehatan kota dan
6 ke dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas mendapat feedback dari dinas kesehatan kota berupa penyampaian hasil PKP.
kesehatan kota
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1 MANAJEMEN PERALATAN (MEDIK/ NON MEDIK)
a Kartu Inventari Peralatan di semua ruangan Setiap Ruangan Memiliki daftar KIR
b Meng update daftar inventaris barang Secara Rutin meng Update daftar Inventaris barang
c Membuat laporan inventaris alat Setiap Pengurus barang membuat Laporan inventaris Barang
d Menyusun rencana dan mengajukan kebutuhan alat Pengurus barang mengajukan rencana kebutuhan alat
e Pengamanan Aset Pengurus barang melakukan pengamanan asset
d Pemeliharaan peralatan Pengurus barang melakukan pemeliharaan barang
2 MANAJEMEN OBAT/ BAHAN

a. Pembuatan buku inventaris obat Definisi Operasional : Puskesmas membuat buku catatan yang berisi inventaris jenis dan jumlah obat
yang ada di Puskesmas.
Unsur penilaian Buku Inventaris Obat adalah :

 Dilakukan oleh Pengelola Obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap sebulan sekali (Ya / Tidak)
 Format Buku Inventaris Obat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Buku Inventaris Obat (Betul / Tidak)
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung Definisi Operasional : Puskesmas membuat buku catatan yang berisi inventaris jenis dan jumlah
bahan serta alat pendukung yang ada di Puskesmas
Unsur penilaian Buku Inventaris Bahan & Alat adalah :

 Dilakukan oleh Pengelola Obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap sebulan sekali (Ya / Tidak)
 Format Buku Inventaris Bahan & Alat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Buku Inventaris Bahan & Alat (Betul / Tidak)
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan Definisi Operasional : suatu kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kota dengan menggunakan format LPLPO
 Permintaan Rutin : dilakukan sesuai jadwal yang disusun oleh DKK / IF untuk masing-masing
Puskesmas (3 bulan)
 Permintaan khusus : dilakukan apabila ada kebutuhan yang meningkat untuk menghindari
kekosongan, KLB, obat rusak, atau kadaluwarsa.
Unsur penilaian Pengajuan Kebutuhan Obat / Bahan :

 Dilakukan oleh Kepala Puskesmas (Ya / Tidak)
 Format LPLPO (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian LPLPO (Betul / Tidak)
d. Pemeriksaan kartu stok obat Definisi Operasional : pemeriksaan yang dilakukan Kepala Puskesmas untuk mengetahui arus mutasi
obat (penerimaan, pengeluaran, hilang, rusak, kadaluwarsa)
Unsur penilaian Pemeriksaan Kartu Stok Obat :

 Dilakukan oleh Kepala Puskesmas atau pegawai yang diberi tugas (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap 3 bulan sekali (Ya / Tidak)
 Ada paraf Kepala Puskesmas atau yang diberi tugas, setiap selesai memeriksa (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat (Ya / Tidak)
 Format Kartu Stok Obat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Kartu Stok Obat (Betul / Tidak)
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin Definisi Operasional : pencatatan yang dilakukan pada Kartu Suhu dan Stok Vaksin oleh petugas,
yang dilakukan rutin setiap hari, untuk mengetahui arus mutasi vaksin dan menjaga kualitas mutu
vaksin.
Unsur penilaian Pemeriksaan Kartu Suhu dan Stok Vaksin :
 Diperiksa oleh Petugas Imunisasi (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap hari (Ya / Tidak)

 Suhu Cold Chain antara 2 - 8 derajat Celcius (Ya / Tidak)
 Format Kartu Suhu dan Stok Vaksin (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian (Sesuai / Tidak)
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat Definisi Operasional : pencatatan penggunaan obat yang dilakukan setiap hari oleh pengelola obat,
berdasarkan lembar resep yang sudah dilayani pada hari itu.
Unsur penilaian Pencatatan Buku Harian Penggunaan Obat :

 Dilakukan oleh pengelola obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan pencatatan setiap hari sesuai tanggal resep (Ya / Tidak)
 Pencatatan dibuat per lembar resep (Ya / Tidak)
 Format Buku Harian Penggunaan Obat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Buku Harian (Sesuai / Tidak)
g. Pembuatan LPLPO Definisi Operasional : pembuatan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat yang dibuat
setiap bulan, dan dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota paling lambat tanggal 10 setiap bulannya,
sebagai bukti penerimaan, permintaan dan pemakaian obat dan alat kesehatan selama satu bulan di
Puskesmas.
Unsur penilaian Pembuatan LPLPO :
 Pengiriman LPLPO ke DKK sebelum tanggal 10 atau tepat tanggal 10 setiap bulan dengan bukti
Ekspedisi (Ya / Tidak)
 Format LPLPO (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian (Sesuai / Tidak)
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa Definisi Operasional : kegiatan mengumpulkan obat / bahan yang telah kadaluwarsa, mengurangkan
jumlahnya dalam kartu stok, kemudian melaporkan atau mengirimkan kembali kepada Dinas
Kesehatan Kota / IF untuk dimusnahkan dan dibuatkan Berita Acara Pemusnahan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Unsur penilaian Pemusnahan Obat / Bahan Kadaluwarsa :

 Dilakukan minimal satu tahun sekali (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara fisik dan kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Format kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian kartu tok (Sesuai / Tidak)
i. Kegiatan stock opname Definisi Operasional : kegiatan penghitungan jumlah obat untuk mengetahui kesesuaian catatan
pada kartu stok dan jumlah fisik obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali.
Unsur penilaian kegiatan Stok Opname :

 Dilakukan minimal satu tahun sekali (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara jumlah fisik obat dan kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Format kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian kartu stok (Sesuai / Tidak)
j. PWS obat Definisi Operasional : kegiatan pemantauan jumlah resep untuk pasien dengan diagnosa tunggal
untuk penyakit yang sudah ditetapkan (ISPA, Diare, Mialgia), yang sesuai dengan pedoman
pengobatan, dibandingkan dengan total keseluruhan jumlah sampel resep, yang dituangkan dalam
format PWS.
Unsur penilaian PWS Obat :

 Dikerjakan setiap bulan (Ya / Tidak)
 Dikirim sebelum tanggal 10 atau tepat tanggal 10 sesuai bukti Ekspedisi (Ya / Tidak)
 Jumlah pemakaian antibiotik dibawah 30% (Ya / Tidak)
 Jumlah pemakaian injeksi dibawah 10% (Ya / Tidak)
 Format PWS (Sesuai / Tidak)
 Cara sampling pengisian PWS (Sesuai / Tidak)
3 MANAJEMEN TENAGA
a. Daftar urut kepangkatan pegawai Ketersediaan Dokumen
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai Ketersediaan Dokumen
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Ketersediaan Dokumen
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat Ketersediaan Dokumen
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016 dan SOTK Puskesmas

e. Ketersediaan Dokumen
BLUD sesuai Perwal No. 23 th 2013
f. Catatan penilaian prestasi kerja Ketersediaan Dokumen
g. Buku catatan mutasi Ketersediaan Dokumen

h. Buku catatann pensiun Ketersediaan Dokumen
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai Ketersediaan Dokumen
4. MANAJEMEN SUMER DAYA MANUSIA KESEHATAN
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kota Semarang kepada Tenaga Kesehatan
sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik.
proses yang dilakukan secara logis, teratur, dan berkesinambungan melalui aplikasi
b. Pembuatan ABK Kesehatan
perencanaan kebutuhan sumber daya manusia kesehatan untuk mengetahui jumlah dan
kualitas pegawai yang diperlukan pada fasilitas kesehatan.
proses updating data sumber daya manusia kesehatan yang di isi melalui aplikasi SISDM
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan
Kesehatan kementrian secara berkala.
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
1 BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda tangani

1 Setiap bendahara penerima membuat BKU dan ditanda tangani kepala puskesmas
kepala puskesmas tiap bulan
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan

2 Setiap bendahara penerima membuat Buku Bantu
(umum,tindakan,laborat,RI/RB)
3 Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan Setiap bendahara penerima membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan
4 Membuat laporan penerimaan (spj fungsional) Setiap bendahara penerima membuat Laporan SPJ penerimaan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita acara Setiap bendahara penerima melakukan pemeriksaan Kas dan membuat Berita acra
5
pemeriksaan Kas pemeriksaan Kas
2 BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
1 Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA)

Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat RKA
Membuat Buku Kas Umum (BKU) yg ditanda tangani kepala
2
puskesmas tiap bulan
Setiap Bendahara Pengeluaran MembuatBKU yang di tanda tangan Kepala puskesmas
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak

3 Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat tiap jenis Buku Bantu
dan buku rekapitulasi pengeluaran
4 Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat Laporan Keuangan
5 Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat Laporan Pajak
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita acara

6 Setiap bendahara pengeluaran melakukan pemeriksaan Kas dan membuat Berita acara
pemeriksaan Kas
pemeriksaan Kas
3 BENDAHARA BLUD
Setiap Bendahara BLUD mempunyai dokumen RSB

1 RSB
2 RBA Setiap Bendahara BLUD mempunyai dokumen RBA
3 SPP/SPM/SP2D/ BLUD Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
4 Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Setiap Bendahara BLUD membuat Surat pernyataan tanggung jawab
5 Laporan belanja BLUD bulanan Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen laporan Belanja setiap bulan
6 Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen Realisasi Anggaran
7 Laporan perubahan SAL Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D

8 Neraaca
Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
9 Laporan Operasional BLUD ( LO)
Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
10 Laporan Arus Kas (LAK) Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
11 Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
12 CaLK Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen CaLK
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Tim SIP adalah sekelompok orang yang ditunjuk untuk melaksanakan dan menyukseskan
pengelolaan Sistem Informasi Puskesmas berbasis elektornik.
Cara Perhitungan
Perhitungan hanya ditetapkan atau tidak ditetapkan.
Cara Penilaian
Nilai 0 = tidak ditetapkan
1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas
Nilai 10 = ditetapkan
Contoh
Puskesmas X saat dilakukan penilaian kinerja sudah memiliki SK yang menetapkan Tim SIP, maka
nilai yang didapat adalah 10
Bukti Pendukung Penilaian

SK Tim Sistem Informasi Puskesmas yang berlaku dalam kurun waktu tertentu
2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu Definisi
Laporan SIP adalah merupakan manajemen pelaporan puskesmas berbasis elektronik yang terdiri
dari minimal 13 laporan yang dikelompokkan dalam sub menu laporan UKP, UKMP, UKME.
Jenis laporan yang dimaksud adalah:
1. Pelayanan Puskesmas
2. Promosi kesehatan
3. Kesehatan lingkungan
4. Program Gizi
5. Kesehatan Ibu
6. Kesehatan Anak
7. Usaha kesehatan sekolah
8. Imunisasi
9. Penyakit menular
10. Penyakit tidak menular.
11. Perkesmas
12. Kesehatan kerja, olah raga dan tradisional
13. Pelayanan Lansia
Definisi Tepat Waktu

Pelaporan SIP dianggap lengkap & tepat waktu apabila dilaporkan  tanggal 5 bulan berikutnya
 Cara Perhitungan
Jumlah laporan SIP yang dikirim lengkap & tepat waktu x 100 %
Jumlah selurah laporan SIP pada kurun waktu ttn (156 lap)
 Cara Penilaian
Nilai 0 = tidak ada
Nilai 4 = < 50%
Nilai 7 = 50 – 75%
Nilai 10 = 76 - 100 %
Contoh
Jumlah laporan SIP yang tervalidasi & tepat waktu:

- Januari : 10 laporan
- Februari : 13 laporan
- Maret : 13 Laporan
- April : 13 Laporan
- Mei : 13 Laporan
- Juni : 13 Laporan
- Juli : 13 Laporan
- Agustus : 13 Laporan
- September : 13 Laporan
- Oktober : 13 Laporan
- Nopember : 13 Laporan
- Desember : 13 Laporan
___________________ +
jumlah laporan = 153 laporan

Persentese : 153 x 100 % = 98 % Skala Nilai = 10

156

Laporan SIP yang telah di kirimkan melalui SIP Online
Definisi
o SIMPUS merupakan sistem Informasi yang terintegrasi yang digunakan untuk
menangani keseluruhan proses manajemen pelayanan puskesmas.
o Database SIMPUS adalah kumpulan data digital yang berasal dari pengelolaan kegiatan
pelayanan di Puskesmas melalui aplikasi SIMPUS.
Cara perhitungan
Melihat pelaksanaan SIMPUS di Puskesmas saat dilakukan penilaian
Cara Penilaian
3 Pelaksanaan SIMPUS  Nilai 0 = Simpus tidak dilaksanakan
 Nilai 4 = Simpus dilaksanakan di Loket
 Nilai 7 = Simpus dilaksanakan di Loket, BP Umum, BP Gigi
 Nilai 10 = Simpus dilaksanakan di Loket, BP Umum, BP Gigi, KIA, MTBS, Farmasi
Contoh:
Saat dilakukan penilaian, Puskesmas X baru melaksanakan SIMPUS di Loket, BP Umum,
dan BP Gigi. Maka Nilai yang didapat : 7

Laporan Hasil saat penilaian pelaksanaan SIMPUS
E. MANAJEMEN PROGRAM
A. PENDEKATAN KELUARGA SEHAT

Kunjungan rumah yg dilakukan dg wawancara kepada seluruh anggota keluarga oleh

1 Pendataan tenaga kes.min.D3 Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
 Intervensi awal adalah intervensi yang dilakukan pada saat pendataan dan sesuai masalah
kesehatan yang ditemukan dan dibuktikan secara tertulis
2 Intervensi awal  Sumber data jumlah KK yang dilakukan pendataan diperoleh dari instrument Prokesga, input
data sof ware dan bukti tertulis jumlah KK yang telah diintervensi awal
 Definisi Monitoring Evaluasi adalah Kegiatan yang dilaksanakan untuk memastikan kemajuan
kegiatan sesuai dengan rencana dan penjadwalan dalam rangka pencapaian sasaransecara rinci
peran dan tanggung jawab para pemangku kepentingan dalam pemantauan dan evaluasi PIS-PK.
 Indikator terlaksananya Monitoring Evaluasi adalah Analisa Data minimal 1x/tahun
3 Monitoring Evaluasi  Puskesmas telah melakukan sosialisasi tentang PIS-PK setahun sekali
 Puskesmas telah mempunyai SK PIS-PK
 Puskesmas mempunyai ROADMAP PIS-PK
 Monitoring evaluasi dilakukan setahun 2 kali
Definisi Operasional Intervensi Lanjut adalah intervensi lanjutan terhadap permasalahan kesehatan
masyarakat (UKM) yang didapatkan dari hasil IKS RT, RW maupun Kelurahan. Intervensi lanjut dapat
berupa kegiatan spesifik sesuai permasalahan yang ada seperti penyuluhan kelompok/ masyarakat,
pembangunan jamban, pembentukan posbindu, dsb.
4 Intervensi lanjut Kegiatannya
 Menentukan IKS RT
 Menentukan IKS RW
 Menentukan IKS Kelurahan bila sudah tercapai total coverage kelurahan
 Melakukan intervensi lanjutan tingkat RW
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, Puskesmas didukung oleh jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
B. PROGRAM JEJARING
Jejaring fasilitas pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas klinik, rumah sakit,
apotek, laboratorium dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
Pembinaan Jejaring yang meliputi program kerja kegiatan perencanaan, pelaksanaan dan monitoring
evaluasi yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas terhadap layanan kesehatan fasilitas
1 pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada periode bulan Januari sampai dengan
Pembinaan Jejaring
Desember tahun 2020
F. MANAJEMEN MUTU
Definisi Operasional : pengecekan kegunaan alat kesehatan yang ada di Puskesmas (contoh :
1 Kalibrasi alat Spektro Fotometer, Tensi meter, Timbangan badan, dan lain – lain sesuai standar Pelayanan
Kesehatan Dasar), sesuai dengan fungsi dan kalibrasinya, berdasarkan jenis alat, dan minimal
dilakukan 1 kali dalam setahun.
• Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
2 Audit internal kesimpulan) , objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat
• Dilakukan Minimal 2x dalam Satu tahun
kegiatan yang dilakukan Puskesmas dengan cara mewawancarai pengunjung Puskesmas Dengan
3 Survey pelanggan menggunakan kuesioner dalam bentuk pertanyaan tertutup, yang dilakukan dalam 1 tahun dengan
Jumlah sampel tiap tahun minimal 120 orang
• Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara periodik untuk meninjau kinerja system
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
4 Rapat tinjauan manajemen
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas system manajemen mutu dan system pelayanan
• Dilakukan Minimal 2x dalam Satu tahun
G. MUTU PELAYANAN KIA
adalah kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk mengamati tingkat kepatuhan tenaga
1. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan ANC
kesehatan dalam pelayanan ANC sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
2. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan KB

a. Suntik
kesehatan dalam pelayanan KB - suntik sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
b. IUD (pasang)
kesehatan dalam pelayanan KB - IUD sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
c. Implant (pasang)
kesehatan dalam pelayanan KB - Implant sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
d. pil kesehatan dalam pelayanan KB - Pil sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
3. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan MTBS
kesehatan dalam pelayanan MTBS sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
4. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan SDIDTK
kesehatan dalam pelayanan SDIDTK sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
5. Tingkat Kepatuhan SOP Pelayanan KtPA
kesehatan dalam pelayanan K sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
H. MUTU PELAYANAN GIZI

aDalah kepatuhan petugas pusk dalam menangani gizi buruk sesuai SOP dengan menggunakan
daftar tilik dilakukan oleh Ka Pusk, minimal 3 bulan sekali.
Dengan Penilaian :
a. Nilai 0 : tidak ada SOP yang dilakukan
1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk
b. Nilai 4 : 1 - 10 daftar tilik SOP yang dilakukan
c. Nilai 7 : 11 - 17 daftar tilik SOP yang dilakukan
d. Nilai 10 : 18 - 22 daftar tilik SOP yang dilakukan
Sumber data: Checlist daftar tilik

Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif adalah kepatuhan petugas dalam melakukan
promosi ASI Eksklusif sesuai standar yang telah ditentukan.
Dengan Penilaian :
a. Nilai 0 : tidak ada SOP yang dilakukan
2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif
b. Nilai 4 : 1 - 9 daftar tilik SOP yang dilakukan
c. Nilai 7 : 10 - 14 daftar tilik SOP yang dilakukan
d. Nilai 10 : 15 - 18 daftar tilik SOP yang dilakukan
I. INOVASI PUSKESMAS
Inovasi Puskesmas adalah Puskesmas melakukan Inovasi program berdasarkan upaya

untuk menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya.
Dengan Penilaian :
1. Nilai 0 : Tidak ada Inovasi
Inovasi yang dilakukan Puskesmas
2. Nilai 4 : Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
3. Nilai 7 : a. Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
b. Dalam menentukan Inovasi berdasar permasalahan di masyarakat
4. Nilai 10 : a. Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
b. Dalam menentukan Inovasi berdasar permasalahan di masyarakat
c. Adanya sistem monitoring dan evaluasi terkait inovasi

INFORMASI TAMBAHAN
1) KRITERIA IBU HAMIL DENGAN KOMPLIKASI

a. Abortus,
b. Hiperemesis Gravidarum,
c. perdarahan per vaginam,
d. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
e. kehamilan lewat waktu,
f. ketuban pecah dini.
2) KRITERIA IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI
a. Kelainan letak/presentasi janin,
b. Partusmacet/ distosia,
c. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
d. perdarahan pasca persalinan,
e. Infeksi berat/ sepsis,
f. kontraksi dini/persalinan prematur,
g. kehamilan ganda.
3) KRITERIA IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI
a. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
b. Infeksi nifas,
c. perdarahan nifas.
4) KRITERIA KOMPLIKASI KB
a. Perdarahan,  anemia berat
b. infeksi/ abses,
c. fluor albus patologis,
d. perforasi,
e. translokasi,
f. hematoma,
g. tekanan darah meningkat  nyeri kepala hebat
h. Ekspulsi,
i. nyeri hebat pada kepala, dada, abdomen, panggul, kaki
j. Kapsul implant keluar/ tidak teraba, benang tidak teraba pada AKDR, Hamil pada pemakaian
AKDR
Selain hal-hal di atas yang berhubungan dengan pelayanan KB, termasuk efek samping alkon
Sumber : Buku Pedoman PWS KIA Tahun 2010
DAFTAR TILIK SOP PELAYANAN GIZI BURUK
CEKLIST
NO TAHAPAN
YA TIDAK
I. Anamnesis
Identitas
1 a. Identitas Anak ------------ ------------
Nama
Tgl lahir/Umur
Jenis Kelamin
BB lahir
PB lahir
Anak ke
2 b. Identitas Orang Tua ------------ ------------
Ayah
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
3 Ibu ------------ ------------
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
4  Menanyakan keluhan-keluhan yang terjadi pada anak ------------ ------------
 Menanyakan sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan.

 Menanyakan selama ini sudah berobat kemana saja ?
 Menanyakan obat apa saja yang sering diberikan pada anak ibu /bapak bila
anak sakit
5  Melakukan recall 24 jam dan food frequency menanyakan kebiasaan makan ------------ ------------
 Menanyakan riwayat pemberian ASI dan MPASI/Pemberian makanan
6  Menanyakan riwayat penyakit ------------ ------------
 Menanyakan apakah anak ditimbang setiap bulan di Posyandu.
7  Menanyakan riwayat imunisasi ------------ ------------
 Menanyakan riwayat kelahiran, kehamilan, persalinan dan IMD
 Menanyakan higienis sanitasi rumah
II. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran Antropometri

