FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas

(Contoh)
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I. Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1. Pra peracikan obat :
1. Penerima 1. Salah identifikasi
an resep
2. Resep tertukar

2. Memeriksa kelengkapan resep 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap

4. Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan obat :
3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat
5. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
4. Pelabelan obat
5. Salah labeling
5. Salah checking

3. Paska peracikan obat :

5. Penyerahan obat ke pasien 9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah
identitas)
5. Pemberian informasi
9. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas
2. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
3. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
- Daftar
- Rekam
- tilik medis
Pengisian
kelengkapan
pendaftaran
kurangSOP patuh
data identitas
resep terhadap SOP
pasien pada
pendaftaran
resep kurang
 III. MENETAPKAN Cut Off Point :
Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang 49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV. PELAKSANAAN
 Pemisahan obat gol. LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA