PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-Alun Selatan N0 4, Cikeusik- Pandeglang Kode Pos 42286

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

1. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan
yang bekerja di puskesmas.

Program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien merupakan

program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di UPT Puskesmas Cikeusik, mulai dari
kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu layananan klinis dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Cikeusik yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

1.1 Latar belakang

A. Dari analisa perilaku tiap unit pelayanan di dapatkan laporan secara lisan dari
bulan April sd september 2019 bahwa petugas unit layanan tindakan, layanan
persalinan, dan ruang pemeriksaan gigi kurang dalam pengunaan APD dan
tidak menjalankan pemeliharaan alat sesuai prosedur
B. Ketidaktelitian petugas dalam pengisian rekam medis berupa anamnesa d ruang
pmeriksaan umum dan kesalahan pencatatan identitas pasien di ruang
pendaftaran serta pencarian rekam medis yang lama.
C. Petugas obat melakukan kesalahan dalam penyerahan obat di April
 D. Pelayanan Laboraorium kurang maksimal karena jadwal peugas sering kali
kosong, pelayanan dilakukan oleh perawat yg di beri tugas tambahan sebagai
penanggung jawab laboratorium
E. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Cikeusik adalah:
a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum
c. Pelayanan Farmasi

II. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

KEPALA
PUSKESMAS

WAKIL
MANAJEMEN
MUTU

KETUA TIM
MUTU

MUTU UKP
MUTU ADMEN MUTU UKM
(PMKP)

SEKRETARIS

BIDANG MUTU BIDANG BIDANG

LAYANAN MANAJEMEN KESELAMATAN
KLINIS RESIKO KLINIS PASIEN

UNIT LAYANAN
KLINIS

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,

pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien di UPT Puskesmas Cikeusik, Penanggung jawab tiap-
tiap unit pelayanan klinis melakukan koordinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada unit
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen
Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap penanggung jawab unit pelayanan klinis melaporkan kegiatan setiap
bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim
PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan
tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas
Cikeusik
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen risiko klinis
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Peningkatan mutu pelayanan obat.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
pelayanan klinis Sasaran Keselamata Pasien dan menyusun profil indikator
Menyusun cara penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data indikator melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Keselamatan keselamatan pasien (IKP)
Pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan
 KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko klinis di unit pelayanan
Melakukan analisis risiko klinis di unit pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
D Sosialisasi Menyusun rencana sosialisasi PMKP
PMKP internal Melaksanakan sosialisasi PMKP
Memonitor dan mengevaluasi hasil sosialisasi PMKP
E Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Melakukan evaluasi /penilaian resiko diunit layanan obat
Melakukan tindakan lanjut hasil evaluasi resiko di unit
layanan obat

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada semua unit layanan
5. Terlaksananya sosialisasi PMKP.
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat.

C. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara
Pokok umum Kegiatan melaksanakan
kegiatan
1. Rapat Rapat Membahas Terkoordinasi Pertemuan
Peningkatan koordinasi program nya kegiatan pembahasan
Mutu Tim PMKP kegiatan mutu mutu dan program
Layanan dengan dan keselamatan keselamatan mutu dan
 Klinis dan manajemen pasien di pasien keselamatan
Keselamatan Puskesmas Puskesmas pasien
Pasien (WMM) dan
bersama kepala
manajemen puskesmas
(WMM) dan
kepala
puskesmas
Penilaian Laporan ketua Pertemuan
pelaksanaan Tim PMKP koordinasi
program PMKP membahas
pelaksaan
program
PMKP
Evaluasi Hasil evalusai PDCA
pelaksanaan laporan
program PMKP program
PMKP
Melakukan Laporan hasil PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
hasil evaluasi evaluasi
pelaksanaan program
program KMPK PMKP
2. Rapat untuk Penyusunan Menyusun dan Tersusun Pertemuan
penyusunan program menetapkan program kerja membahas
program kerja kerja program kerja tim PMKP program kerja
PMKP peningkatan peningkatan PMKP
mutu layanan mutu layanan
klinis dan klinis dan
keselamatan keselamatan
pasien (PMKP)
Sosialisasi Sosialisasi Pertemuan
program kerja program kerja dengan
PMKP seluruh
karyawan
Melakukan Laporan Pertemuan
penilaian capaian pembahasan
capaian program program capaian
 kerja PMKP PMKP program
PMKP
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis capaian laporan
program kerja capaian
PMKP program
PMKP
Melakukan Laporan tindak PDCA
tindak lanjut lanjut hasil
hasil analisis analisis
capaian program capaian
PMKP program
PMKP
3 Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan indikator
klinis pada semua pelayanan klinis klinis dan
unit dan menyusun profil indikator
pelayanan profil indikator
klinis mutu layanan
klinis
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian kinerja penilaian panduan
klinis kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja capaian
pelayanan klinis pelayanan indikator
klinis pelayanan
klinis
Melakukan anali Hasil analisis PDCA
sis kinerja pelay kinerja
anan klinis pelayanan
 klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
4 Sasaran Sasaran Memilih dan Tersusun Pertemuan
Keselamatan keselamatan menetapkan sasaran pembahasan
pasien pasien dapat sasaran keselamatan sasaran
terlaksana keselamatan pasien keselamatan
dan terukur pasien pasien
disetiap unit
pelayanan
klinis
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
pencapain pencapaian penilaian
sasaran sasaran pencapaian
keselamatan keselamatan sasaran
pasien pasien keselamatan
pasien
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data pembahasan
pencapaian pencapaian pencapaian
sasaran sasaran sasaran
keselamatan keselamatan keselamatan
pasien pasien pasien
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis pencapaian
pencapaian sasaran
sasaran keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Melaksanakan Laporan PDCA
 tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
pencapaian
sasaran
keselamatan
pasien
Pelaporan Melakukan Laporan Pelaporan
insiden pelaporan KPC,KNC,KT insiden
keselamatan insidens C
pasien KPC,KNC,KTC
5 Manajemen Melakukan Registrasi Pertemuan
resiko identifikasi resiko di setiap menyusun
resiko di unit unit layanan register
layanan klinis klinis resiko di
setiap unit
layanan
Melakukan Severity Pertemuan
analisis resiko assessment perhitungan
diunit layanan dan FMEA severty
klinis unit layanan assessment
klinis dan
pelaksananan
FMEA
Melakukan Hasil penilaian PDCA
evaluasi resiko diunit
/penilaian resiko pelayanan
diunit layanan klinis
klinis
Melakukan Laporan hasil PDCA
tindaka lanjut tindak lanjut
hasil evaluasi evaluasi resiko
resiko di unit di unit layanan
layanan klinis klinis
6 Peningkatan Melakukan Registrasi Pertemuan
mutu identifikasi resiko di unit menyusun
pelayanan resiko di unit layanan obat register
dan layanan obat resiko di unit
keselamatan layanan obat
 di pelayanan
obat
Melakukan Severity Pertemuan
analisis resiko assessment perhitungan
diunit layanan dan FMEA severty
obat unit layanan assessment
obat dan
pelaksananan
Melakukan Hasil penilaian PDCA
evaluasi resiko diunit
/penilaian resiko pelayanan obat
diunit layanan
obat
Melakukan Laporan hasil PDCA
tindaka lanjut tindak lanjut
hasil evaluasi evaluasi resiko
resiko di unit di unit layanan
layanan obat obat

VI. JADUAL KEGIATAN PMKP UPT PUSKESMAS CIKEUSIK TAHUN 2019

N Rincian Kegiatan BULAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memilih dan menetapkan X
indikator mutu pelayanan
klinis, Sasaran Keselamata
Pasien dan menyusun profil
indicator
2 Menyusun cara penilaian X
kinerja pelayanan klinis
3 Mencatat data indikator X X X X X X X X X X X
melalui sensus harian
4 Melaksanakan penilaian X X X X
kinerja pelayanan klinis
5 Melakukan kinerja analisa X X X X
pelayanan klinis
6 Melaksanakan tindak lanjut X X X X
hasil analisis kinerja pelayanan
 klinis
7 Membuat panduan sistem X
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
(IKP)
8 Memonitor capaian sasaran X X X X
keselamatan pasien
9 Melaksanakan pencatatan dan X X X X X X X X X X X
pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
10 Melakukan analisis kejadian X X X X X X X X X X X
KTD dan KNC
11 Melakukan tindak lanjut X X X X X X X X X X X
12 Melaksanakan identifikasi X X X X
risiko klinis di unit pelayanan
13 Melakukan analisis risiko X X X X
klinis di unit pelayanan
14 Menyusun rencana tindak X X X X
lanjut
15 Melaksanakan tindak lanjut X X X X
16 Menyusun rencana sosialisasi X
PMKP
17 Melaksanakan sosialisasi X
PMKP
18 Memonitor dan mengevaluasi X X X X
hasil sosialisasi PMKP
19 Identifikasi risiko pelayanan X X X X
obat
20 Analisis risiko dan tindak X X X X
lanjutnya
21 Melakukan evaluasi /penilaian X X X X
resiko diunit layanan obat
22 Melakukan tindaka lanjut hasil X X X X
evaluasi resiko di unit layanan
obat

VII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

 Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap tiga bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

VIII. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap tiga bulan.
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Cikeusik , Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

Hj. IYOT SA’DIAH, S.ST