8 a. BB ------------ ------------
- Memastikan jarum menunjuk pada angka nol
- Anak menggunakan pakaian seminimal mungkin (melepas baju, topi, sepatu dan
celana)
- Memplot hasil timbangan di KMS/Buku KIA pada lembar KMS
9 b. TB/PB ------------ ------------
- Melakukan pengukuran panjang badan untuk anak umur < 2 tahun atau anak
yang berumur > 2 th tetapi belum bisa berdiri dengan menggunakan infantometer.
- Melakukan pengukuran tinggi badan untuk anak umur > 2 tahun dan yang sudah
bisa berdiri menggunkan mikrotoice.
10 c. LILA ------------ ------------
11 d. LIKA ------------ ------------
12 2. Penentuan arah pertumbuhan balita ------------ ------------
13 3. Penentuan Status Gizi ------------ ------------
Hasil Z-scorenya dengan kategori :
(1) Gizi Buruk : Z-score < - 3 SD
(2) Gizi Kurang : Z-score – 3 s/d – 2 SD
(3) Gizi Baik : Z-score – 2 s/d 2 SD
(4) Gizi Lebih : Z-score > 2 SD
14 4. Melihat tanda klinis pasien gizi buruk sebagai berikut ------------ ------------
- Oedema
- Baggy pant
- Tulang rusuk tampak terlihat jelas
- Kulit bercak-bercak
15 5. Memeriksa tanda bahaya dan penting : ------------ ------------
- Renjatan
- Letargis
- Muntah/diare/dehihrasi
16 6. Memeriksa frekuensi nadi ------------ ------------
17 7. Memeriksa frekuensi respirasi anak ------------ ------------
18 8. Memeriksa tarikan dinding dada ------------ ------------
19 9. Memeriksa suhu ------------ ------------
III. Penanganan Awal
20 1. Semua Pasien Gizi buruk dianggap Hypoglikemi, sehingga diberikan penanganan ------------ ------------
awal berupa Pemberian 50 cc Air Gula 10 % .
2. Apabila ditemukan pada kondisi I , II , III dan IV maka penanganan selanjutnya
di Pelayanan Rawat Inap. (Buku I Tatalaksana Gizi Buruk hal 7) ------ Rujuk
3. Kondisi V bisa ditangani di Puskesmas Rawat jalan. (Buku I Tatalaksana Gizi
Buruk hal 7)
21 IV. Konseling Gizi ------------ ------------
1. Terapi diit anak gizi buruk
2. Memberikan contoh pembuatan F75, F100
22 V. Rencana Tindak Lanjut ------------ ------------
Menyarankan untuk kontrol secara teratur
(1) Bulan I : 1x/minggu
(2) Bulan II : 1x/2 minggu
(3) Bulan III-IV : 1x/bulan
TOTAL
DAFTAR TILIK SOP PROMOSI ASI EKSKLUSIF
Ceklist
NO Tahapan
Ya Tidak
1 I. Anamnesis ------------ ------------
 Mengucapkan salam
 Mempersilahkan ibu hamil duduk di kursi yang sudah dipersiapkan
 Mendengarkan dengan sabar apa yang dikatakan klien
 Menanyakan dengan ramah sambil menatap mata ibu hamil tentang :
2 Identitas Ibu ------------ ------------

Nama
Umur
Umur kehamilan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
 Menggali sejauhmana pemahaman ibu tentang IMD dan ASI
3
eksklusif ------------ ------------
 Menanyakan riwayat pemberian ASI pada anak sebelumnya (bagi
ibu dengan kehamilan anak kedua atau lebih )
4 II. Promosi ------------ ------------
Memberikan informasi tentang :
5 1. Gizi seimbang untuk ibu hamil, menyusui. ------------ ------------

6 2. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ------------ ------------
1) Proses IMD
2) Manfaat IMD
7 3. ASI dan bahaya susu formula ------------ ------------

1) Keunggulan ASI
2) Bahaya susu formula
8 4. ASI eksklusif ------------ ------------

1) Definisi ASI eksklusif
2) Manfaat ASI eksklusif
9 5. Posisi menyusui dan pelekatan bayi ------------ ------------

10 6. Masalah menyusui ------------ ------------
11 1) Produksi ASI
a. ASI belum keluar
b. ASI sedikit
c. ASI terlalu banyak
12 2) Masalah puting (puting lecet, datar atau terbenam, puting besar) ------------ ------------
3) Masalah payudara (payudara penuh, payudara bengkak)
4) Bayi tidak mau menyusui
5) Bayi sering menangis
13 7. Memerah ASI ------------ ------------

1) Persiapan memerah ASI
14 2) Cara memerah ASI (manual dan pompa) ------------ ------------

