 FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh)

- Desember 02, 2017

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

I.Identifikasi Failure Modes :
 No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1. Pra peracikan obat :

1. Penerimaan resep 1. Salah identifikasi

2. Resep tertukar
3. Pengisian data kelengkapan resep kurang
2. Memeriksa kelengkapan resep lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan obat :

3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat

6. Resiko kegagalan salah dosis dalam
meracik obat
4. Pelabelan obat 7. Salah labeling
8. Salah checking

3. Paska peracikan obat :

5. Penyerahan obat ke 9. Salah pemberian obat kepada pasien

pasien (salah identitas)
6. Pemberian informasi 10. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi

3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden

keselamatan pasien

4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
 III. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan

Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)

Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%

Pengisian data kelengkapan resep kurang 49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat

2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV. PELAKSANAAN

 Pemisahan obat gol. LASA

 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA