FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Rabi’atul Adawiyah Penanggung Jawab pemberi pelayanan
klinis
Anggota Sri Lestari, S.farm, Apt Penanggung Jawab Farmasi
Yusmiati, S.Kep, Ns Penanggung Jawab IGD
Jazilah, Amd Penanggung Jawab Poli Umum
Widianto Ritonga, Amd Penanggung jawab gudang obat
Petugas pencatat (notulen) Dwi Nurchayati, Amd Mencatat hasil FMEA

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas farmasi skrining resep
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan obat
8. Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
II. Identifikasi failure mode
No Tahapan proses
1 Petugas farmasi menerima resep
2 Petugas farmasi skrining resep
3 Validasi resep
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7 Pelabelan obat
8 Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan
obat
9 Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat
10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
III. Tujuan melakukan analisis FMEA
Failure Modes
Asisten apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas (salah nama
pasien, tertukar resep pasien)
Asisten apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam penyerahan resep
1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
1. Kegagalan dalam membaca aturan pakai
2. Kegagalan dalam menempel etiket
3. Kegagalan dalam pemberian label
Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan
Tidak dilakukan koreksi
1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
 Untuk perbaikan pelayanan di ruang Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan penghitungan RPN

No Penyebab Akibat
1 a. Tidak dilakukan skrining identitas, resep langsung a. Kesalahan nomor antrian resep
diletakkan di kotak, tidak ada komunikasi b. Waktu tunggu pasien lama
b. Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan c. Proses lain tidak berjalan
2 a. Tidak dilakukan skrining resep a. Kelengkapan resep kurang
b. Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan b. Waktu tunggu pasien lama
3 Tulisan dokter yang tidak jelas a. Salah dalam penyiapan obat, terapi tidak sempurna
b. Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 a. Adanya rasa sungkan untuk bertanya kepada dokter Akan terjadi salah interpretasi resep, sehingga mengakibatkan
b. Dokter lupa karena banyak pasien yang ditangani salah dosis, salah obat, salah aturan pakai
5 Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep Lama waktu tunggu, salah peracikan
6 Letak obat yang berdekatan, nama obat hampir sama Kegagalan pengobatan/terapi
7 Tulisan kurang jelas, petugas kurang teliti, pasien terlalu a. Salah pemasangan etiket
banyak b. Salah aturan pakai obat
8 Beban kerja yang terlalu tinggi, tidak teliti Dapat terjadi salah pasien, tertukar obat
9 Kelelahan karena proses yang cukup panjang, pasien terlalu Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah etiket, salah
banyak pemberian obat
10 Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi Kegagalan pengobatan, kondisi pasien semakin parah, pasien
tidak sembuh, pasien tidak mendapatkan informasi

Tabel kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan

No Failure modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

terjadinya keparahan dideteksi Number (RPN)
 (O=Occurance) (S=Severity) (D=Detectability) RPN= OxSxD
1 Petugas farmasi menerima resep 6 5 2 60 6
2 Petugas farmasi skrining resep 8 4 1 32 8
3 Validasi resep 3 9 2 54 7
4 Konfirmasi dengan dokter penulis 7 8 3 168 2
resep
5 Penyerahan resep di bagian 4 4 1 16 10
penyiapan obat
6 Penyiapan obat sesuai resep 3 9 5 135 4
racikan/non racikan
7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3
8 Petugas farmasi menyerahkan obat 3 2 5 30 9
ke bagian penyerahan obat
9 Koreksi dari petugas farmasi 4 9 5 180 1
penyerah obat
10 Petugas farmasi menyerahkan obat 3 7 5 105 5
kepada pasien

No Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) RPN Kumulatif Persentase kumulatif
1 Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat 180 180 19,67%
2 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 168 348 38,03%
3 Pelabelan obat 150 498 54,42%
4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 135 633 69,18%
5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien 105 738 79,35%
6 Petugas farmasi menerima resep 60 798 85,80%
7 Validasi resep 54 852 91,61%
8 Petugas farmasi skrining resep 32 884 95,05%
9 Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian 30 914 98,27%
penyerahan obat
 10 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 16 930 100%

V. Solusi dan indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

Indikator
mengukur
No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi
keberhasilan
solusi
1 Petugas farmasi a. Kegagalan dalam Kurang teliti, Kegagalan Adanya nomor Kepatuhan
menyerahkan obat memberikan nama yang mirip, pengobatan, antrian yang terhadap SOP
kepada pasien informasi obat beban kerja yang kondisi pasien ditulis pada resep
b. Kegagalan dalam tinggi semakin parah, sebagai kroscek
memberikan obat pasien tidak
(salah obat) sembuh, pasien
c. Kegagalan dalam tidak
penyerahan kepada mendapatkan
pasien informasi
2 Koreksi dari petugas Tidak dilakukan Kelelahan karena Dapat terjadi Dibuatkan buku Kepatuhan
farmasi penyerah obat koreksi proses yang salah obat, salah pencatatan pasien terhadap SOP
cukup panjang, pasien, salah beserta tanda
pasien terlalu etiket, salah terima
banyak pemberian obat penyerahan obat
3 Konfirmasi dengan Kegagalan komunikasi a. Adanya rasa Akan terjadi salah Komunikasi yang Kepatuhan
dokter penulis resep dengan dokter sungkan untuk interpretasi resep, baik dengan terhadap SOP
bertanya sehingga dokter penulis
kepada dokter mengakibatkan resep
b. Dokter lupa salah dosis, salah
karena banyak obat, salah aturan
pasien yang pakai
ditangani
4 Pelabelan obat a. Kegagalan dalam Tulisan kurang a. Salah Perbaikan dalam Kepatuhan
membaca aturan jelas, petugas pemasangan
 pakai kurang teliti, etiket penulisan resep terhadap SOP
b. Kegagalan dalam pasien terlalu
menempel etiket banyak b. Salah aturan
c. Kegagalan dalam pakai obat
pemberian label
5 Penyiapan obat sesuai a. Kegagalan dalam Letak obat yang Kegagalan Adanya Kepatuhan
resep racikan/non racikan pengambilan obat berdekatan, nama pengobatan/terapi pemasangan nama terhadap SOP
obat hampir sama obat di setiap
b. Kegagalan dalam kotak obat, stiker
peracikan LASA dan High
Alert

VI. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan Penanggung Kegiatan Time S O D RPN
proses Modes yang Jawab yang target
direkomenda dilakukan
sikan
Petugas a. Kegagala Kegagalan 3 Kurang 7 Adanya 5 105 Perbaikan Ka Ruang Sosialisasi 1 2 7 3 42
farmasi n dalam pengobatan teliti, nomor SOP, Farmasi SOP, Novemb
menyerahk memberi , kondisi nama antrian Sosialisasi Implement er 2019
an obat kan pasien yang yang SOP, asi SOP
kepada informas semakin mirip, ditulis Implementasi
pasien i obat parah, beban pada SOP
pasien kerja resep
b. Kegagala tidak yang sebagai
n dalam sembuh, tinggi kroscek
memberi pasien Monitoring
kan obat tidak dan evaluasi Monitoring
kembali dan 1
(salah Apoteker Novemb
mendapatk evaluasi
obat) an
c. Kegagala informasi kembali er 2019
n dalam
penyerah
an
kepada
pasien
VII. Susunan SOP Ruang Farmasi yang telah dilakukan FMEA
1. Petugas farmasi menerima resep
2. Petugas farmasi memberikan nomor antrian resep
3. Petugas farmasi melakukan skrining resep
4. Petugas farmasi melakukan Validasi resep
5. Melakukan Konfirmasi dengan dokter penulis resep apabila ditemukan kejanggalan dalam penulisan resep
6. Menyerahkan resep di bagian penyiapan obat
7. Menyiapkan obat sesuai resep racikan/non racikan
8. Memberikan label obat
9. Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
10. Petugas farmasi penyerah obat melakukan koreksi
11. Memanggil pasien menggunakan mesin pemanggil otomatis (komputer)
12. Petugas farmasi memberikan informasi tentang obat kepada pasien
13. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien

Pati, 10 Agustus 2019

Mengetahui Ketua Tim Keselamatan Pasien
Kepala Puskesmas Wedarijaksa II

Siswanto, S.Kep., Ns dr. Rabi’atul Adawiyah

NIP.19751128 199702 1 001 NIP. 19930721 201902 2 008