15 8. Penyimpanan dan penyajian ASI perah ------------ ------------
16 9. Relaktasi ------------ ------------
17 III. Evaluasi ------------ ------------
Mengajukan pertanyaan pemahaman tentang materi promosi yang
diberikan kepada ibu.
18 IV. Penutup ------------ ------------
 Mengucapkan terimakasih atas kesediaan waktu ibu untuk
mengikuti tahapan promosi ASI eksklusif dan petugas
menyampaikan kesediaan waktu jika ibu masih memerlukan
penjelasan kembali tentang IMD dan ASI eksklusif
KOMPONEN PUSKESMAS RAMAH ANAK KOTA SEMARANG
PUSKESMAS : …………………………………………….
NAMA KEPALA PUSKESMAS : …………………………………………….
ALAMAT PUSKESMAS : …………………………………………….
RT
(sebu
ADA/ PERMASALAHAN DAN SARAN/
NO KOMPONEN waktu
TIDAK SOLUSI
misal b
tah
1 Tersedia penanggungjawab
pengembangan Puskesmas Ramah
Anak
2 Tersedia tenaga medis yang
memahami tentang hak dan
kesehatan anak, minimal 2 (dua)
orang.
(sudah terlatih/ belum, ditunjukkan
dgn adanya sertifikat)
(ada surat penunjukkan dari Ka.
Puskesmas)
3 Terpasang papan nama Puskesmas
Ramah Anak
4 Tersedia ruang pelayanan khusus
untuk anak dan konseling bagi anak
5 Tersedia sarana dan prasarana untuk
anak difabel
6 Tersedia media Komunikasi Informasi
Edukasi (KIE) tentang hak kesehatan
anak
7 Memiliki ruang laktasi yang higinis
dan melaksanakan IMD untuk
puskesmas yang
memberikan pelayanan persalinan
8 Tersedia ruang bermain bagi anak
yang berjarak aman dari ruang
tunggu pasien umum
9 Tersedia Poli MTBS (manajemen
terpadu balita sakit)
10 Tersedia pojok oralit
11 Pembentukan dan pelaksanaan

kelompok pendukung ibu untuk
meningkatkan ASI Eksklusif
12 Merupakan kawasan tanpa rokok
(ada larangan merokok)
13 Sebagian besar (50%) sekolah
diwilayah kerja Puskesmas UKS-nya
minimal mencapai klasifikasi standar.
(tersedia data strata UKS (minimal,
standar, optimal, paripurna))
14 Merupakan Puskesmas PKPR
(terpasang papan nama PKPR,
tersedia ruang konseling, surat
penunjukkan Ka. Puskesmas tim
PKPR, terdapat pelayanan remaja (di
panti, lapas & rumah singgah), strata
PKPR minimal/ optimal/ paripurna)
15 Cakupan pelayanan kesehatan ;
- sebagian besar (50%) Posyandu
minimal mencapai pratama
- cakupan ASI minimal memenuhi
target
- penanaganan balita gizi kurang
memenuhi target
- cakupan Imunisasi dasar
lengkap memenuhi target
16 Tersedia data tentang pemenuhan
hak anak yang terpilah sesuai usia,
jenis kelamin dan
permasalahan kesehatan
17 Fasilitasi dan advokasi kader
kesehatan tentang pelayanan
kesehatan anak
18 Menerima dan menampung aspirasi
dan suara anak melalui UKS, kotak
saran ataupun forum lainnya.
(berbagai permasalahan kesehatan
anak sekolah, kespro, napza, dll)
19 Tersedia layanan anak korban
kekerasan, ketergantungan obat dan
kehamilan usia anak
20 Sanitasi lingkungan Puskesmas
memenuhi ketentuan standar
kesehatan
(toilet terpilah gender, toilet terpilah,
lingkungan sehat, bersih & anak
terlindungi dari kecelakaan)
INSTRUMEN PENILAIAN STRATA KELURAHAN SIAGA AKTIF
KECAMATAN :
KELURAHAN :
TOTAL SKOR :
STRATA :
N SKO PRATAM MADY PURNAM MANDIR

URAIAN INDIKATOR / KRITERIA
O R A A A I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Kesehatan Desa/kel

(FKD/FKK)
1
a) Ada, tetapi belum didukung
SK dan atau SK tidak sesuai
b) Ada, sudah didukung SK dan 2

sesuai
3
c) Ada, sudah didukung SK yang
sesuai, ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD
4
d) Ada, sudah didukung SK yang
sesuai, ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD, ada
tindak lanjut dan evaluasi
hasil SMD/MMD serta
didukung dokumentasi
2 Rapat yang dilaksanakan

FKD/FKK :
1
a) Setahun 1 kali
2
b) Setahun 2 kali
3
c) Setahun 4 kali
4
d) Setahun 8 kali atau lebih
3 KPM / Kader Kesehatan :
a) Sudah ada minimal 2 orang 1

b) Sudah ada 3-5 orang 2
c) Sudah ada 6-8 orang 3

d) Sudah ada 9 orang atau lebih
4
4 Kemudahan Akses Pelayanan

Kesehatan Dasar (di FKTP,
jaringan, dan jaringannya) :
1
a) < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, jaringan
dan jejaring setiap hari
b) 26% - 50% penduduk mudah 2
c) 51% - 75% penduduk mudah 3
d) > 75% penduduk mudah
4
5 Posyandu dan UKBM Lainnya
Aktif :
1
a) Posyandu saja, UKBM lainnya
belum aktif 2
b) Posyandu dan 2 (dua) UKBM 3

lainnya aktif
4
c) Posyandu dan 3 (tiga) UKBM
lainnya aktif
d) Posyandu dan 4 (empat)

UKBM lainnya aktif
6 Dukungan dana untuk kegiatan

kesehatan di desa/kelurahan :
a) Sudah ada dana dari

Pemerintah desa/kelurahan 1
tetapi belum ada sumber
dana lainnya
b) Sudah ada dana dari 2

Pemerintah desa/kelurahan
serta 1 (satu) sumber dana
lainnya 3
c) Sudah ada dana dari

serta 2 (dua) sumber dana
lainnya
4
d) Sudah ada dana dari
serta 3 atau lebih sumber
dana lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan

Organisasi Kemasyarakatan :
a) Ada peran aktif masyarakat

1
b) Ada peran aktif masyarakat
dan peran aktif 1 (satu) ormas 2
c) Ada peran aktif masyarakat

dan peran aktif 2 (dua) ormas
3
d) Ada peran aktif masyarakat
dan peran aktif lebih dari 2 4
(dua) ormas
8 Kebijakan Desa/Kelurahan di
bidang kesehatan :
1
a) Belum Ada
2
b) Ada, belum direalisasikan
3
c) Ada, sudah direalisasikan
4
d) Ada, sudah direalisasikan dan
ada bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat :
a) Pencapaian Rumah Tangga 1

Sehat < 25%
2
b) Pencapaian Rumah Tangga
Sehat 25% - 50%
c) Pencapaian Rumah Tangga 3
Sehat 51% - 70%
4
d) Pencapaian Rumah Tangga
Sehat > 70%
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR { (4)+ (5)+(6)+(7) }
KETERANGAN :
1) Kriteria a) jumlah skor 1 (diisikan pada kolom 4), kriteria b) jumlah

skor 2 (diisikan pada kolom 5), kriteria c) jumlah skor 3 (diisikan
pada kolom 6) dan kriteria d) jumlah skor 4 (diisikan pada kolom
7) ;
2) Perhitungan Stratafikasi Kelurahan Siaga Aktif berdasarkan skoring

adalah Strata Pratama (skor 9-13), Strata Madya (skor 14-23),
Strata Purnama (skor 24-31) dan Strata Mandiri (skor 32-36) ;
3) STRATA MANDIRI Skor 32 - 36, dengan syarat :
a. Indikator 1 yaitu Forum Kesehatan Desa/kel (FKD/FKK) mencapai skor 4
b. Indikator 2 yaitu Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK mencapai skor 4
c. Indikator 8 yaitu Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan mencapai skor 4
d. Indikator 9 yaitu Pencapaian Rumah Tangga Sehat lebih dari 70%, mencapai skor 4
4) Perhitungan Strata Kelurahan Siaga Aktif edisi revisi.

Indikator Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKARAN,

Menimbang : a. bahwa penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas digunakan

b. bahwa untuk meningkatakan mutu secara berkesinambungan ,apabila

c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada diktum a dan b di

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004. Tentang Sistem Perencanaan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang Pedoman

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman

5. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor

6. Peraturan Walikota Semarang nomor 80 tahun 2019 tentang Standar

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN TENTANG

Indikator kinerja Puskesmas Sekaran dimaksudkan

Penilaian Kinerja bertujuan untuk meningkatkan dan

Kelima : Upaya kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab wajib melakukan

Kepala UPTD Puskesmas Sekaran,

I. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Pelayanan Kesehatan Ibu

A. PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

No Barang Jumlah Fungsi

1 Vaksin Tetanus 1 ampul x Pencegahan

a. tes kehamilan Sejumlah ibu Mengetahui hamil

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang

No Barang Jumlah Fungsi

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

C. PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

No Barang Jumlah Fungsi

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

Jumlah bayi baru lahir usia

D. PELAYANAN KESEHATAN BALITA

No Barang Jumlah Fungsi

3 Buku KIA Sejumlah sasaran ibu Media informasi

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Balita usia 12-59 bulan

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

Keterangan: Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan

Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:

e. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah anak usia

No Barang Jumlah Fungsi

3 Formulir pencatatan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,

No Kegiatan SDM Kesehatan

No Barang Jumlah Fungsi

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

1 Apakah anda pada dasarnya YA TIDAK

10 Apakah anda merasa YA TIDAK